不倒翁品管圈案例介紹

一、圈的組織圈名：不倒翁圈成立日期：2012年8月圈長：胡漫輝輔導(dǎo)員：鐘竹青圈員：胡漫輝鄭鳳楊艷陳湘劉丹羅楊楊陽李琰楊武所屬單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院跌倒/墜床風(fēng)險管理小組活動期間：2012年8月－2013年7月

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標設(shè)定陳湘圈員女

26

本科3標準化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女

31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女

31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)狀把握二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；三差、噸主辛題輕選器定評分辦法分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備劣注可：糖以欄評唉價輔法浴進籠行鎖主倆題聽評爬價賄，傾共9人銷參由與碌選爛題啞過慰程領(lǐng)，默票唯選財分乖數(shù)叛：5分危最夕高諷、3分褲普趙通躁、1分委最肥低搖，菠第描一駁順商位福為殖本激次顧活撒動衣主過題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452本填期窄活應(yīng)動諒主掩題降訴低犧住維院仙患隨者渠的比跌而倒禿發(fā)滲生扔率跌蓮倒永：摔患病者軍跌包坐翠在扛地要面性或壁更莫低猜的番平剃面木上磁的筆非炕預(yù)波期金事利件餃。選侮題悅理民由對局醫(yī)監(jiān)院維而暴言碼，策為例住逃院堆病智人族提照供杜更沖好跨的驢服斧務(wù)津，志必西將愉提釣高貝病年人刮對權(quán)醫(yī)輕院樸的練滿癢意接度涉和予信亡任謹度蔥，撓有薪利柜于鼻醫(yī)在院細的揭不習(xí)斷頸發(fā)森展,提萬升賢醫(yī)治院箏整授體患品或牌酷形棗象誘。對只患鏟者皮而計言摟，擴住符院倚更樣加宇安撥全廊放萄心臺，漆各肺種綠服胳務(wù)談更鉛加金優(yōu)遷質(zhì)弦全者面降。舍減起少殲患鄙者權(quán)不瞇良啞事和件雄的哨發(fā)嚼生芹，概進盞一陜步律完脹善命患懂者旱診異療情過壇程侮，蛇和博諧談醫(yī)壇患幫關(guān)拳系鼻。對莫科立室某而夏言紹，敢增愉加束團悉隊請凝愈聚側(cè)力號，尚增緣瑞強熟相夢互炊協(xié)椅作朗能并力秘。鑰改駕善尾工唉作科效庭率督與假品游質(zhì)沸，堵便汪于末領(lǐng)循導(dǎo)片管最理底，仔提搞高垃整腔體戒形符象礎(chǔ)。對循個金人勵而塑言故，凡提飯升翠自扛身燥素溝質(zhì)售，票減莊輕林了納工桐作昨壓可力訊，幟提尿高蹈業(yè)烏務(wù)室水術(shù)平設(shè)和循實殿際廟動撓手酬操條作煌能毅力源。四劃、群不尼倒仇翁龜圈撒活孫動映計輪劃永擬謝定局表五剩、秀現(xiàn)辛狀員把奔握與語患抽者訂溝瘡，堵取沙得絮患愉者關(guān)合評冰估焦內(nèi)燃容用M個O箱R定S處E跌種倒有評陪估染表召進蛾行爽評戚估評籍估剝之游后采柜取巖預(yù)殲防牌跌竄倒蛙干悠預(yù)索措流施填竿寫歪跌溉倒射告尤知兩書≥4翠5分評添估典之與前查舅檢糟數(shù)錢據(jù)顧匯感總幟表查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100改善前柏拉圖-2穴0催.其0翅0醋%0先0板.眠0胡0恐%-------4輔0挎.垂0麥0跨%6止0份.敘0臟0文%8執(zhí)0牽.催0殺0震%1尿0洞0汪.凝0輪0辱%●5插0啟.沸0點0嚼%8并3撓.圍3胖4卡%9貝1今.常6牲7集%5障0沾.即0累0途%7拘0懷.槳0嬸0發(fā)%9頃0雁.膝0乒0主%--1賽0搖.佩0承0攏%3爭0督.橋0案0林%●●●分袋析腦：●根路據(jù)嫂查繁檢鉤數(shù)悅據(jù)鎖表籃明豈，租造偶成落跌辭倒啟的供主堵要奶原姐因典為捧護探理尺方凱法證因諷素銷和鞠患粒者豈或槐陪慈護較者霉因焰素棋、捧病設(shè)區(qū)王環(huán)矛境瞇和剝設(shè)載施振因馬素假；常根偉據(jù)8妖0桌/跪2漢0法危則霜，駁最車主循要零原闖因醉是護片理嘴方乘法屋因杠素和患茂者留或楚陪哈護京者陡因苦素；逆因眉此示本色圈腹將罵改粒善看重澆點紀定影為是如性何諒增筋強暖護泊理奶人再員乓預(yù)理防尸跌省倒頂?shù)纳颇苁牧﹁T及薯提膊高想患病者攻及舞陪倚護運預(yù)凡防含跌柿倒劈燕的土意酒識書。六梢、僚目類標孕設(shè)覆定目雜標揉值=現(xiàn)炮況闊值-改圾善焰值=現(xiàn)矩況炊值-（演現(xiàn)秧況資值×改件善理重稈點×圈榜能觸力孟）改很善白前槍住屑院毒患啄者錦的院跌橫倒謝發(fā)凝生修率=跌豆倒梅發(fā)腫生輪例烏數(shù)/同遠期旁出槍院掘病尖人梢數(shù)=稍1陪2止/顛3液3堪7姑4累6=形0國.癥3臭6章‰目壤標眾值=僚0度.百3播6景‰歷-（0指.出3舞6晉‰耀×7景5深%般×涌7是0蚊%）=額0浸.殖1悠9勿‰改耳善妥的牧幅竄度因為5貍3仿%目養(yǎng)標禿設(shè)載定降幅53.0%0撈.啊3篩6旁‰0少.馳1駐9喝‰現(xiàn)本況友值七鍋、原解股析季：淘特腰征滑性皆要憂因窗分咐析要諒因艘圈杯選編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理因素

313對相關(guān)宣教認識不足

35★4陪護者過度疲勞

95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫(yī)生對患者病情解釋不夠13

9護士相關(guān)知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當

19八搏、膽對蜓策香擬墳定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策編號負責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性1.護士相關(guān)知識技能不足1.加強培訓(xùn)43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關(guān)宣教認識不足1.正確評估并予以指導(dǎo)38413843160√對策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對全院設(shè)施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修37403838153√對策四劉丹DPCA對策一加強培訓(xùn)主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺颊哌M行評估；②對護士進行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識、跌倒風(fēng)險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：①經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓(xùn)計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九會、追對霉策乳實說施DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時責(zé)任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導(dǎo)；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：羅楊對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九方、寨對梨策繼實狠施DPCA對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內(nèi)容：①醫(yī)護人員在特殊用藥時應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員。對策實施：各科室醫(yī)護人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)施不完善對策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對全院設(shè)施進行巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。②防護設(shè)施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責(zé)，定期檢查，隨時可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會防護設(shè)施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：劉丹對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰十遮、博成淺果面確賣認查絞檢柱數(shù)伯據(jù)結(jié)匯躲總躁表(改嗽善劍后)查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100分老析缺：從2稱0坊1霸3年0跌1月1仔5日箭至2煎0月1垃3年7月2慚0日謀對城策促實磚施4項鎮(zhèn)，化期臭間杠統(tǒng)寨計壞共艙發(fā)逮生永跌唯倒河例隙數(shù)服為5例寫，送發(fā)促生沈率游為0余.出1陽5‰，們目棗標微值模為0泡.斧1新9‰早,超奸過蜻了誼預(yù)謹期賺目抖標這。0規(guī).梨3兔6知‰0亦.俊1相9娘‰0閑.嗽1銹5壘‰十許、量成嚴果善確限認編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無旅形崗成肺果十蒜一棄、瓶標臣準搬化制枝定《跌仙倒/墜尾床湖管罪理奶手作冊》，篩規(guī)讓范翁跌柏倒/墜倒床偵護性理粗管愧理羊，秒不甩斷英改煮進鏟工銅作替。制姻定悅高栽危棉患職者《片M悟o盆r老s統(tǒng)e跌惠倒槳評懂分念表》規(guī)畫范景跌望倒樓后莫應(yīng)咱急獻處務(wù)理懂預(yù)承案烈。壤發(fā)衣生金跌佛倒卵后勻的指分竄析舞改稀進仿流暑程盤。十券一槳、慌標知準分化附旨件茶五魚：企預(yù)碼防牲跌近倒/墜早床掘干差預(yù)禮措芹施備柱注棋：Y雄=逗Y禿e夫s指漢必夾須屯采邊取筍的下措頓施滿，P季r待n是凝指效需辜要夠時球才每采岸取搏的紗措耀施跌。標塌準精化瘋一旺跌靈倒/墜饅床殘管鉗理饒小與組響制懸度標催準份化越二朝跌詢倒略風(fēng)蘭險鼻評長估溫制銀度十摩一行、掀標宅準賭化附賀件懷五臘：姻預(yù)級防歌跌用倒/墜揮床徹干陸預(yù)劉措浙施備歪注龍：Y窗=酸Y柴e編s指煮必但須骨采注取夫的傳措我施驕，P幼r街n是踏指分需律要菠時局才粉采隔取現(xiàn)的核措姻施漆。標捎準掃化耕三秤跌計倒/墜吧床動應(yīng)艱急稿預(yù)秤案標召準袋化蓋四挺跌段倒/墜故床械事蚊件露處忌理情流意程十錄一臘、呈標敞準脊化附辯件廁五鳥：尺預(yù)寬防問跌肆倒/墜暖床身干報預(yù)卷措虧施備沈注櫻：Y味=討Y掃e洗s指價必咬須胃采洗取互的坦措除施役，P危r矩n是幼指話需惕要寒時輩才雹采魄取所的陣措脅施赴。標恒準映化嚷五暫跌御倒/墜憶床昆管吼理捏流愉程勺圖標油準未化忽六M芒o影r雪s炕e跌痰倒看評摟分倆表十涼一強、亦標牙準長化附豆件幼五匪：儀預(yù)救防今跌芝倒/墜妨床旗干裹預(yù)迎措產(chǎn)施備悄注窯：Y輝=園Y姥e脊s指衛(wèi)必午須菠采欲取巧的忘措影施促，P胃r陜n是宰指煤需邀要世時族才血采紛取優(yōu)的舊措獻施儀。標快準繭化士七北預(yù)稼防但跌粘倒/墜嫩床勻告贊知環(huán)書標駛準餡化蟲八匯住峽院章患弄者雜預(yù)案防娘跌啦倒垂宣貢教菜表十泥一辛、貨標免準趣化附傍件禁五娛：巧預(yù)轉(zhuǎn)防傅跌污倒/墜玻床爛干阿預(yù)伸措查施備巴注顛：Y墾=符Y甚e間s指輪必速須已采惡取州的贏措宏施嚇，P葉r湊n是層指隨需透