精神障礙檢查與診斷

第四章

精神障礙的檢查和診斷第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系1.建立彼此信任的關(guān)系2.不以醫(yī)生的價(jià)值取向評(píng)判，尊重患者的人格、信仰和文化。3.充分理解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)。4.人文的關(guān)懷。5.醫(yī)患關(guān)系是一種動(dòng)態(tài)關(guān)系。6.應(yīng)只局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助。精神科醫(yī)患關(guān)系的重要性缺乏可靠的客觀診斷指標(biāo)患者缺乏自知力與患者家屬建立良好關(guān)系良好的醫(yī)患關(guān)系也是一種治療關(guān)系第二節(jié)精神檢查中的一般原則獲取必要的信息以便確立診斷從完整的人的角度了解患者了解患者所處的環(huán)境形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識(shí)宣教

面談檢查面談檢查的步驟面談檢查的技巧（一）面談檢查的步驟開始深入結(jié)束（一）開始不受干擾的環(huán)境自我介紹與稱謂（二）深入以開放性交談為主主導(dǎo)談話非言語(yǔ)性交流 （三）結(jié)束一般持續(xù)20-45分鐘簡(jiǎn)短的小結(jié)未提及的問題解釋后續(xù)治療的安排禮貌告別（二）面談檢查的技巧檢查者的修養(yǎng)溝通的技巧檢查者的修養(yǎng)坦誠(chéng)、接納的態(tài)度敏銳的觀察力良好的內(nèi)審能力豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)得體的儀表與態(tài)度溝通的重要性診斷中必不可少的組成部分提高患者對(duì)治療的依從性提高醫(yī)生的臨床技能和自信心提高患者的滿意度提高效率、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量（二）溝通的技巧傾聽接受肯定澄清善于提問重構(gòu)代述鼓勵(lì)病人表達(dá)傾聽這是最重要、基本的一項(xiàng)技術(shù)，卻最容易被繁忙的醫(yī)生所忽略。醫(yī)生必須盡可能花時(shí)間耐心、專心和關(guān)心地傾聽患者的訴說。如果患者離題太遠(yuǎn)，醫(yī)生可以通過提醒，幫助患者回到主題。醫(yī)生應(yīng)該允許患者有充足的時(shí)間描述自己的身體癥狀和內(nèi)心痛苦，唐突地打斷可能在剎那間喪失患者的信任。可以說，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。接受這里指無條件地接受患者?；颊邿o論是怎樣的人，醫(yī)生都必須如實(shí)地加以接受，不能有拒絕、厭惡、嫌棄和不耐煩的表現(xiàn)?？隙ㄟ@里指肯定患者感受的真實(shí)性。我們并非是贊同患者的病態(tài)信念或幻覺體驗(yàn)，但可以向患者表明醫(yī)生理解他所敘述的感覺。接納而不是簡(jiǎn)單否定的態(tài)度，有助于醫(yī)患間的溝通。澄清就是弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過，以及事件從開始到最后整個(gè)過程中患者的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)。盡量不采用刨根問底的問話方式，以避免患者推卸責(zé)任或?qū)︶t(yī)生的動(dòng)機(jī)產(chǎn)生猜疑。最好讓患者完整地?cái)⑹鍪虑榻?jīng)過，并了解患者在事件各個(gè)階段的感受。善于提問面談檢查既不同于提審犯人，連珠炮似的步步緊逼；也不同于求職面試，提問順序、提問內(nèi)容千人一律。首先可以就患者最關(guān)心、最重視的問題開展交流，隨后自然地轉(zhuǎn)入深入交談。一般盡量采用開放式交談。重構(gòu)把患者說的話用不同的措辭和句子加以復(fù)述或總結(jié)，但不改變患者說話的意圖和目的。重構(gòu)可以突出重點(diǎn)話題，也向患者表明醫(yī)生能夠充分理解患者的感受。代述有些想法和感受患者不好意思說出來，或者是不愿明說，然而對(duì)患者又十分重要，這時(shí)，醫(yī)生可以代述。例如對(duì)性功能障礙這樣患者羞于啟齒的話題，醫(yī)生可以這樣開始“我想別人處于您這樣的狀況，也會(huì)出現(xiàn)一些問題……”。代述這一技巧可以大大促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通。鼓勵(lì)患者表達(dá)有多種方法。除了前文提到的非語(yǔ)言性交流方式外，醫(yī)生可以用一些未完成句，意在鼓勵(lì)患者接著說下去。用舉例甚至可以用醫(yī)生本人的親身經(jīng)歷引發(fā)患者共鳴，從而得以與患者溝通。第三節(jié)病史采集病人家屬（或知情者）病歷格式與內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體檢檢查精神功能檢查病歷小結(jié)現(xiàn)病史時(shí)間及病因起病形式疾病發(fā)展及演變過程診療經(jīng)過間歇期一般情況入院前診療經(jīng)過鑒別材料采集病史客觀、全面和準(zhǔn)確按病歷書寫的順序第四節(jié)精神狀況檢查一、精神狀況檢查的內(nèi)容1.外表與行為2.言談與思維3.情緒狀態(tài)4.感知覺5.認(rèn)知能力6.自知力（一）外表與行為外表面部表情活動(dòng)社交活動(dòng)生活自理能力（二）言談與思維言談的速度與量言談的形式與邏輯言談內(nèi)容（三）情緒狀態(tài)主觀詢問：通過交談，了解患者的內(nèi)心世界?？陀^表現(xiàn)：面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作、講話語(yǔ)氣、自主神經(jīng)反應(yīng)。（四）感知感覺知覺感知綜合障礙（五）認(rèn)知能力意識(shí)狀態(tài)定向力注意力記憶智能（六）自知力二、特殊情況的精神狀況檢查不合作的病人意識(shí)障礙的病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）不合作的病人外貌言語(yǔ)面部表情動(dòng)作行為（二）意識(shí)障礙的病人

排除器質(zhì)性病變藥物中毒（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估自傷傷人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的可能的后果誘發(fā)因素阻止危險(xiǎn)的可能因素采取措施第五節(jié)軀體檢查與特殊檢查軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦影像學(xué)檢查心理學(xué)評(píng)估第六節(jié)精神科診斷過程（一）橫向診斷過程:發(fā)現(xiàn)占優(yōu)勢(shì)的精神活動(dòng)（二）縱向診斷過程：一般情況、人格特征、家族史、疾病史、起病形式、病程特點(diǎn)精神科診斷過程（三）注意事項(xiàng)診斷思維：橫向、縱向診斷流程:等級(jí)診斷原則（器質(zhì)性與非器質(zhì)性、精神病性與非精神病性）第七節(jié)精神檢查工具和評(píng)定量表精神檢查工具CIDI：復(fù)合性國(guó)際診斷交談表SCAN：神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定表ICD－10DSM-IV第七節(jié)精神檢查工具和評(píng)定量表常用的評(píng)定量表:PANSSBPRS