酸堿平衡紊亂(一)

第二講酸堿平衡和酸堿平衡紊亂Acid-basebalanceanddisturbance什么是酸堿平衡紊亂，機(jī)體對(duì)酸堿平衡是怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)的？一個(gè)病人的血液pH等于7.4，他有沒有酸堿失衡？為什么？一個(gè)病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常，他有沒有酸堿失衡？為什么？怎樣分析一個(gè)酸堿平衡紊亂的病例？第一節(jié)酸堿的自穩(wěn)態(tài)(Acid-basehomeostasis)Acid-basebalance:

酸堿平衡，指生理情況下，機(jī)體能自覺維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過程。Acid-basedisturbance:

酸堿平衡紊亂，指由于各種原因引起的酸堿超量負(fù)荷或嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿度穩(wěn)定性的破壞。Whatisacid?Whatisbase?

（1）揮發(fā)酸（volatileacid）:13000~15000mmol/dCO2＋H2O←→H2CO3←→H+＋HCO3-（2）固定酸（fixedacid）:50~100mmol/d

乳酸、磷酸等一、酸堿的概念及其來源1.Acid:供H+的物質(zhì)

兩種酸及其來源：三大代謝、飲食2.Base：接受H+的物質(zhì)

堿的來源：蔬菜、水果、氨基酸（NH3＋H+

NH4+）

Acid＞BasepH7.35~7.45Why?二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)（acid-baseregulation）(一)體液的緩沖作用（三個(gè)緩沖池）：1.血液的緩沖2.細(xì)胞內(nèi)液的緩沖3.腦脊液的緩沖表1.全血的五種緩沖系統(tǒng)

緩沖酸緩沖堿

H2CO3H+＋HCO3－H2PO4－H+＋HPO42－HPrH+＋Pr－

HHbH+＋Hb－HHbO2H+＋HbO2－表2.全血中各緩沖系統(tǒng)的含量與分布

緩沖系統(tǒng)

占全血緩沖系統(tǒng)%

血漿HCO3－35

細(xì)胞內(nèi)HCO3－18Hb－及

HbO2－35血漿蛋白7磷酸鹽553%特點(diǎn):（1）共軛堿/弱酸（2）主要緩沖對(duì)：HCO3-/H2CO3

openbuffersystemHCl＋HCO3-→H2CO3＋Cl-強(qiáng)酸變?nèi)跛酑O2＋H2OCO2從肺排出2.組織細(xì)胞的緩沖作用（roleofcell）離子交換：H+—K+和Cl-—HCO3-

K+H+HCO3-Cl-細(xì)胞內(nèi)緩沖體系：磷酸、蛋白3.腦脊液的緩沖：CO2(二)肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

→

volatileacid

1.化學(xué)性調(diào)節(jié)：主要通過控制CO2排出量，維持HCO3-/H2CO3=20/1延髓中樞化學(xué)感受器（主要）PaCO2↑（+）

PaCO2≥80mmHg（-）,

CO2麻醉（narcosis）

主A體，頸A體外周化學(xué)感受器，PaO2↓

2.中樞神經(jīng)性調(diào)節(jié)3.神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)(三)腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

→

fixedacid

1.H+—Na+交換泌H+（近曲小管2/3）

a.Na+—K+ATP酶提供能量

b.基側(cè)膜Na+-HCO3-載體同向轉(zhuǎn)運(yùn)入血

c.刷狀緣碳酸酐酶（CA）的作用：

CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+

CACA

H+-Na+交換（近曲小管）H+-Na+交換體

Na+HCO3-

HCO3-

＋H+

H2CO3

CO2

＋H2O

CA管周毛細(xì)血管管腔膜基側(cè)膜Na+-K+ATP酶

K+K+

A.近曲小管上皮細(xì)胞H+

＋HCO3-

Na+-HCO3-載體

Na+Na+H2O＋

CO2H2CO3

CA2.小管細(xì)胞主動(dòng)泌H+

a.在近曲小管，H+ATP酶主動(dòng)耗能泌H+（1/3）b.在遠(yuǎn)曲小管、集合管（主要），由閏細(xì)胞泌H+

，

無Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)，H+ATP酶或H+-K+ATP酶供能

伴H+—K+

交換或Cl-—HCO3-

交換

遠(yuǎn)曲腎小管、集合管主動(dòng)泌H+Cl--HCO3-

交換體

Cl-Cl-HCO3-

H++HCO3-

H2CO3

CO2+H2O

CA管周毛細(xì)血管B.閏細(xì)胞管腔膜基側(cè)膜H+-ATP酶

H+-K+ATP酶

HPO42-+H+

H2PO4-K+K+

3.NH4+-

Na+

交換

近曲小管是產(chǎn)氨的主要場(chǎng)所，H+隨NH3排出，Na+－K+ATP酶提供能量，

HCO3-

離子由Na+

－HCO3-

載體同向轉(zhuǎn)運(yùn)入血。

在遠(yuǎn)曲小管，

NH3主要通過彌散排出。

NH4+的排出（近曲小管）NH4+-Na+交換體

Na+HCO3-

HCO3-+H+

H2CO3

CO2+H2O

CA管周毛細(xì)血管管腔膜基側(cè)膜Na+-K+ATP酶

K+K+

NH4+A.近曲小管上皮細(xì)胞NH4+α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3NH3Na+-HCO3-載體

Na+Na+

NH4+

的排出（集合管上皮細(xì)胞）Cl--HCO3-

交換體

Cl-Cl-HCO3-

H+＋HCO3-

H2CO3

CO2

＋H2O

CA管周毛細(xì)血管B.集合管上皮細(xì)胞管腔膜基側(cè)膜H+-ATP酶

H+

NH3NH3NH4+血液緩沖系統(tǒng)：

反應(yīng)迅速，但緩沖作用不持久。組織細(xì)胞的緩沖：

作用強(qiáng)，3~4h起作用，但易造成電解質(zhì)紊亂。肺的調(diào)節(jié)：

效能最大，30min達(dá)高峰,但僅對(duì)CO2

起作用。腎的調(diào)節(jié)：

對(duì)排固定酸及保堿作用強(qiáng)大,但起效慢（3~5天）。第二節(jié)反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)及其意義(Acid-baseparameters)血?dú)夥治觯╞lood-gasanalysis

）

血?dú)夥治龅闹饕碚撘罁?jù)：血液pH值主要取決于血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)

HCO3-與

H2CO3的比例。測(cè)出pH（或H+）和

PaCO2

，并根據(jù)

Henderson-Hassalbalch

公式計(jì)算出

HCO3-及其它酸堿參數(shù)。TIME15:09HCO3-23.1mm/LDATEFEB04,2004TCO224.3mm/LTYPEPRTERIALBE-0.9mm/LPTID0261SBC23.5mm/LOPID123SAT98.1%TEMP37℃O2CT20.7ml%

HB14.9G%pH7.401PaCO237.7mmHgPO2111.1mmHg

一、pH和H+濃度：由于血液中[H+]很低，常用pH表示pH的定義：[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)正常值：7.35～7.45（平均7.40）pH7.807.707.607.507.407.307.207.107.006.906.80[H+]nmol/L16202632405063801001251603.意義：它只是反映酸堿度的指標(biāo)。極限

6.8┋7.35～7.45┋

7.8極限[H+]45～35nmol/L

酸中毒正常堿中毒

但是，它不能完全反映是否有酸堿平衡紊亂的存在，更不能反映酸堿失衡的類型。pH主要取決于HCO3-

與H2CO3的比值（7.4時(shí)為20:1）二、呼吸指標(biāo)：動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2

）1.定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。2.正常值：33~46mmHg（平均40mmHg）4.39~6.25kPa（平均5.32kPa）

3.意義：反映呼吸因素的指標(biāo)。

PaCO2

原發(fā)性改變引起的酸堿平衡紊亂

稱呼吸性酸堿紊亂

PaCO2

≈PACO2可了解肺泡通氣情況

PaCO2

↑H2CO3↑

┃33～46mmHg┃

(4.39～6.25kPa)

CO2呼出過多正常CO2潴留呼堿或代償后的代酸呼酸或代償后的代堿

三、代謝指標(biāo)：

（一）主要是

HCO3-

實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate,AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate,SB）

AB：指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，

實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下所測(cè)得的

血漿HCO3-

濃度。

（反映呼吸、代謝兩因素）SB：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度38℃，血紅

蛋白氧飽和度為100%，PaCO2

40mmHg

的氣體平衡）所測(cè)得的血漿HCO3-

濃度。

（排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）正常值：

SB：22

～

27mmol/L（平均24mmol/L）

AB=SB

意義：

│22～27

mmol/L│

代酸正常

代堿MetabolicacidosisMetabolicalkalosis

AB和SB的差值反映了呼吸因素AB>SB時(shí)，PaCO2

↑，見于呼酸或代償后代堿AB<SB時(shí)，PaCO2

↓，見于呼堿或代償后代酸

（二）緩沖堿（bufferbase,BB)

1.定義：血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子的總和2.正常值：45～52mmol/L

（平均48mmol/L）3.意義：反映代謝性因素的指標(biāo)

│45～52mmol/L│

代酸正常代堿

（三）堿剩余（baseexcess,BE)

1.定義：標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至

pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量（mmol/L）。

2.正常值：－3.0～＋3.0

mmol/L

3.意義：7.357.47.45-3.00+3.0

代酸正常代堿或代償后的呼堿或代償后的呼酸

Henderson-Hasselbalch公式pH是[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)pH、HCO3-、PaCO2的關(guān)系可簡(jiǎn)化為：四、陰離子間隙（aniongap,AG)

1.定義：血漿中未測(cè)定的陰離子(undeterminedanion,UA)與未測(cè)定的陽離子(undeterminedcation,UC)的差值，即AG＝UA－UC。

2.正常值：12±2mmol/L

根據(jù)電中性定律：Na+＋UC＝（HCO3-

＋Cl-）＋UA

AG＝UA－UC＝Na+－（HCO3-

＋Cl-）

＝12±2mmol/L

UC(1