腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的護理

腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的護理第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查及治療四、疾病護理五、健康指導第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月定義嗜鉻細胞瘤：起源于

、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。腎上腺嗜鉻細胞瘤腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側性；發(fā)生于雙側腎上腺者，約占10%。（用含鉻的液體處理髓質細胞時，發(fā)現(xiàn)這些細胞中的顆?？芍?，故稱其為嗜鉻細胞。）腎上腺髓質第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)表現(xiàn)大量的兒茶酚胺間歇地進入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導致血壓陣發(fā)性爭驟升高。發(fā)作時可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動、劇烈運動、咳嗽及大小便等活動引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時間個體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關。臨床表現(xiàn)第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

高濃度的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎代謝率（BMR）增高可致發(fā)熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加，從而導致血糖升高。代謝紊亂基礎代謝率%=(脈率+脈壓差)-111正常范圍：正常值為±10％第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月其他表現(xiàn)（1）過多的兒茶酚胺使腸蠕動及張力減弱，故可致便秘、腸擴張、胃腸壁內血管發(fā)生增殖性或閉塞性動脈內膜炎，致腸壞死、出血或穿孔；（2）病情重而持久者可致腎功能衰退。（3）在大量腎上腺素作用下血細胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細胞計數(shù)增多，有時紅細胞也可增多。臨床表現(xiàn)第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月病例介紹患者，劉XX，男，59歲。主訴：

發(fā)現(xiàn)左側腎上腺占位并高血壓4年余現(xiàn)病史：患者4年余前因血壓偏高在我院行上腹部CT提示左側腎上腺腫瘤（嗜鉻細胞瘤？）；肝右葉多發(fā)膽管結石；右腎小囊腫、小結石，曾間斷口服降壓藥物控制血壓（具體不詳），左側腎上腺占位一直未予治療。平時偶有頭暈、頭痛，心慌、心悸不適，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。1月前無誘因出現(xiàn)左側上腹部陣發(fā)性疼痛，疼痛無放射痛，未處理，兩天前行腹部CT提示左側腎上腺巨大囊實性富血供腫塊，嗜鉻細胞瘤首先考慮、右腎小囊腫、右腎小結石、肝右葉鈣化灶。為進一步檢查及治療，今日來我院住院，門診行以“左腎上腺嗜鉻細胞瘤”收治入院。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月既往：慢性胃炎4年余，未予治療。高血壓病史4余年，血壓控制不詳。否認藥物過敏史，否認乙肝、結核病史。2011年5月行食管囊腫射頻消融術、大腸多發(fā)息肉射頻消融術。

病例介紹輔助檢查:如血分析、凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、胸透、心電圖。完善皮質醇測定、醛固酮和24h尿17-OH、17-KS和VMA在全麻下行左側腎上腺腫瘤切除術。體格檢查：P：74次/分BP：145/95mmHg，左腎區(qū)稍有叩擊痛，右腎區(qū)尚可。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1實驗室檢查(定性診斷)標本類型名稱結果正常值血液0AM皮質醇79.2nmmol/l138～690nmmol/l8AM皮質醇489.66nmmol/l138～690nmmol/l4PM皮質醇135.85nmmol/l

69～345nmmol/l立位醛固酮98.6pmmol/l70～300pmmol/l臥位醛固酮72.4pmmol/l30～160pmmol/l

尿24小時VMA9.20mg/24h4～7mg/24h17-羥6.5mg/24h5～14mg/24h15.3mg/24h

8.2～17.8mg/24h17-酮

腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸（VMA）。因此實驗室中將測定尿中VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查（1）腎上腺CT掃描為首選。做CT檢查時，但是體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應密切關注；（2）磁共振顯像（MRI）可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關系及結構特征；（3）B超靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤?？捎米鞒醪胶Y查、定位的手段；（4）同位素131Ⅰ標記MIBG掃描

MIBG（間碘芐胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內，經(jīng)同位素131Ⅰ標記后，能顯示瘤體。2影像學檢查(定位診斷)第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法手術治療：外科腫瘤切除是首選治療。術前：應采用α受體阻滯藥（如：哌唑嗪等）使血壓下降，減輕心臟負荷；又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強調術前必須補充血容量的不足，并使原來縮減的血管容量擴大，以保證手術的成功。第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法術中：手術麻醉的一項最為關鍵性的處理措施；切除嗜鉻細胞瘤也有一定的危險性。在接觸腫瘤時，可出現(xiàn)急驟血壓升高和心律失常。在探查和分離腫瘤時常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達200～280mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測不到。因此，血壓必須經(jīng)動脈插管持續(xù)監(jiān)測，中心靜脈壓亦必須持續(xù)測量，以避免血容量下降。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法術后：在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術后7～10天即可恢復正常水平。因此在術后1周時要測定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。藥物治療：大多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性，手術切除可以得到根治，不能耐受手術應長期用內科藥物治療。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病護理之護理問題1、焦慮/恐懼與手術、高血壓及疾病預后有關；2、潛在并發(fā)癥

如體液不足，水、電解質平衡紊亂；3、有感染的危險

與手術切口、引流置管有關。4、低血容量長期的血管收縮致血容量不足第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施術前心理護理

由于自身的病理生理特點，腫瘤組織分泌大量的去甲腺上腺素和腎上腺素，使病人經(jīng)常處于精神緊張，煩躁不安，易激動的狀態(tài)，再加上對手術的恐懼更加容易產生緊張、激動等情緒，而導致血壓升高病情加重，甚至誘發(fā)高血壓危象，大大增加了手術的危險性，因此必須加強心理護理。為病人提供安靜、安全、舒適、光線柔和的環(huán)境，保持愉悅的心情；并詳細講解與疾病有關的知識、從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術；對情緒激動不能入睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。之第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病護理

病人因長期代謝紊亂、體質虛弱應根據(jù)病人不同的身體狀況制定合理的飲食計劃。指導患者進高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正水電解質紊亂，增加機體抵抗力，提高手術耐受力。同時中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激，如情緒激動、過飽、勞累、飲酒、用力排便等，囑咐病人勿觸及腫瘤部位以減少血壓波動，三餐不易過飽，要保持大便通暢。術前生活護理之第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施

密切觀察血壓變化，注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)，或低血壓休克等病情變化，定時量血壓并做好記錄；觀察有無頭痛及頭痛的程度、持續(xù)時間，是否有其他伴隨癥狀。監(jiān)測病人體重等。充分擴充血容量；積極控制好血壓，口服α受體阻滯劑如哌唑嗪等。術前常規(guī)護理之第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施術后護理（1）常規(guī)護理

體位：全麻未清醒時，去枕平臥頭偏向一側，清醒后可鼓勵患者適當?shù)姆砑盎顒印?/p>

飲食指導：無腹脹、腸鳴音好，有肛門排氣后即可指導逐步流質、半流質、普食。（2）嚴密觀察血壓切除腫瘤后，由于血漿兒茶酚胺相對不足，血管因張力減低而容積增大，血容量相對不足，易出現(xiàn)低血壓、心動過速等休克癥狀。（3）預防出血術后24小時內要觀察傷口處有無滲血，尤其要觀察注意腹膜后引流液的顏色和量。（4）引流管的護理保持引流管通暢，翻身時勿牽拉、折疊引流管，觀察引流液的量、色、質，引流袋每日更換。之第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）預防感染：包括肺部、切口感染和泌尿系感染。應鼓勵患者咳嗽、翻身、叩背，并及時給予霧化吸入和應用抗生素。在留置尿管期間，給予患者尿道口護理，保持尿道口清潔；（6）預防腎上腺危象的發(fā)生：應準時、準量給予糖皮質激素，并且觀察患者神志變化，有無惡心、嘔吐、肌無力、大汗和心慌等癥狀。