腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓進(jìn)展

腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓進(jìn)展第1頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景高血壓是腦卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和慢性腎衰竭的主要危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)臨床研究顯示頑固性高血壓占高血壓總數(shù)的20%-30%，按照這一比例估計(jì)，我國(guó)有將近5000萬(wàn)頑固性高血壓患者。所謂頑固性高血壓，是指在最高耐受劑量的藥物治療（包括利尿劑的3種降壓藥聯(lián)合治療）仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓值。這些病人是主要心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群。第2頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景腎交感神經(jīng)和高血壓的關(guān)系:腎臟通過(guò)鈉水重吸收、腎素釋放的調(diào)節(jié)以及交感神經(jīng)的相互作用對(duì)血壓調(diào)控起關(guān)鍵作用。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和人類(lèi)研究顯示腎臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維的激活是交感神經(jīng)導(dǎo)致高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。YeShaohua等在慢性腎衰竭合并高血壓的動(dòng)物研究中表明，脊背神經(jīng)根切斷術(shù)使腎失去交感神經(jīng)支配，可完全阻斷血壓升高。第3頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方案設(shè)計(jì)：理論基礎(chǔ)第4頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方案設(shè)計(jì)：理論基礎(chǔ)第5頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景在大量有效的抗高血壓藥物應(yīng)用到臨床之前，外科交感神經(jīng)切除術(shù)包括胸、腹、盆腔的交感神經(jīng)切除就已經(jīng)被應(yīng)用到臨床，但是，這些手術(shù)均具有較高的圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（括腸道、膀胱、勃起等功能障礙以及嚴(yán)重的體位性低血壓等）。與外科交感神經(jīng)節(jié)切除和內(nèi)臟神經(jīng)切除相比，經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融治療高血壓創(chuàng)傷程度小。操作和恢復(fù)時(shí)間短，沒(méi)有全身性不良反應(yīng)，更易為患者所接受。除適于頑固性高血壓患者外，非勺型原發(fā)性高血壓、頑固性腎血管性高血壓、伴有慢性腎病、阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患者可能同樣獲益。第6頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外現(xiàn)狀2009年4月,Krum等報(bào)道了經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓的新技術(shù)；該方法通過(guò)射頻消融切斷腎臟交感神經(jīng)（RSD）,且不影響其他腹部、骨盆或下肢神經(jīng)支配,達(dá)到了在降壓的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。第7頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外現(xiàn)狀2010年11月，一項(xiàng)涉及24所醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，“SymplicityHTN-2研究”被發(fā)表在柳葉刀。“SymplicityHTN-2研究”結(jié)果顯示，對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管RSD，可獲得顯著而持久的降壓療效。這項(xiàng)試驗(yàn)共納入106例難治性高血壓患者，試驗(yàn)組患者在進(jìn)行RSD后均堅(jiān)持進(jìn)行多藥聯(lián)合抗高血壓治療，對(duì)照組患者僅進(jìn)行多藥聯(lián)合治療（已優(yōu)化處理藥物劑量配比）。試驗(yàn)組患者在第6個(gè)月時(shí)血壓平均下降了32/12mmHg，對(duì)照組患者血壓均無(wú)改變。且研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好。第8頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外現(xiàn)狀ChristianUkena等也在2011年發(fā)表了頑固性高血壓患者腎臟去神經(jīng)支配（RSD）后心肺功能的反應(yīng)。并證明了腎臟去神經(jīng)支配后并不影響生理性心肺功能，并再次證明了RSD能減少休息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓。第9頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀2011年7月6日，天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科為1例56歲女性高血壓患者（多種藥物聯(lián)合，血壓控制在160～170/90～100mmHg應(yīng)用經(jīng)皮射頻消融(PCRF)去腎臟交感神經(jīng)(AN)法成功治療頑固性高血壓。術(shù)者通過(guò)患者雙腎動(dòng)脈進(jìn)行射頻消融腎臟交感神經(jīng)。消融結(jié)束后患者即刻血壓120/75mmHg。術(shù)后患者停用全部口服及靜脈降壓藥物，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)于120~135/75~80mmHg之間。第10頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月技術(shù)現(xiàn)狀：消融術(shù)式及靶點(diǎn)第11頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方案設(shè)計(jì)：具體內(nèi)容目的：比較腎動(dòng)脈消融和腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開(kāi)口處消融兩種術(shù)式，其有效性和安全性對(duì)比。步驟：

1.進(jìn)行為期半年左右的小型豬高血壓模型的消融，比較上述兩種方案；

2.進(jìn)行病人兩種術(shù)式的比較；

3.臨床推廣應(yīng)用。第12頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)操作過(guò)程常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6-8F動(dòng)脈鞘，先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀(guān)察無(wú)腎動(dòng)脈狹窄或雙腎動(dòng)脈供血不足后實(shí)施腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)。將溫控大頭送入雙側(cè)腎動(dòng)脈，消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)或者腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開(kāi)口處。在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個(gè)消融部位消融2分鐘。第13頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方案設(shè)計(jì)：理論基礎(chǔ)下圖可以看出交感神經(jīng)在腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的分布和走形第14頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究療效：血壓顯著下降第15頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方案設(shè)計(jì)：益處在腹主動(dòng)脈腎臟開(kāi)口處消融的術(shù)式的好處：1、腎動(dòng)脈開(kāi)口處腹主動(dòng)脈粗大，不會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，安全性好。2、局部交感神經(jīng)分布較為集中，消融更徹底，療效更確切。3、導(dǎo)管易于到位，避免了誤傷周?chē)M織，射線(xiàn)量亦明顯減少。

第16頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題首先，腎交感神經(jīng)消融是否達(dá)到完全去神經(jīng)支配無(wú)法即時(shí)評(píng)估，還需要更有效的消融方案來(lái)保證手術(shù)的效果。第二，心臟移植患者離斷的交感神經(jīng)會(huì)在術(shù)后2—3年得到一定程度的修復(fù)，而腎交感神經(jīng)消融后交感神經(jīng)是否能夠修復(fù)進(jìn)而抵消消融效果尚不清楚，其降壓作用能否持久還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)研究來(lái)證實(shí).第三，其對(duì)心血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響仍不明確，對(duì)不同高血壓患者如孤立收縮期高血壓或伴有糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的患者的有效性和安全性還需要進(jìn)一步研究評(píng)估。第四，腎動(dòng)脈硬化在高血壓患者中十分常見(jiàn)，對(duì)這類(lèi)患者行腎交感神經(jīng)消融效果可能并不理想。最后，盡管腎交感神經(jīng)射頻消融時(shí)釋放的能量遠(yuǎn)低于房顫等其他疾病射頻消融時(shí)的能量，但對(duì)局部組織和腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變的影響第17頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月展望目前中國(guó)至少有2億高血壓病患者，而頑固性高血壓占到20-30%。我們?cè)O(shè)計(jì)的經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)安全性好，效果據(jù)以往研究顯著；并發(fā)癥少，從根本上解除了頑固性高血壓患者的痛苦。因此，有理由相信，我們這項(xiàng)研究的成果將會(huì)在未來(lái)成為治療頑固性高血壓的良好方法。第18頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月展望腎臟去神經(jīng)支配理論上不僅僅可以應(yīng)用到頑固性高血壓，也可以在輕度、中度原發(fā)性高血壓的治療中立足。其他與交感神經(jīng)激活有關(guān)的疾病，包括心臟衰竭、慢性