膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎護理查房xin

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎護理查房xin第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月定義:骨性關(guān)節(jié)炎

（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月定義關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和消失，骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形，活動時關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病因素（一）危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月病理及生化改變骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形功能障礙等。第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月4度：重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月活動痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月3.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月4.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素熏蒸、激光照射按摩、針刺療法輔助工具注射療法藥物第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.

醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。

第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當(dāng)形式的活動，避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

適當(dāng)休息在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

綠色治療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎冒茨?、熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)單純止痛藥物

美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運動痛方面不如NSAIDs。第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）非甾體類藥2對非甾體類藥（NSAIDs）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會發(fā)現(xiàn)對一種NSAIDs有效，而對另一種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動物實驗中，某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）鎮(zhèn)痛藥物因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）注射療法分局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronicacid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細(xì)胞的損害，同時本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用。第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按個體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理和職業(yè)療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對這些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。第45頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，增強股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動范圍，保證和鞏固治療效果，使患者早日康復(fù)。第一階段（術(shù)前健康教育和康復(fù)訓(xùn)練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）第46頁，課件共48頁