腹膜透析患者丟失綜合征的評價(jià)與治療

腹膜透析患者丟失綜合征的評價(jià)與治療第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月丟失綜合癥定義由于CAPD患者每日腹透液丟失丟失營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、微量元素等，及電解質(zhì)失衡如鉀離子丟失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、免疫力低下一組臨床癥候群。PD第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透丟失綜合癥低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥常見導(dǎo)致第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月引起蛋白質(zhì)丟失原因復(fù)雜1、腹透本身容易引起蛋白丟失腹透過程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.2-4g氨基酸丟失合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丟失明顯增加殘腎功能較好合并大量蛋白尿時(shí)，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2、微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：腸道內(nèi)毒素、糖基化終末產(chǎn)物、透析液成份導(dǎo)致炎癥產(chǎn)物潴留PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)腸道內(nèi)毒素的吸收機(jī)體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月腹透丟失導(dǎo)致營養(yǎng)不良的特點(diǎn)攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；蛋白丟失突出：每天腹透液丟失；體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；自我約束差突出：居家治療時(shí)方案依從性差；PD管理過程中要充分認(rèn)識上述特點(diǎn)第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~35g/

L的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].AmJKidneyDis,2011,58(3):418-428.營養(yǎng)不良的危害第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床主要表現(xiàn)：低蛋白血癥評價(jià)指標(biāo)影響因素預(yù)防與治療低蛋白血癥是腹透患者營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的評估方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測定標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率主觀綜合營養(yǎng)評估生物電阻抗第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月血清白蛋白、前白蛋白濃度測定測定周期：每6個(gè)月測定1次；目標(biāo)值：血清白蛋白35g/L，前白蛋白300mg/L；前白蛋白代謝半衰期是1.9d，反映營養(yǎng)變化較白蛋白敏感；白蛋白半衰期20d，反映營養(yǎng)狀態(tài)變化不敏感；而且受多種因素影響如感染、脫水或水腫、PD液丟失、酸中毒等。它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平，可預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）測定周期：每6個(gè)月測定1次基于病史、體格檢查、可重復(fù)、簡單的主觀性評價(jià)方法。缺點(diǎn)是過于強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)物質(zhì)攝入與身體組分的評估，對內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲存水平涉及不足。第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測定周期：每3-6個(gè)月測定1次目標(biāo)值：nPNA1.0g/(kg.d)

反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。PNA與蛋白質(zhì)分解代謝率相同，可反映穩(wěn)定PD患者蛋白質(zhì)攝入情況，經(jīng)常采用一些參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化如實(shí)際體重、校正體重、標(biāo)準(zhǔn)體重、或尿素分布容積衍生出的體重校正，形成標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率。第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)對PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過程中提高蛋白質(zhì)、熱量攝入復(fù)方酮酸制劑的應(yīng)用充分透析改善微炎癥狀態(tài)糾正酸中毒PD營養(yǎng)不良防治措施第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月PD的特點(diǎn)：居家治療PD者對治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個(gè)體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存透析前、治療過程中的指導(dǎo)、培訓(xùn)與再培訓(xùn)，是改進(jìn)與不斷提高PD質(zhì)量的關(guān)鍵每月定進(jìn)行一次電話或門診訪視加強(qiáng)PD者的宣傳教育第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月定期測定PD者的攝入水平，采用連續(xù)3天飲食記錄，計(jì)算每天攝入的熱量、蛋白質(zhì)量，從而指導(dǎo)與調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)與水平標(biāo)準(zhǔn)：熱量：35kcal/(kg.d)；年齡超過60歲則降至30kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg.d)熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足提高蛋白質(zhì)、熱量攝入第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：無毒素蓄積癥狀：無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等無水潴留癥狀：無高血壓、心衰、水腫等營養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無貧血、飲食好等酸鹼平衡好：無酸中毒、電解質(zhì)紊亂，鈣磷平衡總KT/V應(yīng)1.7充分透析第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月PD治療過程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：補(bǔ)償透析液中丟失的氨基酸、減輕蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡所含鈣可結(jié)合磷，有利于血磷、甲狀旁腺機(jī)能亢過的控制適當(dāng)應(yīng)用-酮酸制劑第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營養(yǎng)不良狀態(tài)良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營養(yǎng)水平標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上注意補(bǔ)充碳酸氫鈉片糾正酸中毒第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥腹透患者低鉀血癥發(fā)生率高達(dá)10%～58%；且對腹膜透析患者的危害也是多方面的SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥低鉀血癥原因低鉀血癥危害低鉀血癥防治低鉀血癥應(yīng)引起更多的重視第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月引起低鉀血癥的原因1腹膜透析患者飲食鉀的攝入減少

中國CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國營養(yǎng)師協(xié)會”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。

由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致惡心、嘔吐等原因?qū)е铝耸秤陆祻亩光浀臄z入較健康居民進(jìn)一步減少。中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量[J].營養(yǎng)學(xué)報(bào),2001,23：193-196.JudithAB,VinodKB.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:Integratingclinicalpracticeguidelines[J].JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月鉀的排出增多并重新分配腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。腹透液中葡萄糖注入刺激胰島素的分泌從而導(dǎo)致鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀血癥。NolphKD,SorkinMI,MoorH.Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月3腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加EffieTziciskou等用低鉀血癥腹膜透析患者飲食中攝入的鉀減去腹透液及尿液丟失的鉀，同時(shí)評估了糞便鉀在透析中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)結(jié)果仍為鉀的正平衡，認(rèn)為攝入減少和排泄增多均不足夠來解釋腹膜透析患者低鉀血癥趨勢，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰島素的分泌從而導(dǎo)致鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀血癥。EffieTziviskou,CarlosMusso,VincenzoBellizzi,etal.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].IntUrolNephrol,2003,3:429-434.第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀的危害增加腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率高、預(yù)后差JiaNChinJModDrugApp,lMar2011,Vo.l5,No.6第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥的防治3.1提高意識3.2膳食補(bǔ)鉀3.3靜脈補(bǔ)鉀3.4腹膜透析液酌情補(bǔ)鉀第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈉血癥國外報(bào)道,低鈉血癥在腹膜透析病人中的發(fā)生率為12%~16%能增加死亡率低鈉血癥一直未引起重視CherneyDZ,ZevallosG,OreopoulosD,HalperinML.Aphysiologicalanalysisofhyponatremia:implicationsforpatientsonperitonealdialysis.PeritDialInt,2001,21(1):7-13第26頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月假性低鈉血癥假性低鈉血癥是指因血漿中的一些固體物質(zhì)增加,使單位體積中水的含量減少,而鈉只能溶解在水中,故血鈉濃度降低。假性低鈉血癥又可分為兩種:不溶性(高血脂、高球蛋白血癥)和可溶性物質(zhì)(高血糖)增加。如血脂每升高4.63g/L,