肺栓塞的診斷與治療金

肺栓塞的診斷與治療金第1頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月名詞與定義肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。第2頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月名詞與定義肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為PI。由于肺組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅約不足15％發(fā)生PI。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程的不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）第3頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)發(fā)病率分析國(guó)際：西方國(guó)家DVT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0％o

和0.5％o。國(guó)內(nèi)：目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。臨床漏診與誤診情況分析：由于PTE發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，其臨床漏診與誤診率普遍較高。若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%第4頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識(shí)別和預(yù)防DVT-PTE的意識(shí)第5頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理第6頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔第7頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT第8頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

第9頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成第10頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題第11頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣（神經(jīng)體液因素）肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足第12頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間

基礎(chǔ)心肺貯備功能（是否同時(shí)存在其他心肺疾病）

個(gè)體反應(yīng)的差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果第13頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見的癥狀（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥，可為PTE唯一或首發(fā)癥狀（11%－20%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）咯血，常為小量咯血，大咯血少見（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第14頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床征象與診斷

臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于不足30％的患者。第15頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第16頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型

臨床征象與診斷第17頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第18頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法第19頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第20頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第21頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第22頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影第23頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）第24頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第25頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證第26頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別第27頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法（需持審慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于

500ml之內(nèi)）第28頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——溶栓溶栓治療（宜高度個(gè)體化）適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE（若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議）溶栓時(shí)間窗：14天主要并發(fā)癥：出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…第29頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。當(dāng)使用UK、SK溶栓時(shí)不強(qiáng)調(diào)同時(shí)使用肝素治療，但以rtPA溶栓時(shí)，則必須同時(shí)應(yīng)用肝素治療。第30頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——溶栓溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：應(yīng)每2－4小時(shí)測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。第31頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第32頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT（血小板減少癥）第33頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第34頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT、INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞3～6個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥第35頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例第36頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療第37頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。第38頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前臨床診治中存在的問題對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)診斷程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范第39頁(yè)，課件共41頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-國(guó)外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosi