中國(guó)的急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組急性缺[性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南撰寫組1][2]目前中國(guó)每年因卒中死亡的人數(shù)已超過(guò)腫瘤和心血管疾病成為第一位致死原因，急性期治療對(duì)卒中患者的預(yù)后極為重要循證醫(yī)學(xué)證實(shí)發(fā)病4時(shí)內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt脈溶栓是治療急性缺血性卒中的首選方法。然而能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓適應(yīng)證的患者非常有限[外脈M段再通率約3頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6這些因素的存在很大程度限制了rt-PA1][2]3]4]5]6]近2多年來(lái)血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性卒獲路臨床實(shí)踐顯得至關(guān)重要。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA0推出了《缺血性卒中早期管理指南[，該南性管制準(zhǔn)規(guī)范。在20《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[、20《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[及20英文版《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[中它學(xué)血的3]4]5]6]據(jù)（一）動(dòng)脈溶栓及靜脈動(dòng)脈序貫溶栓[7] [8]9]5]19年P(guān)ROⅡCT20年MELT兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)及20年的Me分析[治總體可參照20《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[。具[7] [8]9]5]-12]3]2]0]延遲治療時(shí)間。理論上，靜脈動(dòng)脈序貫溶栓可以解決單純靜脈溶栓再通率低的問(wèn)題，又可以克服動(dòng)脈溶栓治療延遲的缺點(diǎn)。一系列研究已經(jīng)評(píng)估了rt-動(dòng)脈序貫溶栓的安全性和有效性[10。19一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的E驗(yàn)首次提出靜脈動(dòng)脈序貫溶栓概念[1隨后20一項(xiàng)研究回顧性分析了2例發(fā)病小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈動(dòng)脈序貫溶栓的病例[1，該研究結(jié)果表明，5者獲得良好預(yù)后?；谝延械撵o脈動(dòng)脈序貫溶栓可行性和有效性的證據(jù)，NH20開(kāi)始實(shí)施I試驗(yàn)[1研究納入發(fā)病小時(shí)內(nèi)接受rt溶栓的患者（0.6m，最大劑量60mg并且在經(jīng)D實(shí)存在顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞后立即經(jīng)動(dòng)脈局部注射rt大劑量22m該研究結(jié)果與-12]3]2]0]精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案4]1]5]比較[1，靜脈溶栓組及靜脈動(dòng)脈序貫溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為為6.66.脈動(dòng)脈序貫溶栓組9天死亡率為1這一結(jié)果接近于安慰劑對(duì)照組和靜脈溶栓組后兩者對(duì)應(yīng)值分別為22靜脈動(dòng)脈序貫溶栓組中，5例獲得良好血流再灌注，4例獲得良好臨床預(yù)后。其后的I試驗(yàn)共納入了8例患者[1該研究結(jié)果顯示靜脈動(dòng)脈序貫溶栓組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為9.、9天死亡率為1良好灌注率為6良好臨床預(yù)后率為4%上述兩項(xiàng)研究結(jié)果與NI安慰劑組比較，靜脈動(dòng)脈序貫溶栓可以獲得更好的臨床預(yù)后I試驗(yàn)于20月公布了研究結(jié)果該試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽的研究[1，納入標(biāo)準(zhǔn)及研究目的與I、I相同。研究結(jié)有在9天良好預(yù)后（40.%38死亡率（19.%21無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4]1]5]推薦：（）動(dòng)脈溶栓對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者有益，適于發(fā)病小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死，其動(dòng)脈溶栓rt佳劑量尚不確定（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（）對(duì)于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)后循環(huán)供血區(qū)的腦梗死患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估可嘗試動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）和靜脈溶栓相同，動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好，應(yīng)盡量減少對(duì)治療時(shí)間的延誤（Ⅰ級(jí)推薦級(jí)證據(jù)（靜脈動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法；在靜脈動(dòng)脈序貫溶栓治療中，靜脈使用rt量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）動(dòng)脈溶栓要求在經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心進(jìn)行，中心應(yīng)配備訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師，能快速完成腦血管造影以盡快診斷及治療（Ⅰ級(jí)推薦級(jí)證據(jù)）。（二）機(jī)械取栓、碎栓機(jī)械血栓清除術(shù)是實(shí)現(xiàn)急性缺血性卒中血流再灌注新方法，主要通過(guò)取栓、6]碎栓及加強(qiáng)溶栓藥物在栓子局部的滲透作用實(shí)現(xiàn)血管再通與藥物溶栓發(fā)揮協(xié)同作用[1目前經(jīng)美國(guó)F準(zhǔn)的血栓清除裝置有種Me系（20、Penu系統(tǒng)（20年）、Solitaire20年）及Trevo器（2012年）6]7]8]9]ME是一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、多中心試驗(yàn)[1。該試驗(yàn)納入發(fā)病小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)大血管閉塞，且不適合靜脈溶栓的患者。結(jié)果表明，Me系統(tǒng)能提高血管再通率隨后開(kāi)展的Multi新一代取栓器在提高血管再通率方面的優(yōu)勢(shì)[1。Multi準(zhǔn)為發(fā)病小時(shí)內(nèi)且存在大血管閉塞的缺血性卒中患者；另外該試驗(yàn)同時(shí)納入經(jīng)rt溶栓失敗的患者。患者臨床預(yù)后良好率為3死亡率為3此外，對(duì)MERCMulti-MERCI的8例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞患者進(jìn)行分析[1，結(jié)果顯示：3管再通病例90為3。該研究提示，血管再通仍是9天臨床良好預(yù)后的一個(gè)重要預(yù)測(cè)7]8]9]0]Penu一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，目的是評(píng)估Penu安全性和有效性[2該試驗(yàn)納入發(fā)病小時(shí)內(nèi)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的缺血性卒中患者。結(jié)果表明：閉塞血管達(dá)到部分或完全再通的比率為8手術(shù)操為11良好預(yù)后患者的比率為2死亡率為30][1] [22]20年Lan了兩項(xiàng)分別運(yùn)用Solitaire裝置的研究結(jié)果，前者為SWT2，后者為TRE究。SW[1] [22]精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案Solitaireci血管再通效果。結(jié)果顯示：Solitaire癥狀性顱內(nèi)出血的血管再通率（62P<0天時(shí)良好臨床預(yù)后率（58%比3P=0于Merci且Solita9天時(shí)死亡率低于Merci組（1%3P<0RE究設(shè)計(jì)與SWIFT相似，結(jié)果亦表明：Trevo血管再通率（8%6P<0天時(shí)良好臨床預(yù)后率（40%比2P=0于Merc雖然Trev9天時(shí)死亡率高于Merci但兩者間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（32P=0兩項(xiàng)研究顯示與Merci裝置相比，SolitaTr更具優(yōu)勢(shì)。雖然項(xiàng)究示，管治能快速實(shí)再血管改患預(yù)。但20月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了MRRTHESISExpansi溶4]栓[22述用MercPenu取栓器，較少采用Soli療效更優(yōu)越的新型支架樣取栓器。其次，這些管4]20年1月第9屆世界卒中大會(huì)公布了MR-C研究初步結(jié)果MR-CLEAN研究是荷蘭一項(xiàng)比較小時(shí)內(nèi)血管內(nèi)治療與單純藥物治療急性前循環(huán)大血管閉塞的安全性及有效性研究。試驗(yàn)共入組5患者，其中血管內(nèi)治療組2、對(duì)照組2。介入組和對(duì)照組分別有87和9患者接受了靜脈溶栓，發(fā)病到靜脈溶栓開(kāi)始分別為8和8分鐘介入組可根據(jù)實(shí)際情況采用動(dòng)脈溶栓和或機(jī)械取栓等多種方法，結(jié)果顯示9者采用支架樣取栓器，發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間平均2鐘，再通mTI以上者達(dá)到59天良好預(yù)后率為33%比1采用shiftal管內(nèi)治療相比對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯（校正O值1.67信區(qū)間1.21）點(diǎn)事件方面，嚴(yán)重不良事件率47%比4P腦出血比例6.比5.。這些結(jié)果表明，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞主。推薦：（）對(duì)于大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，采取機(jī)械取栓或補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）有靜脈溶栓禁忌癥的患者，選擇動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）對(duì)于小時(shí)內(nèi)明確前循環(huán)大血管閉塞的患者，采用靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓（橋接治療）是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）如果考慮機(jī)械取栓，Solitaro器明顯優(yōu)于Merci器（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；（）Meenu、SolitaTrevo機(jī)械取栓器的有效性尚不肯定；這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。（三）急期血管成術(shù)及支置入術(shù)1.急性期顱血管成形支架置術(shù)[5]血管成形及支架置術(shù)越來(lái)多地用于性缺血卒中前向流的恢。SAS2納入的對(duì)象為2例不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的患者。研究結(jié)果顯示，所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通。其中5發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，3天時(shí)臨床良好預(yù)后率為6SA提示，對(duì)顱內(nèi)[5]精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案的責(zé)任血管采取支架置入可以快速有效地恢復(fù)血流或許更多急性卒中患者可從支架置入術(shù)中獲益。2.急性期顱外血管成形術(shù)及支架置入術(shù)目前頸動(dòng)和椎動(dòng)顱外段管成形及支架入術(shù)主應(yīng)用于卒預(yù)防-28] [29][27][28]而非卒中性期治。但是下兩種況需要急實(shí)施血成形術(shù)支架置入術(shù)頸動(dòng)脈或動(dòng)脈顱段重度脈粥樣化性狹或夾層致血管全或遠(yuǎn)血景[26。Nedelc了2例急性頸動(dòng)脈閉塞所致的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺與3例為52Joi報(bào)道了2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞行急診頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療的患者，結(jié)果顯示2例手術(shù)成功，且不良事件發(fā)生率低。同樣，Nia報(bào)道了1例動(dòng)脈粥樣硬化和例動(dòng)脈夾層所導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，急診手術(shù)成功率高達(dá)8顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在急性卒中早期管-28] [29][27][28]推薦（頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù)和或支架置入術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）；（）急性期顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)的有效性尚不確定，這些裝置應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇，可在緊急狀況下使用（Ⅱ級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。二、急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證：（一）適應(yīng)證．年齡1歲以上；2.動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)發(fā)病時(shí)間在小時(shí)以內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)發(fā)病時(shí)間在小時(shí)以內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)；3.C排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；．急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞；．不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓失敗的大血管閉塞患者；．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。（二）禁忌證．若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)；2.活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；93.C顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死表現(xiàn)（超過(guò)大腦半球1；4.血小板計(jì)數(shù)低于11/L95.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；6.近周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)；7.近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；8.血糖＜2.7mol/L9.藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓；10預(yù)期生存期小于9天；11妊娠；12患者無(wú)法合作。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案三、圍手術(shù)期管理（一）快速行動(dòng)9]卒中團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作盡量減少接診患者到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評(píng)估患者影像學(xué)檢查后迅速將患者送往導(dǎo)管室導(dǎo)管室護(hù)士及時(shí)做實(shí)施股動(dòng)脈穿刺目前國(guó)際上關(guān)于卒中綠色通道流程的時(shí)間管理目標(biāo)推薦如下[29]就診到完成C檢查 <25鐘栓 <60鐘鞘 <2時(shí)栓 <45鐘通 <90鐘式合。式可根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。（四）圍手術(shù)期藥物管理1.溶栓藥物動(dòng)脈溶栓可采用rt激酶。rt佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1可經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)給藥，注射速度通常為1mg酶總劑量一般不超過(guò)6萬(wàn)注射速度為～萬(wàn)U/薦每1分鐘造影觀察血管再通情。2.物入林30氯吡格雷30；g術(shù)后每天服用阿司匹林10吡格雷75，口服氯吡格雷至少個(gè)月，阿究。3.理在180/1開(kāi)通后對(duì)于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓2～30m水平，但最低不低于90/6mmHg4.物行急診血管介入治療的，續(xù)重。理塞精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案0]在血管再通治療中，可發(fā)生責(zé)任血管的次級(jí)分支和其它部位腦血管栓塞，給患者帶來(lái)嚴(yán)重不良事件。具體處理策略為：首選機(jī)械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導(dǎo)絲和球囊輔助的機(jī)械碎栓治療；在此過(guò)程中可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt小板膜糖蛋白ⅡbⅢ受體抑制劑[3，或聯(lián)合使用。0]（二血再通閉塞血管通后塞因術(shù)血內(nèi)膜傷發(fā)急血形導(dǎo)血管再0]。術(shù)治療的患者，需一次性聯(lián)合服用30匹林和30格雷。急性支架內(nèi)血栓形成的處理目前仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下列幾種方法可供選擇1.局部或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白ⅡbⅢ受體抑制劑[32.用急性期支架置入術(shù)，亦可與血小板膜糖蛋白ⅡbⅢ受體抑制劑聯(lián)合治療0]傷量顯著增加有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及臨床變化處理方法如下1.血壓患者降壓幅度為在基礎(chǔ)血壓的水平下調(diào)2～30m；2.患。（四其并癥與腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥處理可參考20發(fā)表的《中國(guó)缺血性腦血管5]病血管內(nèi)介入診療指南》[。五、效估隨訪（一影學(xué)估5]1.血管通級(jí)血管通級(jí)準(zhǔn)衡經(jīng)管介治后流的觀像指。目前，卒中臨床研究中采用的是專為腦血管系統(tǒng)設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)，如m