中醫(yī)主任查房記錄范例

主任查房記錄范例·范例1×年×月×日×時×分×××主任查房記錄×××主任查房追問病史：①患者平素憂慮多思，大便時干時溏。②間斷胃脘部隱痛，綿綿不休1年，生冷、酸辣食物而誘發(fā)，伴餐后腹部脹滿，噯氣時作，畏冷惡風，時有惡心，不吐，無腹瀉及黑便。③手足不溫，舌質淡，薄白苔，脈虛緩無力。④胃鏡檢查：胃竇黏膜充血，小彎側近幽門口片狀糜爛；病理報告：胃竇黏膜中度萎縮伴輕度腸上皮化生及活動期改變。辨證分析：①思慮過度耗傷脾氣，憂慮日久肝氣不舒，脾與胃相表里，脾氣虧虛，運化不利，胃陽不足，虛寒內生，不榮則痛，故胃痛隱隱，畏食生冷。②肝郁木克脾土，氣機不利，胃失和降，故伴見噯氣之胃氣上逆之癥。③肝胃不和致大便時干時溏。④脾胃虛寒，氣血生化乏源，手足失于溫煦濡養(yǎng)。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和，脾胃虛寒）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎明確。故本病治宜疏肝理氣，溫胃止痛之法。治法：疏肝理氣，溫胃止痛。方藥四逆逍遙散加減，藥物組成如下：柴胡10g白芍10g枳實10g炙甘草6g當歸10g茯苓15g炒白術10g薄荷后下3g紫蘇梗10g

麥芽30g 川楝子6g 延胡索15g木香6g 白芷10g 炮姜6g7劑，水煎服，早、晚飯后1.5小時服用。囑患者調暢情志，飲食調理。醫(yī)師：×××·范例2×年×月×日×時×分×××主任查房記錄×××主任查房看過患者：①患者青年女性，慢性病程，腰骶部間斷性疼痛11年，呈持續(xù)性鈍痛，夜間顯著，疼痛無放散。晨僵約10分鐘后減輕，腰背部強直，患者轉身、翻身困難，不能坐位。②無發(fā)熱、乏力、厭食，納可，夜寢安，二便調，體重無明顯變化。③舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑。家族中有類似疾病史，無外傷史。④查體脊柱生理曲度稍變直，骶髂關節(jié)局部壓痛，Schober試驗陽性，指地距離20cm。⑤骶髂關節(jié)CT提示關節(jié)面破壞，HLA-B27陽性。結合四診及輔助檢查結果，中醫(yī)痹癥診斷成立，證屬濕熱痹阻、肝腎虧虛。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。目前治療：（1）柳氮磺吡啶腸溶片，每次0.5g，3次/日，口服，調節(jié)身體免疫功能。（2）白芍總苷膠囊，每次0.9g，3次/日，口服，抗炎鎮(zhèn)痛。（3）中藥全身浸浴1次/日，以利清熱利濕、活血通絡止痛。

（4）半導體激光照射以通絡止痛。（5）中藥湯劑以清熱利濕通絡、滋補肝腎為法，具體方藥如下：苦參10g黃柏10g土茯苓15g秦艽10g葛根20g炒梔子15g4劑，水煎服，川牛膝15g 赤芍15g當歸30g 忍冬藤30g灸乳沒各5g 防