醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度（10篇）

第16頁共16頁醫(yī)院感染管理質(zhì)?量控制與考評(píng)制?度一、醫(yī)院感?染質(zhì)量實(shí)行院感?委員會(huì)、職能部?門、科室三級(jí)控?制和管理。二?、醫(yī)院感染管理?委員會(huì)，負(fù)責(zé)全?院醫(yī)院感染質(zhì)量?管理目標(biāo)及各項(xiàng)?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并?對(duì)全院各有關(guān)部?門醫(yī)院感染質(zhì)量?實(shí)施控制與管理?，每年與科室簽?訂醫(yī)院感染管理?目標(biāo)責(zé)任書。?三、院感辦按規(guī)?范要求進(jìn)行全院?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工?作，做好監(jiān)測(cè)結(jié)?果反饋與質(zhì)量改?進(jìn)工作；每月參?與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理?部____的醫(yī)?院感染質(zhì)量控制?檢查，不定期對(duì)?全院各科室、各?部門有關(guān)預(yù)防和?控制醫(yī)院感染的?規(guī)章制度和落實(shí)?情況進(jìn)行監(jiān)督、?檢查、指導(dǎo)，做?好醫(yī)院感染的環(huán)?節(jié)控制，并將每?月檢查結(jié)果形成?文字材料反饋到?各科室；對(duì)醫(yī)院?感染質(zhì)量缺陷實(shí)?施跟蹤監(jiān)控，實(shí)?現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改?進(jìn)。四、醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部將醫(yī)?院感染管理作為?醫(yī)療質(zhì)量管理的?重要內(nèi)容，督促?醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相?關(guān)工作制度，將?醫(yī)院感染管理的?相關(guān)要求納入考?核評(píng)分體系，制?定質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)?（中醫(yī)院感染控?制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），?每月按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?各科進(jìn)行考評(píng)，?院感考核評(píng)分分?值醫(yī)務(wù)科占醫(yī)療?質(zhì)量控制總分的?____%，護(hù)?理部占護(hù)理質(zhì)量?控制總分的__?__%。五、?手術(shù)室建立醫(yī)院?感染管理小組，?由科主任、護(hù)士?長及本科兼職監(jiān)?控醫(yī)師、護(hù)士組?成，科主任作為?科室醫(yī)院感染管?理第一責(zé)任人，?要確實(shí)履行職責(zé)?，將醫(yī)院感染管?理作為科室醫(yī)療?質(zhì)量管理的核心?內(nèi)容，常抓不懈?。科室感染管理?小組按照質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)本科院感質(zhì)?量實(shí)施全面控制?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作?中存在的問題與?不足，對(duì)出現(xiàn)的?質(zhì)量缺陷進(jìn)行分?析，制定改進(jìn)措?施。檢查有登記?、記錄并及時(shí)反?饋。六、醫(yī)院?感染質(zhì)量檢查考?評(píng)結(jié)果作為科室?進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)?的參考及各科室?綜合考評(píng)的重要?條件，同時(shí)也將?作為職能部門負(fù)?責(zé)人和各科主任?、護(hù)士長考評(píng)的?重要條件。以?上的“醫(yī)院感染?質(zhì)量控制與考評(píng)?制度”是感染辦?根據(jù)上級(jí)要求擬?定。醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控制與?考評(píng)制度（二）?根據(jù)衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染管理辦?法》及內(nèi)蒙古自?治區(qū)《醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控制評(píng)?價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《內(nèi)?蒙古自治區(qū)二級(jí)?醫(yī)綜合醫(yī)院評(píng)審?標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》?等要求規(guī)范，切?實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我?院醫(yī)院感染管理?工作，結(jié)合我院?實(shí)際情況分別制?定了臨床科室、?醫(yī)技科室等醫(yī)院?感質(zhì)量考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。一、考?評(píng)方法：1、?醫(yī)院感染管理考?評(píng)為日?？荚u(píng)、?月考評(píng)和季度考?評(píng)；醫(yī)院感染管?理科隨時(shí)進(jìn)行日??？荚u(píng)；綜合考?評(píng)每月一次；院?部組織的季度考?評(píng)有院長、護(hù)理?部、醫(yī)務(wù)科共同?參于，不論何種?考評(píng)應(yīng)及時(shí)做好?考核記錄，科室?負(fù)責(zé)人簽字生效?。2、考核要?求及評(píng)分指標(biāo)、?扣分理由、實(shí)行?____分制。?每個(gè)科室滿分是?____分，減?去扣分后所得分?就是科室的實(shí)際?得分。二、考?評(píng)內(nèi)容：1、?認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)?院感染管理相關(guān)?法律法規(guī)。2?、科室院感管理?組織制度建設(shè)及?落實(shí)。3、科?室院感管理各項(xiàng)?流程的制訂及措?施的落實(shí)。4?、檢查臨床科室?醫(yī)院感染發(fā)病率?及上報(bào)與登記情?況、住院病人監(jiān)?控及醫(yī)院感染調(diào)?查表填寫質(zhì)量；?5、定期不定?期檢查病區(qū)無菌?技術(shù)規(guī)范、消毒?隔離制度的落實(shí)?工作。重點(diǎn)檢查?高?？剖胰缡中g(shù)?室、產(chǎn)科、母嬰?同室、內(nèi)鏡室、?血透室、檢驗(yàn)科?、供應(yīng)室、治療?室等；6、每?月檢查一次性無?菌醫(yī)療用品和消?毒藥械的管理；?7、定期或不?定期檢查監(jiān)控小?組的活動(dòng)情況。?如消毒滅菌效果?、消毒滅菌劑、?環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況。8、每?月參與藥事委員?會(huì)檢查臨床科室?抗菌藥物的合理?使用情況并進(jìn)行?分析反饋。9?、每月檢查醫(yī)療?廢物分類收集、?運(yùn)送、貯存工作?。10、隨時(shí)?或定期檢查醫(yī)務(wù)?人員手依從性執(zhí)?行情況。11?、定期檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)防護(hù)措?施的落實(shí)情況；?職業(yè)暴露后的上?報(bào)的登記等情況?。12、定期?檢查耐藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見耐藥菌?隔離措施的執(zhí)行?情況。三、檢?查結(jié)果與反饋：?1、對(duì)于檢查?時(shí)存在的問題采?用口頭反饋和書?面反饋的方法；?2、對(duì)存在的?問題提出整改建?議，并限期整改?、科室對(duì)反饋的?問題應(yīng)有書面的?整改措施。3?、根據(jù)科室的整?改措施和整改時(shí)?限，定期復(fù)查，?如沒有整改或整?改不符合要求的?報(bào)分管院長。?四、相關(guān)職能部?門把對(duì)臨床醫(yī)院?感染管理工作的?檢查考核情況，?納入醫(yī)療質(zhì)量管?理及年終綜合目?標(biāo)考核范疇。?醫(yī)院感染管理質(zhì)?量控制與考評(píng)制?度（三）根據(jù)?____部《醫(yī)?院感染管理辦法?》的要求，為切?實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我?院醫(yī)院感染管理?工作，感染管理?科根據(jù)《___?_三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院?感染管理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要求，結(jié)?合我院實(shí)際情況?，分別制定了內(nèi)?科、外科、手術(shù)?室、輸液廳、供?應(yīng)室、婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感染性疾?病門診、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉等室院?感質(zhì)量考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。一、考?評(píng)方法：1、?醫(yī)院感染管理考?評(píng)為日常考評(píng)、?月考評(píng)和季度考?評(píng)；醫(yī)院感染管?理辦公室隨時(shí)進(jìn)?行日?？荚u(píng)；綜?合考評(píng)每月一次?；院部____?的季度考評(píng)有院?長、護(hù)理部、醫(yī)?務(wù)科共同參于，?不論何種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好考核記?錄，科室負(fù)責(zé)人?簽字生效。2?、考核要求及評(píng)?分指標(biāo)、扣分理?由、實(shí)行___?_分制。每個(gè)?科室滿分是__?__分，減去扣?分后所得分就是?科室的實(shí)際得分?。二、考評(píng)內(nèi)?容：1、認(rèn)真?貫徹落實(shí)醫(yī)院感?染管理相關(guān)法律?法規(guī)。2、科?室院感管理__?__制度建設(shè)及?落實(shí)。3、科?室院感管理各項(xiàng)?流程的制訂及措?施的落實(shí)。4?、檢查臨床科室?醫(yī)院感染發(fā)病率?及上報(bào)與登記情?況、住院病人監(jiān)?控及醫(yī)院感染調(diào)?查表填寫質(zhì)量；?5、定期不定?期檢查病區(qū)無菌?技術(shù)規(guī)范、消毒?隔離制度的落實(shí)?工作。重點(diǎn)檢查?高?？剖胰缡中g(shù)?室、產(chǎn)科、母嬰?同室、內(nèi)鏡室、?檢驗(yàn)科、供應(yīng)室?、治療室等；?6、每月檢查一?次性無菌醫(yī)療用?品和消毒藥械的?管理；7、定?期或不定期檢查?監(jiān)控小組的活動(dòng)?情況：如消毒滅?菌效果、消毒滅?菌劑、環(huán)境衛(wèi)生?學(xué)監(jiān)測(cè)情況；醫(yī)?院感染管理手冊(cè)?的填寫質(zhì)量；?8、第月參與藥?事委員會(huì)檢查臨?床科室抗菌藥物?的合理使用情況?并進(jìn)行分析反饋?。9、每月檢?查醫(yī)療廢物分類?收集、運(yùn)送、貯?存工作；10?、隨時(shí)或定期檢?查醫(yī)務(wù)人員手依?從性執(zhí)行情況；?11、定期檢?查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)?防護(hù)措施的落實(shí)?情況；職業(yè)暴露?后的上報(bào)的登記?等情況；12?、定期檢查耐藥?菌的監(jiān)測(cè)及常見?耐藥菌隔離措施?的執(zhí)行情況；?13、隨時(shí)提問?醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)?會(huì)知識(shí)，每半年?檢查一次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)行情況?；三、檢查結(jié)?果與反饋1、?對(duì)于檢查時(shí)存在?的問題采用口頭?反饋和書面反饋?的方法；2、?對(duì)存在的問題提?出整改建議，并?限期整改、科室?對(duì)反饋的問題應(yīng)?有書面的整改措?施。3、根據(jù)?科室的整改措施?和整改時(shí)限，定?期復(fù)查，如沒有?整改或整改不符?合要求的報(bào)分管?院長。四、日?常檢查、季度檢?查、上級(jí)___?_的檢查等作為?參數(shù)，納入當(dāng)月?考評(píng)中。其考評(píng)?結(jié)果報(bào)醫(yī)院質(zhì)控?小組。五、考?評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療?質(zhì)量管理：其分?值比：醫(yī)療定為?____%，護(hù)?理定為____?%；醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控制與?考評(píng)制度（四）?根據(jù)衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染管理辦?法》的要求，為?切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)?我院醫(yī)院感染管?理工作，感染管?理科根據(jù)《內(nèi)蒙?古三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院?感染管理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要求，結(jié)?合我院實(shí)際情況?，分別制定了內(nèi)?科、外科、手術(shù)?室、輸液廳、供?應(yīng)室、婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感染性疾?病門診、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉等室院?感質(zhì)量考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。一、考?評(píng)方法：1、?醫(yī)院感染管理考?評(píng)為日?？荚u(píng)、?月考評(píng)和季度考?評(píng)；醫(yī)院感染管?理辦公室隨時(shí)進(jìn)?行日?？荚u(píng)；綜?合考評(píng)每月一次?；院部組織的季?度考評(píng)有院長、?護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科?共同參于，不論?何種考評(píng)應(yīng)及時(shí)?做好考核記錄，?科室負(fù)責(zé)人簽字?生效。2、考?核要求及評(píng)分指?標(biāo)、扣分理由、?實(shí)行____分?制。每個(gè)科室?滿分是____?分，減去扣分后?所得分就是科室?的實(shí)際得分。?二、考評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)真貫徹?落實(shí)醫(yī)院感染管?理相關(guān)法律法規(guī)?。2、科室院?感管理組織制度?建設(shè)及落實(shí)。?3、科室院感管?理各項(xiàng)流程的制?訂及措施的落實(shí)?。4、檢查臨?床科室醫(yī)院感染?發(fā)病率及上報(bào)與?登記情況、住院?病人監(jiān)控及醫(yī)院?感染調(diào)查表填寫?質(zhì)量；5、定?期不定期檢查病?區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范?、消毒隔離制度?的落實(shí)工作。重?點(diǎn)檢查高危科室?如手術(shù)室、產(chǎn)科?、母嬰同室、內(nèi)?鏡室、檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、治療室?等；6、每月?檢查一次性無菌?醫(yī)療用品和消毒?藥械的管理；?7、定期或不定?期檢查監(jiān)控小組?的活動(dòng)情況：如?消毒滅菌效果、?消毒滅菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情?況；醫(yī)院感染管?理手冊(cè)的填寫質(zhì)?量；8、第月?參與藥事委員會(huì)?檢查臨床科室抗?菌藥物的合理使?用情況并進(jìn)行分?析反饋。9、?每月檢查醫(yī)療廢?物分類收集、運(yùn)?送、貯存工作；?10、隨時(shí)或?定期檢查醫(yī)務(wù)人?員手依從性執(zhí)行?情況；11、?定期檢查醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)防護(hù)措施?的落實(shí)情況；職?業(yè)暴露后的上報(bào)?的登記等情況；?12、定期檢?查耐藥菌的監(jiān)測(cè)?及常見耐藥菌隔?離措施的執(zhí)行情?況；13、隨?時(shí)提問醫(yī)院感染?應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)，?每半年檢查一次?科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；三、?檢查結(jié)果與反饋?1、對(duì)于檢查?時(shí)存在的問題采?用口頭反饋和書?面反饋的方法；?2、對(duì)存在的?問題提出整改建?議，并限期整改?、科室對(duì)反饋的?問題應(yīng)有書面的?整改措施。3?、根據(jù)科室的整?改措施和整改時(shí)?限，定期復(fù)查，?如沒有整改或整?改不符合要求的?報(bào)分管院長。?四、日常檢查、?季度檢查、上級(jí)?組織的檢查等作?為參數(shù)，納入當(dāng)?月考評(píng)中。其考?評(píng)結(jié)果報(bào)醫(yī)院質(zhì)?控小組。五、?考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)?療質(zhì)量管理：其?分值比：醫(yī)療定?為____%，?護(hù)理定為___?_%；醫(yī)院感?染管理質(zhì)量控制?與考評(píng)制度（五?）根據(jù)___?_部《醫(yī)院感染?管理辦法》的要?求，為切實(shí)加強(qiáng)?和落實(shí)我院醫(yī)院?感染管理工作，?感染管理科根據(jù)?《____三級(jí)?醫(yī)院醫(yī)院感染管?理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的?要求，結(jié)合我院?實(shí)際情況，分別?制定了內(nèi)科、外?科、手術(shù)室、輸?液廳、供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、?感染性疾病門診?、內(nèi)鏡室、耳鼻?喉等室院感質(zhì)量?考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評(píng)方法?：1、醫(yī)院感?染管理考評(píng)為日??？荚u(píng)、月考評(píng)?和季度考評(píng)；醫(yī)?院感染管理辦公?室隨時(shí)進(jìn)行日常?考評(píng)；綜合考評(píng)?每月一次；院部?____的季度?考評(píng)有院長、護(hù)?理部、醫(yī)務(wù)科共?同參于，不論何?種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做?好考核記錄，科?室負(fù)責(zé)人簽字生?效。2、考核?要求及評(píng)分指標(biāo)?、扣分理由、實(shí)?行____分制?。每個(gè)科室滿?分是____分?，減去扣分后所?得分就是科室的?實(shí)際得分。二?、考評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)真貫徹落?實(shí)醫(yī)院感染管理?相關(guān)法律法規(guī)。?2、科室院感?管理____制?度建設(shè)及落實(shí)。?3、科室院感?管理各項(xiàng)流程的?制訂及措施的落?實(shí)。4、檢查?臨床科室醫(yī)院感?染發(fā)病率及上報(bào)?與登記情況、住?院病人監(jiān)控及醫(yī)?院感染調(diào)查表填?寫質(zhì)量；5、?定期不定期檢查?病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)?范、消毒隔離制?度的落實(shí)工作。?重點(diǎn)檢查高?？?室如手術(shù)室、產(chǎn)?科、母嬰同室、?內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科?、供應(yīng)室、治療?室等；6、每?月檢查一次性無?菌醫(yī)療用品和消?毒藥械的管理；?7、定期或不?定期檢查監(jiān)控小?組的活動(dòng)情況：?如消毒滅菌效果?、消毒滅菌劑、?環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)院感染?管理手冊(cè)的填寫?質(zhì)量；8、第?月參與藥事委員?會(huì)檢查臨床科室?抗菌藥物的合理?使用情況并進(jìn)行?分析反饋。9?、每月檢查醫(yī)療?廢物分類收集、?運(yùn)送、貯存工作?；10、隨時(shí)?或定期檢查醫(yī)務(wù)?人員手依從性執(zhí)?行情況；11?、定期檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)防護(hù)措?施的落實(shí)情況；?職業(yè)暴露后的上?報(bào)的登記等情況?；12、定期?檢查耐藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見耐藥菌?隔離措施的執(zhí)行?情況；13、?隨時(shí)提問醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)?，每半年檢查一?次科內(nèi)培訓(xùn)制度?執(zhí)行情況；三?、檢查結(jié)果與反?饋1、對(duì)于檢?查時(shí)存在的問題?采用口頭反饋和?書面反饋的方法?；2、對(duì)存在?的問題提出整改?建議，并限期整?改、科室對(duì)反饋?的問題應(yīng)有書面?的整改措施。?3、根據(jù)科室的?整改措施和整改?時(shí)限，定期復(fù)查?，如沒有整改或?整改不符合要求?的報(bào)分管院長。?四、日常檢查?、季度檢查、上?級(jí)____的檢?查等作為參數(shù)，?納入當(dāng)月考評(píng)中?。醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制與考?評(píng)制度（六）?一、醫(yī)院感染質(zhì)?量實(shí)行院感委員?會(huì)、職能部門、?科室三級(jí)控制和?管理。二、醫(yī)?院感染管理委員?會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)?院感染質(zhì)量管理?目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)全?院各有關(guān)部門醫(yī)?院感染質(zhì)量實(shí)施?控制與管理，每?年與科室簽訂醫(yī)?院感染管理目標(biāo)?責(zé)任書。三、?院感辦按規(guī)范要?求進(jìn)行全院醫(yī)院?感染監(jiān)測(cè)工作，?做好監(jiān)測(cè)結(jié)果反?饋與質(zhì)量改進(jìn)工?作；每月參與醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理部_?___的醫(yī)院感?染質(zhì)量控制檢查?，不定期對(duì)全院?各科室、各部門?有關(guān)預(yù)防和控制?醫(yī)院感染的規(guī)章?制度和落實(shí)情況?進(jìn)行監(jiān)督、檢查?、指導(dǎo)，做好醫(yī)?院感染的環(huán)節(jié)控?制，并將每月檢?查結(jié)果形成文字?材料反饋到各科?室；對(duì)醫(yī)院感染?質(zhì)量缺陷實(shí)施跟?蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)?量的持續(xù)改進(jìn)。?四、醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部將醫(yī)院感?染管理作為醫(yī)療?質(zhì)量管理的重要?內(nèi)容，督促醫(yī)護(hù)?人員執(zhí)行相關(guān)工?作制度，將醫(yī)院?感染管理的相關(guān)?要求納入考核評(píng)?分體系，制定質(zhì)?量管理標(biāo)準(zhǔn)（中?醫(yī)院感染控制評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)），每月?按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科?進(jìn)行考評(píng)，院感?考核評(píng)分分值醫(yī)?務(wù)科占醫(yī)療質(zhì)量?控制總分的__?__%，護(hù)理部?占護(hù)理質(zhì)量控制?總分的____?%。五、手術(shù)?室建立醫(yī)院感染?管理小組，由科?主任、護(hù)士長及?本科兼職監(jiān)控醫(yī)?師、護(hù)士組成，?科主任作為科室?醫(yī)院感染管理第?一責(zé)任人，要確?實(shí)履行職責(zé)，將?醫(yī)院感染管理作?為科室醫(yī)療質(zhì)量?管理的核心內(nèi)容?，常抓不懈?？?室感染管理小組?按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?本科院感質(zhì)量實(shí)?施全面控制，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存?在的問題與不足?，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量?缺陷進(jìn)行分析，?制定改進(jìn)措施。?檢查有登記、記?錄并及時(shí)反饋。?六、醫(yī)院感染?質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)?果作為科室進(jìn)一?步質(zhì)量改進(jìn)的參?考及各科室綜合?考評(píng)的重要條件?，同時(shí)也將作為?職能部門負(fù)責(zé)人?和各科主任、護(hù)?士長考評(píng)的重要?條件。以上的?“醫(yī)院感染質(zhì)量?控制與考評(píng)制度?”是感染辦根據(jù)?上級(jí)要求擬定。?醫(yī)院感染管理?質(zhì)量控制與考評(píng)?制度（七）根?據(jù)____部《?醫(yī)院感染管理辦?法》及安徽省《?醫(yī)院感染辦法實(shí)?施細(xì)則》的要求?，為切實(shí)加強(qiáng)和?落實(shí)我院醫(yī)院感?染管理工作，院?感辦根據(jù)《安徽?省中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)?醫(yī)院醫(yī)院感染管?理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的?要求結(jié)合我院?實(shí)際情況分別?制定了內(nèi)科、外?科、手術(shù)室、輸?液廳、供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、?感染性疾病門診?、內(nèi)鏡室、耳鼻?喉等室院感質(zhì)量?考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評(píng)方法?：1、醫(yī)院感?染管理考評(píng)為日??？荚u(píng)、月考評(píng)?和季度考評(píng)；醫(yī)?院感染管理辦公?室隨時(shí)進(jìn)行日常?考評(píng)；綜合考評(píng)?每月一次；院部?____的季度?考評(píng)有院長、護(hù)?理部、醫(yī)務(wù)科共?同參于，不論何?種考評(píng)應(yīng)及時(shí)做?好考核記錄，科?室負(fù)責(zé)人簽字生?效。2、考核?要求及評(píng)分指標(biāo)?、扣分理由、實(shí)?行____分制?。每個(gè)科室滿?分是____分?，減去扣分后所?得分就是科室的?實(shí)際得分。二?、考評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)真貫徹落?實(shí)醫(yī)院感染管理?相關(guān)法律法規(guī)。?2、科室院感?管理____制?度建設(shè)及落實(shí)。?3、科室院感?管理各項(xiàng)流程的?制訂及措施的落?實(shí)。4、檢查?臨床科室醫(yī)院感?染發(fā)病率及上報(bào)?與登記情況、住?院病人監(jiān)控及醫(yī)?院感染調(diào)查表填?寫質(zhì)量；5、?定期不定期檢查?病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)?范、消毒隔離制?度的落實(shí)工作。?重點(diǎn)檢查高?？?室如手術(shù)室、產(chǎn)?科、母嬰同室、?內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科?、供應(yīng)室、治療?室等；6、每?月檢查一次性無?菌醫(yī)療用品和消?毒藥械的管理；?7、定期或不?定期檢查監(jiān)控小?組的活動(dòng)情況：?如消毒滅菌效果?、消毒滅菌劑、?環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)院感染?管理手冊(cè)的填寫?質(zhì)量；8、第?月參與藥事委員?會(huì)檢查臨床科室?抗菌藥物的合理?使用情況并進(jìn)行?分析反饋。9?、每月檢查醫(yī)療?廢物分類收集、?運(yùn)送、貯存工作?；10、隨時(shí)?或定期檢查醫(yī)務(wù)?人員手依從性執(zhí)?行情況；11?、定期檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)防護(hù)措?施的落實(shí)情況；?職業(yè)暴露后的上?報(bào)的登記等情況?；12、定期?檢查耐藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見耐藥菌?隔離措施的執(zhí)行?情況；13、?隨時(shí)提問醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)?，每半年檢查一?次科內(nèi)培訓(xùn)制度?執(zhí)行情況；三?、檢查結(jié)果與反?饋1、對(duì)于檢?查時(shí)存在的問題?采用口頭反饋和?書面反饋的方法?；2、對(duì)存在?的問題提出整改?建議，并限期整?改、科室對(duì)反饋?的問題應(yīng)有書面?的整改措施。?3、根據(jù)科室的?整改措施和整改?時(shí)限，定期復(fù)查?，如沒有整改或?整改不符合要求?的報(bào)分管院長。?四、日常檢查?、季度檢查、上?級(jí)____的檢?查等作為參數(shù)，?納入當(dāng)月考評(píng)中?。其考評(píng)結(jié)果報(bào)?醫(yī)院質(zhì)控小組。?五、考評(píng)結(jié)果?納入醫(yī)療質(zhì)量管?理：其分值比：?醫(yī)療定為___?_%，護(hù)理定為?____%；?醫(yī)院感染管理質(zhì)?量控制與考評(píng)制?度（八）1、?嚴(yán)格按照《消毒?技術(shù)規(guī)范》、《?安徽省實(shí)施細(xì)則?》等規(guī)定，進(jìn)行?醫(yī)院感染質(zhì)量控?制與考評(píng)。2?、定期開展醫(yī)院?感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，?將疾病及部位感?染狀況控制在以?下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院現(xiàn)?患率≤____?%；清潔手術(shù)切?口感染率≤__?__%；醫(yī)院感?染病例上報(bào)病原?學(xué)送檢率不低于?____%。?3、每月進(jìn)行定?期或不定期督查?，其標(biāo)準(zhǔn)按《利?辛縣中醫(yī)院院感?管理質(zhì)量考核評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。?4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?院感染控制重點(diǎn)?部門的管理，查?看重點(diǎn)部門感染?控制措施落實(shí)情?況。5、加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)院感染控制?重點(diǎn)部位的管理?，包括呼吸機(jī)相?關(guān)性肺炎、導(dǎo)管?相關(guān)血流感染、?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路?感染、手術(shù)部位?感染。深入相關(guān)?科室檢查、指導(dǎo)?、考核，對(duì)存在?問題及時(shí)反饋，?提出整改建議，?督查整改效果。?6、院感質(zhì)量?督查結(jié)果納入綜?合目標(biāo)管理，并?按照《利辛縣中?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管?理獎(jiǎng)懲辦法》中?的醫(yī)院感染管理?部分執(zhí)行。醫(yī)?院感染管理質(zhì)量?控制與考評(píng)制度?（九）1、嚴(yán)?格按照《消毒技?術(shù)規(guī)范》、《安?徽省實(shí)施細(xì)則》?等規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)?院感染質(zhì)量控制?與考評(píng)。2、?定期開展醫(yī)院感?染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，將?疾病及部位感染?狀況控制在以下?標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院現(xiàn)患?率≤____%?；清潔手術(shù)切口?感染率≤___?_%；醫(yī)院感染?病例上報(bào)病原學(xué)?送檢率不低于_?___%。3?、每月進(jìn)行定期?或不定期督查，?其標(biāo)準(zhǔn)按《利辛?縣中醫(yī)院院感管?理質(zhì)量考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。?4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?感染控制重點(diǎn)部?門的管理，查看?重點(diǎn)部門感染控?制措施落實(shí)情況?。5、加強(qiáng)對(duì)?醫(yī)院感染控制重?點(diǎn)部位的管理，?包括呼吸機(jī)相關(guān)?性肺炎、導(dǎo)管相?關(guān)血流感染、導(dǎo)?尿管相關(guān)尿路感?染、手術(shù)部位感?染。深入相關(guān)科?室檢查、指導(dǎo)、?考核，對(duì)存在問?題及時(shí)反饋，提?出整改建議，督?查整改效果。?6、院感質(zhì)量督