十五項醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范管理制度

十五項醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范管理制度引言在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，醫(yī)療核心制度作為醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要組成部分，對醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)療體系的完善有著至關(guān)重要的作用。而在醫(yī)療核心制度中，病歷的規(guī)范管理是十分重要的。病歷是記錄醫(yī)生治療病人的重要依據(jù)和基本資料，對醫(yī)生的工作以及醫(yī)療行為的嚴格監(jiān)管都有著重要的意義。為了保證病歷書寫的規(guī)范化和標準化，各級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始逐步建立醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范管理制度，并將其作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化管理的重要內(nèi)容之一。本文主要介紹了十五項醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范管理制度的相關(guān)內(nèi)容。規(guī)范管理內(nèi)容病歷書寫格式的規(guī)范性和統(tǒng)一性：病歷應(yīng)按照規(guī)定格式書寫，并盡可能避免使用縮寫、簡稱等不規(guī)范用語，確保各項部分的內(nèi)容齊全、正確、清晰、簡潔，且符合醫(yī)學術(shù)語規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身的實際情況制定和完善具體的病歷書寫格式。病歷所有者的簽名確認：為了確保病歷真實可靠，病歷應(yīng)該由醫(yī)生親筆書寫并簽名確認，同時需要記錄書寫時間和簽名時間，以便進行追溯和核對。病歷書寫時間的標準化：在病歷上記錄的時間應(yīng)該是標準時間（正午12點或者午夜12點），不允許使用橫杠（-）、點（.）、斜杠（/）等符號表示時間。病歷空格的使用：病歷書寫時應(yīng)根據(jù)規(guī)定的空格進行填寫，如存在未填寫的空格應(yīng)在空格內(nèi)注明“無”或“未見”。病歷內(nèi)容的真實性和完整性：醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，確保記錄的內(nèi)容真實可靠、完整詳盡，不得故意遺漏或者刪減重要病歷內(nèi)容。病情評估的客觀性：在對患者病情進行評估的過程中，醫(yī)生應(yīng)盡量客觀公正，避免個人主觀意見的干擾，確保病情描述準確。用藥記錄的規(guī)范性：記錄用藥信息的時候應(yīng)該盡可能精確，標明藥品名稱、劑量、用法及用量，同時也應(yīng)記錄藥物不良反應(yīng)及處理情況。監(jiān)測記錄的規(guī)范性：對于涉及患者監(jiān)測的各種數(shù)據(jù)，應(yīng)按一定格式進行規(guī)范記錄，并注明監(jiān)測時間和監(jiān)測人員。同時，監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)及時上報醫(yī)生，以便醫(yī)生進行有效干預。臨床診斷的明確性：在病歷中記錄的臨床診斷應(yīng)盡可能客觀、準確，并用書面形式化。如需要進行診斷鑒別，應(yīng)進行詳盡的分析和比較。治療方案及效果的記錄：對于治療方案及其效果，應(yīng)進行書面記錄。同時還需要記錄治療前后的患者病情變化情況，對治療效果進行分析和評估。隨訪記錄的規(guī)范性：隨訪記錄應(yīng)規(guī)范化、標準化，隨訪的時間、方式、內(nèi)容、結(jié)果等應(yīng)嚴格記錄，并簽名確認。檢查結(jié)果的準確性和規(guī)范性：醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)填寫相關(guān)檢查內(nèi)容及結(jié)果，同時還應(yīng)該標注檢查具體方法。手術(shù)記錄的規(guī)范化：手術(shù)記錄應(yīng)按規(guī)定標準進行書寫，內(nèi)容應(yīng)齊全、詳細。同時為了方便治療過程的追溯和分析，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的記錄應(yīng)格式相同。醫(yī)生責任的明確性：醫(yī)生在書寫病歷時需要謹慎，注重技術(shù)和職業(yè)規(guī)范，把書寫病歷作為一種保護自己、保護患者、保障醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。病歷保管機制的規(guī)范化：醫(yī)務(wù)人員必須做到病歷保密，病歷內(nèi)容只限于醫(yī)療之用，不得作為個人資料使用，除有關(guān)部門批準外，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露、使用或提供給他人。結(jié)語規(guī)范的病歷書寫對醫(yī)生治療患者、評估病情、制定治療方案以及醫(yī)療機構(gòu)的管理都具有極為重要的意義。因此，建立醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范管理制度，不僅能有效規(guī)范醫(yī)學工作行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，