軟組織肉瘤的內(nèi)科治療

軟組織肉瘤的內(nèi)科治療第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學分析：病理高級別的軟組織肉瘤患者，初診時10%已發(fā)生了轉(zhuǎn)移，即使腫瘤局部控制良好，術(shù)后仍有40%～50%的患者會出現(xiàn)局部復發(fā)，>50%的患者會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。內(nèi)科治療作為全身治療手段，化療有助于提高腫瘤R0切除率、增加保肢機會，還可以降低術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，對于復發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期患者可延長患者的總生存期和提高生活質(zhì)量。化療仍是當今軟組織肉瘤最重要的內(nèi)科治療手段，分為新輔助化療、輔助化療和姑息性化療等。第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1．新輔助化療：

對一期切除困難或不能獲得R0切除，且對化療敏感的成人高級別軟組織肉瘤，可以使用新輔助化療。具體適應(yīng)證：①化療相對敏感的高級別軟組織肉瘤；②腫瘤體積較大，與周圍重要血管神經(jīng)關(guān)系密切，預計無法一期R0切除或保肢治療；③局部復發(fā)需要二次切除或遠處轉(zhuǎn)移行姑息手術(shù)前。術(shù)前化療推薦方案：阿霉素(ADM)±異環(huán)磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司鈉＋阿霉素＋異環(huán)磷酰胺＋達卡巴嗪)。

第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月熱灌注化療隔離肢體熱灌注化療不僅能使腫瘤局部獲得更高的藥物濃度，還可以利用局部熱效應(yīng)(38℃～39℃)進一步殺滅腫瘤細胞，提高腫瘤廣泛切除率、增加保肢治療的機會，能否帶來生存獲益目前尚無法最終定論。隔離肢體熱灌注化療可與術(shù)前靜脈化療、放療等治療手段同步或序貫進行，因聯(lián)合治療不良反應(yīng)較重，推薦功能狀態(tài)(performancestatus,PS)評分0～1分、病理分級為2～3級且腫瘤體積巨大、腫瘤與重要血管神經(jīng)關(guān)系密切預期常規(guī)新輔助化療后仍難以獲得R0切除或需要保肢的患者采用。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月2．輔助化療：對于Ⅰ期有安全外科邊界的軟組織肉瘤患者，不推薦輔助化療；對于Ⅱ～Ⅲ期患者，建議術(shù)后放療±輔助化療，對有以下情況的Ⅱ～Ⅲ期患者強烈推薦術(shù)后輔助化療(2A類推薦)：(1)化療相對敏感；(2)高級別、深部、直徑>5cm；(3)手術(shù)未達到安全外科邊界或局部復發(fā)二次切除后的患者。橫紋肌肉瘤建議術(shù)后輔助化療12個周期，骨外骨肉瘤12～15個周期，骨外尤文肉瘤16～18個周期。除此以外的其他軟組織肉瘤的輔助化療一致推薦ADM±IFO方案，建議化療6個周期。第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月STS化療敏感性分級并非所有的STS對化療不敏感復發(fā)轉(zhuǎn)移后值得嘗試化療第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月不同分期STS的5年生存率第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月軟組織肉瘤化療的藥物選擇ADM±IFO是一線化療藥物的基石，一線聯(lián)合化療方案主要是AI，也可以使用ADM單藥。STS有一定的器官特異性，如DTIC，GEM對平滑肌肉瘤有一定的療效，可選用MAID方案，對其它STS，MAID療效不優(yōu)于AI，但毒性增加。對年老、全身情況差以及低到中度惡性的肉瘤患者，阿霉素單藥或（脂質(zhì)體阿霉素）化療安全性較好IFO和ADM治療STS均存在量效關(guān)系第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪肉瘤（LPS）男，59歲，左臀部多形性脂肪肉瘤伴雙肺轉(zhuǎn)移。2012年3月9日行左臀部腫瘤擴大切除術(shù)，2012年3月27日-8月18日共行8周期ADM或IFO化療，

療效接近完全緩解（CR）的療效）。（2012-3-23,化療前）（2012-8-17,化療后）第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月一線治療失敗后，還有哪些二線治療的藥物？劑量或方案？第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療四肢、軀干、頭頸部、腹膜后及腹腔內(nèi)STS的化療單藥和方案NCCNSTS臨床實踐指南（V.2.2012）第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月STS的二線治療選擇可能有效的二線方案和藥物，有一定的病理特征依賴性可供選擇的二線老藥：TXT、PTX、GEM、NVB、THP，DDP，培美曲賽；二線化療方案HD-MTX-CFR、HD-IFO（14g/m2±，civ，

for3-8d)、GN、GT、TT等可供選擇的二線新藥：Olaratumab/Eribulin/Sorafinib/

伊馬替尼等

第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月使用ADM±IFO方案輔助化療后不足1年復發(fā)或轉(zhuǎn)移者，可選用以下藥物單藥或聯(lián)合化療(2A類推薦)：(1)吉西他濱(GEM)：平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二線化療藥物。(2)達卡巴嗪(DTIC)：平滑肌肉瘤和孤立性纖維瘤的二線化療藥物。(3)曲貝替定(ET-743)：歐洲藥品管理局批準曲貝替定1.5mg/m2，每3周為1個周期，用于治療蒽環(huán)類藥物和IFO治療失敗，或不適合這些藥物治療的晚期軟組織肉瘤患者，主要用于治療平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤，尤其是黏液樣/圓細胞型脂肪肉瘤。(4)艾瑞布林(E7389)：艾瑞布林1.4mg/m2，第1、8天，每3周為1個周期。平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二線化療藥物。(5)聯(lián)合化療：GEM＋多西他賽可作為平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二線首選化療方案，GEM＋DTIC、GEM＋長春瑞濱作為二線聯(lián)合化療方案，較單藥有生存優(yōu)勢。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月骶尾部粘液軟骨肉瘤

（Extraskeletalmyxoidchondrosarcoma）女性，15歲。術(shù)后竇道流液，化療前骶尾部腫塊約9.5cm*5cm大??；4療程IA方案（IFO15g持續(xù)滴72h，ADM100mg，D1）化療后達PR，切口愈合第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月其他化療藥物的選擇吉西他濱（Gemcitabine,GEM）：

-單藥治療軟組織肉瘤的有效率15%左右。

-作為二線治療一線化療失敗的子宮平滑肌肉瘤GEM單藥有效率20.5%，穩(wěn)定率15.9%。－GEM+TXT二線治療兒童和青少年復發(fā)難治的惡性纖維組織細胞瘤和骨肉瘤。

甲磺酸伊馬替尼（imatinibmesylate，STI-571）：

FDA除了批準伊馬替尼治療GIST外，還批準治療隆突性皮膚纖維肉瘤。部分小樣本報告對其他STS有效率在0-30%。實際上對CD117陽性的STS作為二、三線也在使用OkunoS,RyanLM,EdmonsonJH,etal.Cancer,2003;97(8):1969-1973.LookKY,SandlerA,BlessingJA,et.GynecolOncol,2004,92(2):644-647.HensleyML,MakiR,VenkatramanE,etal.JClinOncol,2002;20(1):2824-2831.R.Chugh,D.Thomas,K.Wathen,etal.JournalofClinicalOncology,2004ASCO第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月盆腔平滑肌肉瘤（LMS）

患者，女，48歲，外院曾予ADM+IFO、VNR+OXA方案化療，但病情持續(xù)進展，經(jīng)2個周期GEM+TXT方案化療后，腹水明顯減少，病情顯著好轉(zhuǎn)，6個周期化療后CR。（2010-9-30,化療前）（2011-3-30,化療后）第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月拓撲替康（Topotecan,TPT）：用于惡性程度較高的兒童腫瘤或晚期、復發(fā)的肉瘤。

-標準方案化療難以控制的高危STS患者

-TPT單藥治療尤文氏肉瘤療效有限，聯(lián)合環(huán)磷酰胺療效有所提高伊立替康（Irinotecan,CPT-11）

-治療PNET（原始神經(jīng)外胚層腫瘤）、AIDS-KS有效。

-CPT-11+VCR治療轉(zhuǎn)移性RMS高度有效，RR＝70%CasperES,ChristmanKL,SchwartzGK,et.Cancer,1993,72:766EisenhauerAE,WainmanN,BoosG,et.ProcAmSocClinOncol,1995,14:175其他化療藥物的選擇第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月德國肉瘤組使用培美經(jīng)驗療效不好也不壞毒性不大也不小沒有辦法可以嘗試第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月Trabectedin(ET-743)研究進展進展期、復治的滑膜肉瘤（3個中心）39例，18-67歲。四肢：23例，縱隔：6例，軀干：5例，骨盆：4例，頭頸部：1例。PR7例，RR18%，MR2例，SD11例。6個月PFS：23%PR、MR、SD的mPFS分別為29周、21周、18周。1404例AI方案化療失敗的進展期STS2005-2009年，25個中心。中位年齡：54歲（16-87歲）病理：平滑肌肉瘤35%，脂肪肉瘤15%。主要不良事件：粒細胞減少和ALT升高。504例可評價療效：

CR1（<1%），PR36（7%），SD166（33%），PD229(45%)。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月索拉菲尼對血管肉瘤顯示療效第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月舒尼替尼治療STS進展10例進展期腺泡狀軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移部位：肺10，骨3，肝3，腦2，其他4?？稍u價8例，PR5例、SD1例、PD2例無3-4級不良反應(yīng)。舒尼替尼50mg/d,連服4周、休息2周，6周為一周期轉(zhuǎn)移性和無法手術(shù)切除的STS共

36例2.平滑肌12例、脂肪肉12例、惡纖11例、纖維肉1例。3.PR1例、SD29例，DCR83.3%。第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月分子靶向治療AP-23573(細胞信號蛋白mTOR抑制劑)

DCR29%，PR5例，mOS40.1周

治療晚期STS193例，DCR28%(54例），PR2.6%（5例）（2010，ASCO）索拉非尼（Sorafenib,Nexavar,BAY49-9006）

-單藥對血管肉瘤活性較好，對其他類型STS作用有限。

-治療37例血管肉瘤,PR5例（14%），mPFS3.2月，mOS14.3月舒尼替尼（Sunitinib,Sutent,SU11248)

平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、惡纖組、纖維肉瘤小樣本報告CP-751,871(IGF-1R的完全人源化單抗藥物)：

尤文肉瘤、滑膜肉、小圓細胞腫瘤、橫紋肌肉、纖維肉、軟骨肉等22例

DCR30%（2010，ASCO

）第22頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月ASCO關(guān)于腫瘤治療的禁用建議不建