腎前性急性腎衰

腎前性急性腎衰介紹01發(fā)病原因臨床表現(xiàn)疾病檢查發(fā)病機(jī)制疾病診斷疾病治療目錄030502040607疾病預(yù)后飲食保健疾病護(hù)理并發(fā)癥目錄0908010基本信息急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）簡稱急腎衰，是指腎小球?yàn)V過功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速降低。按臨床表現(xiàn)ARF又可分為少尿型與非少尿型以及高分解型。住院病人急性腎衰竭的發(fā)病率約為5%，其病死率仍高達(dá)50%左右。發(fā)病原因發(fā)病原因傳統(tǒng)的病因分類將急腎衰分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性三大類：腎前性急性腎功能衰竭：腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質(zhì)血癥。發(fā)生率占急性腎功能衰竭的55%～50%。產(chǎn)生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由于各種因素引起的有效循環(huán)血量減少，造成腎臟灌注壓下降，使腎小球不能保持足夠的濾過率，而腎實(shí)質(zhì)的組織完整性卻沒有損害。引起腎前性急性腎功能衰竭常見原因，其中最常見的可能就是脫水、出血、各種休克和心力衰竭等。由于脫水或失血引起的腎前性氮質(zhì)血癥可以通過簡單的擴(kuò)容來治療，而往往在應(yīng)激狀態(tài)下，當(dāng)細(xì)胞外液容量大量膨脹，如在肝衰竭、腎病綜合征和心衰時(shí)，可能因?yàn)閯?dòng)脈充盈不足而引發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。與心衰有關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭則需要注意利尿藥的用量、心臟負(fù)荷的降低以及血管收縮藥物的注射，從而改善腎臟灌注壓。當(dāng)和肝衰竭相關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭發(fā)生時(shí)則特別難治，如過于積極使用利尿藥，則非常容易產(chǎn)生急性腎小管壞死（ATN）或肝腎綜合征（HRS）。肝腎綜合征是腎前性氮質(zhì)血癥中特別嚴(yán)重的情況，此時(shí)腎臟血管的收縮及通過擴(kuò)容引起心臟充盈都無法逆轉(zhuǎn)，但是這種血管收縮可通過將肝腎綜合征患者的腎臟移植到一個(gè)肝功能良好的患者身上而得以逆轉(zhuǎn)，肝腎綜合征也可以通過肝移植而得到逆轉(zhuǎn)，所以，其復(fù)雜程度可想而知。腎性急性腎功能衰竭：腎性急性腎功能衰竭是由腎實(shí)質(zhì)病變所致，包括腎小球、腎小管間質(zhì)及腎血管性病變，發(fā)生率占急性腎功能衰竭的35%～40%。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，仍未完全闡明。傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)大多停留在細(xì)胞水平，即由于各種腎缺血(或中毒)因素而導(dǎo)致腎小管堵塞、腎小管液回漏、腎血管血流動(dòng)力學(xué)的改變以及腎小球通透性改變，但均難于圓滿解釋急性中毒后腎功能驟退的原因。近10年來，對急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制在細(xì)胞生物學(xué)及分子水平上對急性腎小管壞死(ATN)的形態(tài)學(xué)改變、細(xì)胞生物學(xué)、缺血再灌注損傷、細(xì)胞凋亡到血管活性肽、細(xì)胞因子、黏附分子等進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為多種因素均在急性腎功能衰竭的發(fā)病中起重要作用。急性腎小管壞死是急性腎功能衰竭的一種主要形式，其發(fā)病機(jī)制是多環(huán)節(jié)的，腎血流動(dòng)力學(xué)改變和急性腎小管損害等引起的腎小球?yàn)V過率下降，是導(dǎo)致ARF各種病理生理變化和臨床表現(xiàn)的主要因素?，F(xiàn)將各種學(xué)說要點(diǎn)分述如下：1.腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流動(dòng)力學(xué)改變在ATN早期起主導(dǎo)作用，且常是始動(dòng)因素。在出血性休克或嚴(yán)重血容量不足時(shí)，由于神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，全身血液重新分配，腎動(dòng)脈收縮。有時(shí)雖經(jīng)迅速補(bǔ)充血容量，腎血流量增加，但腎小球?yàn)V過率，GFR仍不恢復(fù)，說明在ATN早期，就存在腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變和腎血流分布異常。這些腎血流動(dòng)力學(xué)異常的病理生理基礎(chǔ)考慮與下列各因素有關(guān)。(1)腎神經(jīng)的作用：腎交感神經(jīng)纖維廣泛分布于腎血管及腎小球旁體。腎上腺素能活性增強(qiáng)引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量與GFR降低。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。ATN的最大特點(diǎn)是腎功能可以恢復(fù)正常，這個(gè)過程包括損傷細(xì)胞的恢復(fù)、壞死細(xì)胞腔內(nèi)管型的清除、細(xì)胞再生，最終使腎小管上皮細(xì)胞的完整性全部恢復(fù)。急性腎衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律，一般分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)階段：1.少尿或無尿期少尿期的臨床表現(xiàn)主要是惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、乏力、嗜睡以及昏迷。由于少尿期體內(nèi)水、鈉的蓄積，病人可出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄，造成含氮物質(zhì)在體內(nèi)積聚時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。如同時(shí)伴有感染、損傷、發(fā)熱，則蛋白質(zhì)分解代謝加快，血中尿素氮、肌酐快速升高，即形成尿毒癥。本期主要特點(diǎn)是：(1)尿量減少：尿量驟減或逐漸減少，每天尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿。ATN患者少見完全無尿，持續(xù)無尿者預(yù)后較差，并應(yīng)除外腎外梗阻和雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。由于致病原因和病情輕重不一，少尿持續(xù)時(shí)間不一致，一般為1～3周，但少數(shù)病例少尿可持續(xù)3個(gè)月以上。一般認(rèn)為腎毒性者持續(xù)時(shí)間短，而缺血性者持續(xù)時(shí)間較長。若少尿持續(xù)12周以上應(yīng)重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)壞死或腎乳頭壞死等。對少尿期延長者應(yīng)注意體液潴留、充血性心力衰竭、高鉀血癥、高血壓以及各種并發(fā)癥的發(fā)生。非少尿型ATN，指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每天尿量持續(xù)在500ml以上，甚至1000～2000ml。非少尿型的發(fā)生率近年來有增加趨勢，高達(dá)30%～60%。疾病診斷疾病診斷診斷ARF時(shí)應(yīng)首先從臨床入手，確定ARF是少尿型、非少尿型、還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性、腎性還是腎后性，最終明確病因。本病根據(jù)原發(fā)病因、結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。1.診斷要點(diǎn)(1)存在引起急性腎衰竭的病因，如血容量減少、腎毒性藥物使用、重癥感染。(2)尿量顯著減少：突發(fā)性少尿(<250ml/m2)或無尿(<50ml/m2)及水腫、血壓升高、血尿等臨床表現(xiàn)。個(gè)別尿量不減少者為非少尿型急性腎衰。(3)尿液檢查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。(4)氮質(zhì)血癥：血尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L。常有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。(5)B超提示雙腎多彌漫性腫大或正常。疾病檢查疾病檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查一般腎前性氮質(zhì)血癥往往會(huì)出現(xiàn)尿濃縮，尿比重相對較高?？沙霈F(xiàn)一些透明管型，但細(xì)胞成分很少發(fā)現(xiàn)。尿路梗阻可能會(huì)有尿液的稀釋或等滲尿，在鏡檢時(shí)無陽性發(fā)現(xiàn)，如果伴有感染或結(jié)石則會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和(或)紅細(xì)胞。急性腎小管壞死通常伴隨等滲尿，在顯微鏡下會(huì)出現(xiàn)小管上皮細(xì)胞同時(shí)伴有粗糙的顆粒管型(腎衰管型)和小管上皮細(xì)胞管型。急性間質(zhì)性腎炎往往伴隨膿尿和白細(xì)胞管型。白細(xì)胞管型也往往提示急性腎盂腎炎或急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎常有高濃度的尿蛋白以及紅細(xì)胞管型。但在少尿的情況下，較高的尿蛋白濃度往往沒有特異性，因?yàn)槠渌愋偷募毙阅I功能衰竭也可出現(xiàn)。2.血液檢查(1)血常規(guī)檢查：可了解有無貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象和觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無變形;破碎紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、織紅細(xì)胞增多及(或)血紅蛋白血癥等提示有溶血性貧血。嗜酸性粒細(xì)胞的增多提示急性間質(zhì)性腎炎的可能性，但也可能存在于膽固醇栓塞綜合征中。其他類型的白細(xì)胞增高則提示感染、腎盂腎炎的可能，對病因診斷有助。(2)腎小球?yàn)V過功能：檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每天上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。疾病治療疾病治療中醫(yī)治療:辨證論治：少尿期1.邪熱熾盛證：尿量急驟減少，甚至閉塞不通，發(fā)熱不退，口干欲飲，大便不通，煩躁不安，舌紅絳，苔黃干，脈數(shù)。瀉火解毒。大承氣湯加減。2.氣陰兩虛證：動(dòng)貝貶力短氣，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，或口干不欲多飲，舌質(zhì)略紅有齒痕，苔薄，脈象沉細(xì)而數(shù)。益氣滋陰。麥味地黃湯加人參、黃芪等。針灸療法：先灸氣海、天樞等穴各3-7壯，然后用六一散等內(nèi)服藥以利小便。艾灸腎俞及肋脊角區(qū)，有時(shí)能增加尿量。單方驗(yàn)方：降濁灌腸方(生大黃、生牡蠣、六月雪各30g)，濃煎120m1，高位保留灌腸。外敷療法：疾病預(yù)后疾病預(yù)后急性腎功能衰竭是臨床重危病，各種類型的ARF一旦形成，病死率較高。近年統(tǒng)計(jì)平均病死率在40%～50%。本病預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。腎前性腎衰如適當(dāng)治療多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;非少尿性急性腎衰預(yù)后較少尿或無尿型好;年齡越小預(yù)后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差。隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達(dá)70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%，主要見于嚴(yán)重的原發(fā)病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時(shí)者。

疾病護(hù)理疾病護(hù)理1.密切觀察病情變化注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生。2.保證患兒臥床休息休息時(shí)期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。3.營養(yǎng)護(hù)理少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患兒丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質(zhì)入量，長期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。4.精確地記錄出入液量口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量，每日定時(shí)測體重以檢查有無水腫加重。5.嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃輸液過程中嚴(yán)密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。6.預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。7.做好家長及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。

飲食保健飲食保健飲食調(diào)養(yǎng)原則供給患者足夠的熱量：熱量供給以易消化的碳水化合物為主，可多用水果，配以麥淀粉面條、麥片、餅干或其他麥淀粉點(diǎn)心，加少量米湯或稀粥。高生物價(jià)低蛋白質(zhì)飲食：急性腎功能衰竭患者在少尿期，每日應(yīng)供給15～20克高生物價(jià)低蛋白飲食，這樣既照顧了病人腎功能不全時(shí)的排泄能力，又酌量維持病人營養(yǎng)需要。如果少尿期時(shí)間持續(xù)較長、廣泛創(chuàng)傷或大面積燒傷丟失蛋白質(zhì)較多時(shí)，除補(bǔ)充高生物價(jià)低蛋白外，尚要酌情配以要素膳。蛋白質(zhì)的供給量可隨血液非蛋白氮下降而逐漸提高。高生物價(jià)的蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/2～1/3，可挑選含必需氨基酸豐富的食品如牛奶、雞蛋等。少尿期要限制入液量，防止體液過多而引起急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥。食物中含水量(包括米飯及饅頭)及其氧化所生的水亦應(yīng)加以計(jì)算(脂肪生水多，蛋白質(zhì)和碳水化合物生水較少)。在計(jì)算好入液量的情況下，可適當(dāng)進(jìn)食各種新鮮水果或菜汁以供給維生素C等維生素和無機(jī)鹽。要注意鈉、鉀攝入量：因?yàn)榧毙阅I功能衰竭患者時(shí)常有水腫，易發(fā)生高鉀血癥，因此應(yīng)根據(jù)不同水腫程度、排尿量情況及血鈉測定結(jié)果，分別采用少鹽、無鹽或少鈉飲食。若血鉀升高，酌量減少飲食中鉀的供給量，以免因外源性鉀增多而加重高鉀血癥。并發(fā)癥并發(fā)癥急性腎功能衰竭大多經(jīng)過少尿期(或無尿期)、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)發(fā)展階段，在急性腎衰的少尿期可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：一、感染是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭;二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括心律紊亂、心力衰竭、心包