住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)授課SLE課件

德州市人民醫(yī)院風(fēng)濕科

呂婧

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。本病好發(fā)于育齡期女性，女：男為（7-9）：1。2

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4臨床病例

18歲高三女生，高考結(jié)束后和全家去海邊旅游，回來后就出現(xiàn)面部對稱紅斑，伴有雙膝、腕、雙手指間關(guān)節(jié)酸痛1個月，近1周出現(xiàn)低熱，體溫波動于38℃上下，自服抗生素?zé)o效。于是去醫(yī)院皮膚科就診。5皮疹可以是各類原發(fā)于皮膚疾病的癥狀，也可以是一些系統(tǒng)性疾病在皮膚的表現(xiàn)，比如SLE。對于SLE而言，有幾個關(guān)鍵線索需要引起關(guān)注：育齡期婦女，面部蝶形紅斑，常伴有關(guān)節(jié)痛，有全身癥狀如發(fā)熱，多臟器受累，以腎炎常見。問題1.該患者皮疹的原因可能是什么？6

知識點(diǎn)：SLE好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病高峰為15-40歲，男女的發(fā)病比例為1：（7-9）。SLE的發(fā)病可急可緩，臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀的異質(zhì)性大。常見面部皮疹及關(guān)節(jié)痛。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲乏等。常見受累器官包括血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟。7剛結(jié)束緊張的高考，海邊旅游日曬這些因素與SLE的發(fā)病可能有聯(lián)系。問題2.本患者是否存在SLE的易感因素？8

知識點(diǎn)：SLE的發(fā)生或病情活動可能與環(huán)境或其他外源性刺激有關(guān)。其中，應(yīng)激可通過促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變而影響免疫細(xì)胞功能；紫外線照射是目前較為肯定的誘發(fā)SLE的環(huán)境因素，但這些因素在不同個體中存在很大差異。確切誘因未明。9

查體記錄：T38.2℃,BP130/75mmHg,神清，輕度貧血貌，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，無脫發(fā)、口腔潰瘍，面部對稱性紅斑，呈蝶形分布。雙手甲周紅斑。心肺聽診：HR98次/分，心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及啰音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性。雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)有腫脹和壓痛；余關(guān)節(jié)（-）。10關(guān)注SLE通常累及的靶器官。問題3.根據(jù)SLE的疾病特點(diǎn)，體檢需要關(guān)注哪些方面？11

癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)主要癥狀的發(fā)生率12

指掌部紅斑蝶形紅斑雷諾氏現(xiàn)象盤狀紅斑面部及軀干皮疹13

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知識點(diǎn)：SLE患者可有皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍和雷諾征。血液系統(tǒng)受累：貧血、血小板低導(dǎo)致的相應(yīng)體征；SLE腎炎引起的水腫、高血壓和神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。SLE可導(dǎo)致心包積液、肺動脈高壓從而引發(fā)相應(yīng)體征。15輔助檢查主要有以下目的，首先是有助于明確SLE的診斷及鑒別診斷，其次是評估靶器官受累的情況及SLE病情活動度的判斷，最后是了解有無合并癥的發(fā)生。問題4.為明確患者SLE診斷，需要進(jìn)一步做哪些檢查？16哪些自身抗體對SLE較具特異性？17

自身抗體的概念

由各種原因造成的機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對自身組織、細(xì)胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當(dāng)普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細(xì)胞。

生理性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的損害。

病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強(qiáng)，大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。18

抗核抗體譜檢查是自身免疫性疾病篩選試驗(yàn)?？购丝贵w在多種自身免疫病中均呈不同程度的陽性率，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、全身性硬皮病、狼瘡性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。也可見于非自身免疫性疾病如慢性活動性肝炎、重癥肌無力、慢性淋巴性甲狀腺炎等；健康人可有ANA陽性（5%-20%），年齡越大，陽性率越高。ANA陽性應(yīng)進(jìn)一步檢查抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體等。19

ANA分類根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：

抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗組蛋白（Histone)抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體ENA和抗著絲點(diǎn)抗體ACA）

抗核仁（Nucleolus）20

抗ds-DNA抗體臨床意義①對SLE的診斷有較高特異性（90%）②滴度與SLE活動相關(guān)，可作為病情監(jiān)測及療效觀察指標(biāo)③與SLE腎損害有關(guān)21

抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，陽性率20%-40%

有助于早期、不典型及治療緩解后SLE的回顧性診斷 抗Sm抗體陰性不能排除SLE診斷。抗RNPMCTD100%陽性，且滴度高

雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化

腎臟保護(hù)性抗體？抗SSA①原發(fā)性SS：60-75%SLE:40-50%

②與皮損、光過敏、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB ①原發(fā)性SS：40%，較抗SSA更特異 ②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS抗ENA抗體譜22

抗Scl-70硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1多肌炎/皮肌炎標(biāo)記性抗體抗rRNP

是SLE的又一特異性抗體，陽性率10-40%

多見于SLE活動期

但不會隨病情緩解立即消失可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰

多出現(xiàn)在有嚴(yán)重精神病表現(xiàn)，特別是抑郁癥的SLE患者中。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟或腎臟受累相關(guān)。23

知識點(diǎn)：靶器官受損的指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肌酸磷酸激酶、肝腎功能；反應(yīng)免疫異常的指標(biāo)：免疫球蛋白、補(bǔ)體水平；反應(yīng)體內(nèi)炎癥水平的指標(biāo)：血沉、CRP；重要的影像檢查：胸部X線平片、CT、心臟超聲、腎臟超聲。24

輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.8×109/L，HGB118g/L，PLT146×109/L，24小時尿蛋白定量2.8g；ESR45mm/h，CRP18.6mg/dl，C30.36g/L，C40.04g/L，IgG20.2g/L，IgA、IgM正常。肌酶、血糖、血脂正常范圍。血漿白蛋白33g/L，其他肝腎功能指標(biāo)正常。肺高分辨CT：輕度間質(zhì)性改變。心臟彩超：未見明顯異常。骨髓穿刺：未見明顯異常。25

腎穿刺活檢病理報告：狼瘡腎炎Ⅳ型，活動期。上腹部超聲：雙腎略大，結(jié)構(gòu)清晰。免疫熒光法ANA均質(zhì)型1：640，抗sm（+），抗RNP（+），抗SSA（+），抗ds-DNA（+）、抗核小體抗體（+），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACL）均陰性。26目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。以下11項(xiàng)符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。問題5.SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)？27標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液28標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異常或心包摩擦音或心包積液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂29標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或30標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽性至少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。

31需強(qiáng)調(diào)的是，患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，但隨著病情的進(jìn)展可能逐漸出現(xiàn)4條以上的項(xiàng)目。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度ANA更具有診斷意義，一旦免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早診斷和治療。32問題6.如何判斷SLE患者疾病的活動度？SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0-4分基本無活動,5-9分輕度活動,10-14分中度活動,>=15重度活動33抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿SLE-DAI新出皮疹脫發(fā)2分發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少8分4分0-4分基本無活動,5-9分輕度活動,10-14分中度活動,>=15重度活動341．輕型SLE：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定，SLE可累及的靶器官(包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié))功能正常或穩(wěn)定，呈非致命性，無明顯SLE治療藥物的毒副反應(yīng)。

352.重型SLE包括：具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。

36問題7.該患者如何治療？該患者腎活檢病理報告為狼瘡腎炎Ⅳ型，活動期。給予潑尼松每公斤體重1mg，以及硫酸羥氯喹口服。治療1周后，熱退，關(guān)節(jié)痛及皮疹明顯改善。接下來開始環(huán)磷酰胺（CTX）每月沖擊治療。37

知識點(diǎn)：對于彌漫增殖型LN或激素療效不佳者，應(yīng)加用細(xì)胞毒性藥物，常用CTX：靜脈沖擊方案優(yōu)于口服方法。治療時需注意充分水化以堿化尿液，檢測血象的變化。不良反應(yīng)