重型肝炎的診斷與治療課件

重型肝炎的診斷與治療重型肝炎定義分類病因診斷鑒別診斷治療基礎治療綜合治療并發(fā)癥治療人工肝治療肝移植

重型肝炎的定義重型肝炎是指原來無肝病或有慢性肝病的患者，突然發(fā)生大量肝細胞壞死或出現(xiàn)嚴重的肝功能損害，并在起病數(shù)天或周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的一種綜合征。重型肝炎的分類按發(fā)病時間分類急性～天亞急性～周慢性重型慢性病史～周按病理分類：肝細胞壞死型非肝細胞壞死型重型肝炎的分期早期：肝性腦病＜Ⅱ級，＜中期：肝性腦病≥Ⅱ級，＜晚期：肝性腦病≥Ⅲ級，＜，并出現(xiàn)致死性并發(fā)癥重型肝炎的病因

急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重疊感染、急性戊型肝炎、其他病毒。急性藥物性肝炎：氟烷、異煙肼、醋氨酚等。急性中毒性肝炎：四氯化碳、撲熱息痛、毒物、生魚膽。急性彌漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝綜合征；四環(huán)素脂肪肝。重型肝炎的診斷急性重型肝炎的診斷.既往無肝病病史.兩周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、明顯消化道癥狀.迅速出現(xiàn)二度肝性腦病.凝血酶原活動度低于.肝濁音界進行性縮小.黃疸急劇加深或尚未出現(xiàn)黃疸急性重型肝炎慢性重型肝炎

重型肝炎的診斷亞急性重型肝炎的診斷.既往無肝病病史天至周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、明顯消化道癥狀.黃疸急劇加深每天上升≥..凝血酶原活動度低于.出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候.出現(xiàn)二度以上肝性腦病重型肝炎的診斷慢性重型肝炎的診斷.既往有肝病病史或病毒攜帶史.有慢性肝病體征.出現(xiàn)乏力、明顯消化道癥狀.血清總膽紅素≥..凝血酶原活動度低于.出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候.出現(xiàn)二度以上肝性腦病診斷標準和及早診斷要點

一.診斷標準

(一) 病理診斷

()急性重型肝炎：肝細胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實質(zhì)的)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細胞重度水腫.()亞急性重型肝炎：肝細胞新舊不等的亞大塊性壞死(壞死面積≤),小葉周邊出現(xiàn)團塊狀肝細胞再生,小膽管增生,異常與增生的肝細胞移行,重度淤膽.尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為明顯。

()慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎肝硬化)的病重背景上,出現(xiàn)大塊性(全小葉性)亞大塊新鮮的肝實質(zhì)壞死.(二).臨床診斷

()急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎,起病天內(nèi)迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上的肝昏迷、黃疸癥迅速加深、肝臟迅速縮小、有出血傾向,中毒性鼓腸、腹水增多、肝臭、肝腎綜合征等表現(xiàn),可診斷為急性重型肝炎。

()亞急性重型肝炎：病程天以上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者,可診斷為亞急性重型肝炎。肝性腦病出現(xiàn)在后期,腹水多見。病程較長(數(shù)月),易發(fā)展成肝炎后肝硬化。重型肝炎的鑒別診斷重型肝炎的治療基礎治療.在專門的肝病監(jiān)護病房中密切觀察。.未昏迷者飲食在急重期內(nèi)以低蛋白、低脂、碳水化合物及多種維生素為主。.有腹水、腦水腫及浮腫者低鹽（天）。.靜脈輸葡萄糖以保證熱量在卡日。.注意維持水、電解質(zhì)的平衡。重型肝炎的治療綜合治療①抗病毒治療②針對免疫反應異常方面—免疫調(diào)控劑的合理應用③針對肝壞死的措施④中醫(yī)治療重型肝炎的治療①抗病毒治療根據(jù)重型肝衰竭病人血清中干擾素水平較低，提出了早期應用大劑量干擾素（每日～萬），使存活率在左右，較一般傳統(tǒng)療法為優(yōu)，但目前許多學者認為要禁忌應用。重型肝炎的治療②針對免疫反應異常方面—免疫調(diào)控劑的合理應用：小牛胸腺肽小牛胸腺肽對預防肝細胞壞死和恢復可能有一定良好的作用，改善抑制性細胞功能和預后有一定關(guān)系。：肝炎靈—山豆根注射液山豆根有清熱解毒、消炎的作用。重型肝炎的治療③針對肝壞死的措施促肝細胞生長素治療可使實驗性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活時間延長，在病理研究上發(fā)現(xiàn)促肝細胞生長素有抗肝細胞壞死促進肝細胞再生的作用。美能針具有保肝降酶、保護肝細胞的作用。

重型肝炎的治療④中醫(yī)治療中藥退黃治療（清熱退黃、化濕退黃、活血退黃、溫化退黃）整體辨證（減少消化道癥狀、預防、減少并發(fā)癥）內(nèi)毒素血癥的治療（益氣健脾、清熱解毒）中藥灌腸治療預防肝性腦?。ㄐ瓜挛絻?nèi)毒素）重型肝炎的治療并發(fā)癥治療肝性腦病的預防和治療腦水腫的防治出血的防治肝腎綜合征的處理感染的防治其他重型肝炎的治療肝性腦病的預防和治療：氨基酸的應用：：精氨酸、谷氨酸鈉谷氨酸鉀：：乳果糖的應用（）：：雅博思（門冬氨酸鳥氨酸）：重型肝炎的治療腦水腫的防治：脫水劑：山梨醇或甘露醇，每次快速加壓靜滴于滴完，這點十分重要，其后每～一次，如神志與腦水腫體征明顯改善可減半量，不延長間隔以免引起反跳，山梨醇的脫水作用稍遜于甘露醇但無引起血尿的副反應。：地塞米松：首劑加適量葡萄糖溶液靜脈推注之后每～小時與脫水劑合用～日。

重型肝炎的治療出血的防治：凝血因子的補充：大多數(shù)凝血因子的半衰期較短，通常只有數(shù)小時，冷凍下可保存較長時間，故應選用新鮮冷凍血漿，庫存血漿補充凝血因子作用較差。凝血酶原復合物。：受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：：降低門脈壓力：重型肝炎的治療肝腎綜合征的處理：不用對肝腎功能損傷的抗生素：：停用：因凝血酶原復合物可引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血。：利尿劑的應用：：多巴胺有擴張腎血管，改善腎血流量作用：：持續(xù)床邊濾過：重型肝炎的治療感染的防治：有細菌感染征象時，選用無肝腎毒性的抗生素：如氨芐青霉素，頭孢霉素。：厭氧菌感染：可選用滅滴靈、甲硝唑。：霉菌感染：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、雙氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。

重型肝炎的治療其他：肝細胞再生（刺激）因子：：前列腺素（）：：新鮮血漿、白蛋白的補充：：乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽

重型肝炎的治療人工肝支持治療.人工肝治療的臨床目的遏制病情的發(fā)展，促進肝臟的自發(fā)恢復，部分代償衰竭肝臟的基本功能。重型肝炎的治療.常用人工肝分類非生物型人工肝生物型人工肝混合生物型人工肝重型肝炎的治療人工肝支持治療.人工肝治療的時機：關(guān)于人工肝治療的時機，可以肯定的是：肝衰竭患者的近期預后和人工肝治療時機密切相關(guān)。重型肝炎早中期接受人工肝治療，近期存活率明顯高于晚期。肝移植術(shù)前接受人工肝治療，可提高手術(shù)成功率。

重型肝炎的治療.人工肝治療重型肝炎的方法比較①改善腦功能，減輕肝性腦病的程度；降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量；②清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在狀態(tài)的毒素，改善血流動力學，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂，尤其對藥物治療難以奏效者；④改善肝臟合成功能（因子、膽堿脂酶等），補充機體急需的物質(zhì)如凝血因子等，并為肝臟再生贏得時間。目前臨床應用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之間存在較大差別。人工肝支持系統(tǒng)重型肝炎的治療人工肝支持系統(tǒng)可分為：．血液灌流常用的灌流器有兩種：一類是活性炭，一類是合成樹脂主要用于重型肝炎肝昏迷、膽汁淤積引起的膽紅素增高及膽鹽排除障礙等情況。重型肝炎的治療．血漿置換

可降低重肝患者血清膽紅素、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)、腫瘤壞死因子及白細胞介素等炎性介質(zhì)，對主要毒物具有非選擇性及廣泛的去除作用，對重型肝炎乏力、腹脹等癥狀改善優(yōu)于其他人工肝方法。重型肝炎的治療重型肝炎的治療血漿置換的缺點是：存在潛在的感染、過敏、枸櫞酸鹽中毒、水鈉潴留加重等，對肝性腦病及肝腎綜合征等晚期患者效果不肯定。血漿置換是目前較為成熟的肝臟替代療法，主要適用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多種毒物蓄積患者，對有明顯出血傾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高過敏體質(zhì)、嚴重鈉水潴留患者。重型肝炎的治療．連續(xù)性血液凈化技術(shù)

可提高重肝患者的存活率。還能改善組織氧代謝，可能由于減輕間質(zhì)水腫，微循環(huán)改善使組織細胞吸收氧增加，能保持水電解質(zhì)平衡，使危重患者總體水、血漿電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)控制在生理范圍。重型肝炎的治療．分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（）是新近建立的人工肝支持治療方法，它是把白蛋白置于透析液中，通過白蛋白與毒素結(jié)合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同時可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。研究顯示，對總膽紅素、血氨、內(nèi)毒素、中分子物質(zhì)及白介素等細胞因子均有較好清除作用。較適用于肝衰竭伴有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎功能不全、重型肝炎肝性腦病的患者。重型肝炎的治療．生物型或組合生物型人工肝目前的生物型人工肝一般專指人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎的體外肝臟支持系統(tǒng)。理論上它不僅具有肝臟的特異性解毒功能，而且具有更高更全面的效能，如參與能量代謝、生物合成轉(zhuǎn)化及分泌促肝細胞生長活性物質(zhì)。重型肝