不寐病例分教學(xué)課件

不寐

主要內(nèi)容概述病因病機(jī)診斷、鑒別診斷辨證論治轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)

一、定義

又稱“失眠”；由于陽(yáng)不入陰導(dǎo)致經(jīng)常不易入寐為特征的病證；

輕者——入睡困難，或寐而易醒，醒后不能再寐,或時(shí)寐時(shí)醒；重者——徹夜不寐；【概

述】二、源流

1、病名：

“臥而不寐”

——（難經(jīng).四十六難）

2．病因：“衛(wèi)氣不得入于陰”

——（靈樞.大惑論）

“胃不和則臥不安”——《素問(wèn)，逆調(diào)論》

“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠。”心煩不眠：心熱；虛煩不眠：膽冷；——（諸病源候論）

【概

述】二、源流

2．病因：

“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳?！?/p>

——（景岳全書(shū)）

“年高人陽(yáng)衰不寐”

——明《證治要訣·虛損門(mén)》

“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”

——清代《馮氏錦囊》【概

述】二、源流

3．治療：

心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之：《傷寒論》

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之；《金匱要略》

有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?/p>

《景岳全書(shū)》

明·李中梓論述五種病因之不寐：

氣虛：六君子湯加酸棗仁、黃芪；陰虛：酸棗仁一兩，生地黃五錢(qián)，米二合，煮粥食之；痰滯：溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；水停：輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；胃不和：橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類(lèi)?！靖?/p>

述】三、范圍

神經(jīng)官能癥更年期綜合征慢性消化不良貧血?jiǎng)用}粥樣硬化癥以不寐為主要臨床表現(xiàn)【概

述】一、病因l．情志失調(diào)2．飲食不節(jié)3．勞逸失調(diào)4．久病體虛【病因病機(jī)】

二、病機(jī)【病因病機(jī)】稟賦不足久病失養(yǎng)——脾虛生化乏源心失所養(yǎng)思慮傷脾稟賦不足房勞過(guò)度——腎陰虛水不濟(jì)火虛火擾神年老腎衰稟賦不足心虛膽怯心神失守久病失養(yǎng)

【病因病機(jī)】情志不遂—肝氣郁結(jié)

火擾心神五志過(guò)極—心火內(nèi)熾飲食不節(jié)—痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)久生熱痰熱擾心

病位及涉及臟腑病理因素病機(jī)關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸病位主要在心，涉及肝、脾、腎虛痰火陽(yáng)不入陰可見(jiàn)實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證陰虛不能納陽(yáng)陽(yáng)盛不得入于陰心神失養(yǎng)邪擾心神【病因病機(jī)歸納】病性及轉(zhuǎn)歸

實(shí)證

肝郁化火

橫逆犯脾

脾胃虛弱

肝腎陰虧

虛證

心火熾盛

痰火內(nèi)擾

日久失治

癲狂

虛證

心虛膽怯

心脾兩虛

脾失健運(yùn)

食滯內(nèi)停

虛實(shí)夾雜

陰虛火旺

久病入絡(luò)

瘀血阻于心脈

【診斷】主癥：不寐：輕：入寐困難，寐而易醒，醒后不寐重：徹夜難眠伴癥：心悸、頭暈、健忘、多夢(mèng)、心煩

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：排除各系統(tǒng)器質(zhì)性病變臨床可采用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)判斷：

①測(cè)定其平均睡眠潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)

(長(zhǎng)于30分鐘)；②測(cè)定實(shí)際睡眠時(shí)間減少

(每夜不足6．5小時(shí))；③測(cè)定覺(jué)醒時(shí)間增多

(每夜超過(guò)30分鐘)?！驹\斷】目前國(guó)際上對(duì)失眠診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：

１.患者主訴有失眠（入睡困難，或難以維持睡眠或睡眠質(zhì)量差）

２.白天功能（社會(huì)及職業(yè)功能）受失眠影響：早上或整個(gè)白天不夠清醒或不能恢復(fù)精力充沛；白天感到疲勞或想睡；白天注意力不集中；由于認(rèn)知功能受到損害，影響白天工作或?qū)W習(xí)能力。３.失眠病程持續(xù)一個(gè)月以上。

４.排除由各種精神、神經(jīng)和軀體等障礙所致。

特點(diǎn)

程度不寐

單純失眠

持續(xù)、嚴(yán)重一時(shí)性失眠受情志、環(huán)境、生理因素等影響暫時(shí)生理性少寐其他病并發(fā)癥狀其他疾病癥狀影響睡眠可輕可重，取決于原發(fā)病程度不得臥喘促不能平臥非睡眠障礙【鑒別診斷】

辨證要點(diǎn)辨虛實(shí)

【辨證論治】

病機(jī)臨床特點(diǎn)虛證陰血不足，心失所養(yǎng)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘實(shí)證邪熱擾心心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤辨病位

病位主要在心。且與肝(膽)、脾(胃)、腎相關(guān)。

肝火內(nèi)擾——急躁易怒

胃腑宿食痰熱內(nèi)盛——脘悶苔膩陰虛火旺心腎不交——心煩心悸，頭暈健忘

脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)——面色少華，肢倦神疲

心膽氣虛——觸事易驚治療原則以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)為原則。

實(shí)證：瀉其有余疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；

虛證：補(bǔ)其不足益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。佐以安神

養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。【辨證論治】分證論治

（一）、心脾兩虛證（二）、陰虛火旺證（三）、心膽氣虛證（四）、痰熱內(nèi)擾證（五）、肝郁化火證

【辨證論治】1．心脾兩虛證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：多夢(mèng)易醒，心悸健忘頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，食少，腹脹便溏，面色少華

舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力

脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍

補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神歸脾湯加減

心脾兩虛證常用藥及加減

常用藥：人參、白術(shù)、甘草——益氣健脾；當(dāng)歸、黃芪——補(bǔ)氣生血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉——補(bǔ)心益脾安神；木香——行氣舒脾。加減：心血不足較甚者——熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；

不寐較重者——五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神；或生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神；

兼見(jiàn)脘悶納呆苔膩——重用白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾燥濕，理氣化痰。

若產(chǎn)后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無(wú)虛煩者，多屬氣血足，亦可用本方。2.陰虛火旺證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

心煩不寐，心悸不安

頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干步津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)

腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎

滋陰降火，交通心腎

黃連阿膠湯、朱砂安神丸加減

陰虛火旺證常用藥及加減常用藥：黃連、黃芩——除熱而固陰；生地、白芍、阿膠、雞子黃——滋補(bǔ)腎陰；白芍阿膠配伍——補(bǔ)腎陰兼斂陰氣；雞子黃與連芩配伍——瀉心火兼補(bǔ)腎陰；加減：心陰不足為主者——天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐徹夜不眠——朱砂(研末，0.6克，另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。

3．心膽氣虛證

主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

不寐多夢(mèng)，時(shí)易驚醒觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，

氣短自汗，倦怠乏力

舌淡，脈弦細(xì)

心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安

益氣鎮(zhèn)驚，安神定志

安神定志丸；酸棗仁湯心膽氣虛證常用藥及加減常用藥：

人參、茯苓、甘草——益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲——化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁——調(diào)血養(yǎng)心；知母——清熱除煩。茯苓——健脾化痰寧心川芎——調(diào)血疏肝加

減：

心肝血虛，驚悸汗出者——重用人參、白芍、當(dāng)歸、黃芪；肝郁抑土，納呆腹脹者—柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)；心悸甚，驚惕不安——生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。4．痰熱擾心證

主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩

舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)

濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神

清化痰熱，和中安神

黃連溫膽湯加減

痰熱擾心證常用藥及加減

常用藥：

半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)——健脾化痰，理氣和胃；

黃連、竹茹——清心降火化痰；

龍齒、珍珠母、磁石——鎮(zhèn)驚安神。加減：

胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑——

半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)，和胃降氣；飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛——

神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。5．肝郁化火證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤

舌紅苔黃，脈弦而數(shù)

肝郁化火，上擾心神

疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神

龍膽瀉肝湯加減

肝郁化火證常用藥及加減常用藥：

龍膽草、黃芩、梔子——清肝瀉火；澤瀉、車(chē)前子——清利濕熱；當(dāng)歸、生地——滋陰養(yǎng)血；柴胡——疏暢肝膽之氣；甘草——和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石——鎮(zhèn)心安神。加減：

胸悶脅脹，善太息者——香附、郁金、佛手、綠萼梅；頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者——

可用當(dāng)歸龍薈丸。1、

重視精神調(diào)攝積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡，必要是心理治療。2、

講究睡眠衛(wèi)生作息規(guī)律，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。晚餐清淡，不宜過(guò)飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】臨床特征：病因：病機(jī)：病位：病性：治則：不易入寐

情志所傷、勞逸過(guò)度、久病體虛、飲食不節(jié)陽(yáng)不入陰

主要在心，涉及肝、脾、腎。

有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少。實(shí)證——肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，虛證——心脾兩虛，陰虛火旺，心膽氣虛

實(shí)證——治當(dāng)清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神；虛證——補(bǔ)益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)血安神?！窘Y(jié)語(yǔ)】1、治療不寐應(yīng)掌握三個(gè)要領(lǐng)：

注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)的平衡。

強(qiáng)調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。

注意精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢?！九R證經(jīng)驗(yàn)】2、活血化瘀法的應(yīng)用：

長(zhǎng)期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點(diǎn)者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點(diǎn)，可從瘀論治，選用血府逐瘀湯加減；藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀，柴胡、枳殼理氣疏肝，地龍、路路通活絡(luò)寧神，生地養(yǎng)陰清心，共起活血化瘀，通絡(luò)寧神之功?！九R證經(jīng)驗(yàn)】【研究進(jìn)展】

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，人的精神壓力不斷增加，失眠普遍增多，日漸引起人們的重視。用中醫(yī)藥防治失眠，尤其對(duì)于頑固性失眠有較好的療效。一、辨證論治研究龍功宏辨證分型治療神經(jīng)衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g，茯神20g，黃芪20g，淮山藥20g，遠(yuǎn)志l0g，白術(shù)l0g，棗仁l0g，龍眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，澤瀉15g，知母15g，淮山藥15g，丹皮l0g，棗仁10g，參須l0g，黃柏8g，麥冬12g，遠(yuǎn)志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳實(shí)l0g，川厚樸10g，棗仁10g，太子參10g，陳皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％(湖南中醫(yī)雜志，1994，<5>：38~39)。二、專(zhuān)方專(zhuān)藥研究

李榮享等用復(fù)方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例報(bào)告。治療組71例，用本品1～2粒，對(duì)照I組31例，用朱砂安神丸10g，對(duì)照Ⅱ組32例，用安眠酮1～2片，均于睡前半小時(shí)服。結(jié)果3組分別顯效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％、45.2％、78.2％，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組I(P<O．01)，與對(duì)照組Ⅱ比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，服2粒療效優(yōu)于1粒(P<0.05)，病程較長(zhǎng)者療效差，無(wú)明顯毒副作用(成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，(1)：28～30)。二、專(zhuān)方專(zhuān)藥研究

董長(zhǎng)華用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳殼12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹參；肝火盛加菊花、梔子；痰濕重加膽南星、石菖蒲；心神不安加炒棗仁、夜交藤、茯神，日一劑，水煎服，10日1療程，治愈26例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率96.7％(國(guó)醫(yī)論壇，1993，(6）：27)。醫(yī)案

案一