流行病學(xué)之篩檢課件

第七章篩檢Screening2023/7/202前言

若能及早地將人群中臨床前期的無癥狀病人識別出來，并給予確診和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，篩檢就是在此背景下提出的。近年，篩檢在疾病控制工作中的應(yīng)用不斷擴大，不僅用于發(fā)現(xiàn)人群中多種慢性病早期病人，還用來識別可能發(fā)生這些疾病的高危個體。2023/7/203第一節(jié)概述一、篩檢與篩檢試驗的定義篩檢(screening)是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能無病的人區(qū)分開來。

2023/7/204疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢

引言康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

2023/7/205

2023/7/206

就是用于識別健康人群中未被發(fā)現(xiàn)的某病患者或可疑患者，或高危個體的特殊方法。方法：問卷、常規(guī)體格檢查內(nèi)窺鏡與X線等物理學(xué)檢查血清學(xué)、生物化學(xué)等實驗室檢驗基因分析等高級分子生物學(xué)技術(shù)。篩檢試驗(screeningtest)2023/7/207篩檢試驗

應(yīng)具備簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、及良好的可靠性與精確性。

2023/7/208整群篩檢（massscreening）選擇性篩檢（selectivescreening）單項篩檢（singlescreening）多項篩檢（multiplescreening）

二、篩檢的分類2023/7/209三、篩檢的目的①發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進(jìn)一步進(jìn)行確診和早期治療②確定高危人群，從病因?qū)W的角度采取措施，延緩疾病的發(fā)生，實現(xiàn)一級預(yù)防③了解疾病的自然史

2023/7/2010四、篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別對象不同篩檢試驗以健康人或無癥狀的病人為觀察對象,診斷試驗是以病人為觀察對象。目的不同篩檢試驗把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來,診斷試驗進(jìn)一步把病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來。2023/7/2011篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別要求不同篩檢試驗要求快速、簡便，有高靈敏度，最好能發(fā)現(xiàn)所有病人。診斷試驗要求有科學(xué)性和準(zhǔn)確性，特異度高，能排除所有非病人。相對于篩檢試驗結(jié)果，診斷試驗結(jié)果有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。2023/7/2012費用不同篩檢試驗應(yīng)是簡單、廉價的方法；診斷試驗多運用實驗室、醫(yī)療器械等手段，一般花費較貴。處理不同篩檢試驗陽性者須進(jìn)一步作診斷試驗以便確診；而診斷試驗結(jié)果陽性者要隨之以治療。篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別2023/7/2013五、篩檢的原則1、被篩查的疾病或因素是一個重要的衛(wèi)生問題。2、檢出的病人有相應(yīng)的治療方法3、具備診斷和治療的各種設(shè)施4、被篩查疾病處于疾病的潛伏期或早期階段5、具備適宜的檢查方法2023/7/20146、篩檢方法應(yīng)為人群所接受7、對疾病的自然史應(yīng)該有足夠的了解8、對于篩出的病人，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的政策規(guī)定9、篩查的成本應(yīng)與醫(yī)療保健的可能支出總體上持平10、篩查不是一勞永逸的，需要長期持續(xù)進(jìn)行五、篩檢的原則2023/7/20151、篩查必須改善疾病的結(jié)局2、對一個大型篩查計劃，必須事先確定各個可能的組成部分的有效性3、篩查計劃對于人群的好處必須經(jīng)得起科學(xué)和翔實的考察篩查計劃是否成功的7項標(biāo)準(zhǔn)2023/7/20164、必須明確篩查計劃與長期治療的成本效果、效益5、疾病的負(fù)擔(dān)必須清楚6、必須清楚篩查方法的靈敏度、特異度和可接受性7、從理想的角度，評價一項篩查計劃的社會效益必須清楚該計劃延緩或治愈的相關(guān)信息。篩查計劃是否成功的7項標(biāo)準(zhǔn)2023/7/2017

不論是醫(yī)療實踐還是醫(yī)學(xué)研究，篩檢對受試者的影響均具有不確定性，受試者都可能面臨一定程度的風(fēng)險。因此在實施時，必須遵守尊重個人意愿、有益無害、公正等一般倫理學(xué)原則。

六、篩檢的倫理學(xué)問題2023/7/2018

篩檢的宗旨是給受試者帶來好處，但作為計劃的受試者，有權(quán)利對將要參與計劃所涉及的問題“知情”。并且研究人員也有義務(wù)向受試者提供足夠的信息，包括參與這項計劃的利益與風(fēng)險，并使他們理解提供的信息，據(jù)此做出理性選擇，決定是否同意參加。1、知情同意原則2023/7/2019

篩檢試驗必須安全可靠，無創(chuàng)傷性、易于被群眾接受，不會給被檢者帶來肉體和精神上的傷害。2、有益無害原則2023/7/2020

公正要求公平、合理地對待每一個社會成員。3、公正原則：2023/7/2021全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國有代表性的14個省市30萬人口中開展糖尿病調(diào)查。調(diào)查方法如下：(一)調(diào)查對象按當(dāng)時人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。七、篩檢實例2023/7/2022⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時血漿糖；40歲以上者同時查尿糖和血糖。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量試驗。(二)篩檢方法2023/7/2023

此外規(guī)定了不同時間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點超出者則為糖耐量異常。

(二)篩檢方法2023/7/2024第二節(jié)篩檢試驗的評價

篩檢試驗評價就是將待評篩檢試驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)，進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。2023/7/2025金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評價篩查方法評價指標(biāo)篩查方法的評價與選擇程序＋－＋－2023/7/2026篩檢試驗的評價具體過程為：

1.先確定適宜的“金標(biāo)準(zhǔn)”

2.按照“金標(biāo)準(zhǔn)”評判篩檢結(jié)果2023/7/2027

1、“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最準(zhǔn)確可靠的方法。通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。

篩檢試驗的評價2023/7/2028篩檢試驗的評價某些疾病目前缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如心絞痛、精神疾患等。采用專家意見作為金標(biāo)準(zhǔn)。大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得確切診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。2023/7/2029金標(biāo)準(zhǔn)的特點金標(biāo)準(zhǔn)通常具有精確、復(fù)雜、昂貴和危險的特性。如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎，而不是活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，而不是心導(dǎo)管和影像檢查。金標(biāo)準(zhǔn)的相對性。任何金標(biāo)準(zhǔn)不具有恒真性。2023/7/20302、選擇受試對象

研究對象能夠代表該方法可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。病例組：病例組對該病的患者總體具有代表性。非病例組：應(yīng)選擇確實無該病的其他病例。隨機化分組原則2023/7/20313、樣本量的估計與研究樣本量有關(guān)的因素：①待評價篩檢試驗的靈敏度②待評價篩檢試驗的特異度③顯著性檢驗水平④容許誤差2023/7/20324、整理評價結(jié)果按“金標(biāo)準(zhǔn)”有病無病合計陽性真陽性(a)假陽性(b)a+b陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計a+cb+d2023/7/2033二、篩檢試驗的評價指標(biāo)(一)真實性真實性（validity）是指試驗結(jié)果和真實情況之間的符合程度，又稱準(zhǔn)確性(accuracy)。

2023/7/2034評價真實性的指標(biāo)

靈敏度與假陰性率特異度與假陽性率正確指數(shù)似然比符合率2023/7/2035

靈敏度(sensitivity)，又稱真陽性率(truepositiverate)：實際有病而按該篩檢試驗的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比。它反映篩檢試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。

靈敏度SN

＝A/(A+C)×100%1、靈敏度與假陰性率2023/7/2036假陰性率(falsenegativerate)又稱漏診率指實際有病，根據(jù)篩檢試驗被確定為無病的百分比。它反映的是篩檢試驗漏診病人的情況。假陰性率＝C/(A+C)×100%

靈敏度＋假陰性率＝12023/7/2037

特異度(specificity)，又稱真陰性率(truenegativerate),即實際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分比。它反映篩檢試驗確定非病人的能力。特異度SP＝D/(B+D)×100%

2、特異度與假陽性率2023/7/2038假陽性率(falsepositiverate)又稱誤診率即實際無病，但根據(jù)篩檢被判為有病的百分比。假陽性率＝B/(B+D)×100%

特異度＋假陽性率＝12023/7/2039

也稱約登指數(shù)（Youden‘sindex）是靈敏度與特異度之和減去1。指數(shù)范圍在0～1之間。表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。指數(shù)越大，其真實性越高。

約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1=l－(假陰性十假陽性)3、正確指數(shù)2023/7/2040

是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。即有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。陽性似然比(positivelikelihoodratio,＋LR)陰性似然比(negativelikelihoodratio,－LR)⒋似然比(likelihoodratio,LR)2023/7/2041似然比2023/7/2042該指標(biāo)的特點該指標(biāo)全面反映篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定。它的計算只涉及靈敏度與特異度，不受患病率的影響。陽性似然比越大，篩檢試驗的診斷價值越高；陰性似然比越小，篩檢試驗的診斷價值也越高。似然比2023/7/2043

又稱符合率，是篩檢試驗判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。⒌一致率（agreement/consistencyrate）2023/7/2044

Kappa分析是評價兩種檢驗方法和同一方法兩次檢測結(jié)果是否具有一致性的統(tǒng)計學(xué)方法。該分析考慮了機遇因素對一致性的影響。

Kappa值的取值范圍介于－1和＋1之間。

Kappa分析2023/7/2045K＜0，說明由機遇所致一致率大于觀察一致性；K＝0，表示觀察一致率完全由機遇所致；K＞0，說明觀察一致性大于因機遇所致一致的程度。Kappa分析2023/7/2046Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)Kappa值一致性強度＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最強2023/7/2047

也稱信度、精確度(precision)或可重復(fù)性(repeatability)。是指在相同條件下用某測量工具重復(fù)測量同一受試者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。評價篩檢試驗可靠性的方法和指標(biāo)與前所述一致率的評價基本類同。

(二)可靠性2023/7/2048可靠性影響因素：受試對象生物學(xué)變異觀察者實驗室條件2023/7/2049(三)預(yù)測值1)陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）是指篩檢試驗陽性者患目標(biāo)疾病的可能性.

陽性預(yù)測值＝A/(A+B)×100%2023/7/2050預(yù)測值2)陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）是指篩檢試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。

陰性預(yù)測值＝D/(C+D)×100%

總的來講，篩檢試驗的靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高；篩檢試驗的特異度越高，陽性預(yù)測值越高。2023/7/2051患病率對陽性預(yù)測值的影響患病率對預(yù)測值的影響，要比靈敏度和特異度對預(yù)測值的影響明顯得多。篩檢對象患病率（1/10萬）陽性預(yù)測值（％）一般人群3.50.0275歲以上男性5003.4有可疑結(jié)節(jié)者5000087.52023/7/20522023/7/2053預(yù)測值2023/7/2054CPK(IU/L)靈敏度(%)特異度(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)陽性似然比陰性似然比≥28042.299.299.049.252.750.58≥24050.098.598.352.733.330.51≥20058.397.697.857.024.290.43≥16067.497.698.162.928.080.33≥12080.493.895.973.112.970.21≥8093.587.793.188.47.600.07≥4099.167.784.497.83.070.012023/7/20551、一般可定在特異度和靈敏度相等的位置2有些疾病早期治療效果好，否則后果嚴(yán)重，這時應(yīng)選擇靈敏度高的截斷值。3、治療效果不理想，確診費用較昂貴時則可選擇較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)截斷值的確定原則2023/7/20562023/7/2057三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定2023/7/2058

如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會使假陽性增多。選擇臨界點的建議2023/7/2059

如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡可能將非患者鑒別出來，但增加假陰性。如果假陽性者作進(jìn)一步診斷的費用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費，可將臨界點向右移。如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。選擇臨界點的建議2023/7/2060ROC曲線

受試者工作特征曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,簡稱ROC曲線),用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可表示靈敏度和特異度的關(guān)系。2023/7/20612023/7/2062第三節(jié)篩檢效果的評價一、收益

收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

提高收益的方法：選擇患病率高的人群(即高危人群)選用高靈敏度的篩檢試驗采用聯(lián)合試驗2023/7/2063

同時作幾個試驗，只要有一個出現(xiàn)陽性就判斷為陽性，或全部出現(xiàn)陰性時才判斷為陰性。并聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值，但降低了特異度和陽性預(yù)測值。并聯(lián)試驗適用于以下情況：急需作出診斷；現(xiàn)有的試驗靈敏度都不高1)并聯(lián)試驗（paralleltests）2023/7/20642)串聯(lián)試驗

先后作幾個試驗，全部出現(xiàn)陽性時才判斷為陽性，或只要有一個出現(xiàn)陰性就判斷為陰性，并停止試驗串聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了特異度和陽性預(yù)測值，降低了靈敏度和陰性預(yù)測值。2023/7/2065串聯(lián)試驗適用于下列情況：最后確診時特別需要避免誤診；對某些昂貴、復(fù)雜及有危險的試驗，則應(yīng)先作經(jīng)濟、簡單及安全的試驗，當(dāng)結(jié)果提示有問題時再做這些試驗；現(xiàn)有的試驗特異度都不高。2023/7/2066

方式試驗Ａ試驗Ｂ結(jié)果并