醫(yī)療專護(hù)病房規(guī)章制度

XXX人民醫(yī)院專護(hù)病房規(guī)章制度TOC\o"1-2"\h\uHYPERLINK\l"_Toc1512"醫(yī)療專護(hù)病房基本要求 PAGEREF_Toc1512\h2HYPERLINK\l"_Toc32256"一、醫(yī)療、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度 PAGEREF_Toc32256\h2HYPERLINK\l"_Toc29905"二、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員的素質(zhì)要求 PAGEREF_Toc29905\h2HYPERLINK\l"_Toc8579"三、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員的行為規(guī)范 PAGEREF_Toc8579\h3HYPERLINK\l"_Toc7342"四、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員的請假制度 PAGEREF_Toc7342\h4HYPERLINK\l"_Toc18781"醫(yī)療專護(hù)病房基本制度 PAGEREF_Toc18781\h5HYPERLINK\l"_Toc17134"一、醫(yī)療專護(hù)病房管理制度 PAGEREF_Toc17134\h5HYPERLINK\l"_Toc2257"二、患者入院、出院制度 PAGEREF_Toc2257\h6HYPERLINK\l"_Toc19219"三、護(hù)理分級制度 PAGEREF_Toc19219\h8HYPERLINK\l"_Toc1404"四、護(hù)理查對制度 PAGEREF_Toc1404\h11HYPERLINK\l"_Toc21249"五、醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理員交接班制度 PAGEREF_Toc21249\h14HYPERLINK\l"_Toc7925"六、搶救工作制度 PAGEREF_Toc7925\h15HYPERLINK\l"_Toc8946"七、護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度 PAGEREF_Toc8946\h16HYPERLINK\l"_Toc26330"八、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告制度與管理辦法 PAGEREF_Toc26330\h18HYPERLINK\l"_Toc7888"九、墜床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定與處理制度 PAGEREF_Toc7888\h26HYPERLINK\l"_Toc31516"十、患者身份識別制度與程序 PAGEREF_Toc31516\h29HYPERLINK\l"_Toc5486"十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度 PAGEREF_Toc5486\h31HYPERLINK\l"_Toc27019"十二、住院病歷管理制度 PAGEREF_Toc27019\h43HYPERLINK\l"_Toc12779"十三、醫(yī)療、護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度 PAGEREF_Toc12779\h43HYPERLINK\l"_Toc16596"十四、健康教育制度 PAGEREF_Toc16596\h44HYPERLINK\l"_Toc1868"十五、飲食管理制度 PAGEREF_Toc1868\h46HYPERLINK\l"_Toc16283"十六、患者外出管理制度 PAGEREF_Toc16283\h47HYPERLINK\l"_Toc5670"十七、探視、陪伴管理制度 PAGEREF_Toc5670\h47HYPERLINK\l"_Toc25737"十八、一次性醫(yī)療用品使用管理制度 PAGEREF_Toc25737\h48HYPERLINK\l"_Toc20997"十九、病房物品、器材管理制度 PAGEREF_Toc20997\h48HYPERLINK\l"_Toc21398"二十、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 PAGEREF_Toc21398\h49HYPERLINK\l"_Toc13575"二十一、病房藥品管理制度 PAGEREF_Toc13575\h50HYPERLINK\l"_Toc20914"二十二、安全用藥管理制度 PAGEREF_Toc20914\h53HYPERLINK\l"_Toc7784"二十三、高危藥品管理制度 PAGEREF_Toc7784\h54HYPERLINK\l"_Toc24337"二十四、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理制度 PAGEREF_Toc24337\h56HYPERLINK\l"_Toc15335"二十五、醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 PAGEREF_Toc15335\h56HYPERLINK\l"_Toc20328"二十六、醫(yī)療、護(hù)理安全管理制度與監(jiān)控措施 PAGEREF_Toc20328\h57HYPERLINK\l"_Toc10373"二十七、危重患者安全護(hù)理制度 PAGEREF_Toc10373\h59HYPERLINK\l"_Toc24378"二十八、危重患者轉(zhuǎn)交接管理制度 PAGEREF_Toc24378\h60HYPERLINK\l"_Toc3147"二十九、保護(hù)性約束制度 PAGEREF_Toc3147\h60HYPERLINK\l"_Toc26231"三十、患者知情同意告知制度 PAGEREF_Toc26231\h61HYPERLINK\l"_Toc2890"三十一、投訴管理制度 PAGEREF_Toc2890\h69HYPERLINK\l"_Toc19601"三十二、醫(yī)療安全管理責(zé)任追究制度 PAGEREF_Toc19601\h71HYPERLINK\l"_Toc25046"三十三、醫(yī)患溝通制度 PAGEREF_Toc25046\h73HYPERLINK\l"_Toc631"三十四、患者出院隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 PAGEREF_Toc631\h75HYPERLINK\l"_Toc16804"三十五、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理消毒隔離制度 PAGEREF_Toc16804\h76HYPERLINK\l"_Toc22550"三十六、病房消毒隔離管理制度 PAGEREF_Toc22550\h77HYPERLINK\l"_Toc24261"三十七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度 PAGEREF_Toc24261\h78HYPERLINK\l"_Toc23255"三十八、醫(yī)院感染分級防護(hù)管理制度 PAGEREF_Toc23255\h79HYPERLINK\l"_Toc18830"三十九、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 PAGEREF_Toc18830\h81HYPERLINK\l"_Toc17436"四十、管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度 PAGEREF_Toc17436\h82HYPERLINK\l"_Toc19145"四十一、搶救車管理制度 PAGEREF_Toc19145\h83HYPERLINK\l"_Toc13524"四十二、護(hù)理人員考核制度 PAGEREF_Toc13524\h84HYPERLINK\l"_Toc30896"四十三、護(hù)理查房制度 PAGEREF_Toc30896\h84HYPERLINK\l"_Toc29336"四十四、新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 PAGEREF_Toc29336\h86HYPERLINK\l"_Toc4637"崗位職責(zé)及各班次工作內(nèi)容 PAGEREF_Toc4637\h86HYPERLINK\l"_Toc12998"一、醫(yī)療專護(hù)病房主任崗位職責(zé) PAGEREF_Toc12998\h86HYPERLINK\l"_Toc7761"二、醫(yī)療專護(hù)病房護(hù)士長崗位職責(zé) PAGEREF_Toc7761\h87HYPERLINK\l"_Toc20880"三、醫(yī)療專護(hù)病房醫(yī)師崗位職責(zé) PAGEREF_Toc20880\h88HYPERLINK\l"_Toc31454"四、醫(yī)療專護(hù)病房理療醫(yī)師崗位職責(zé) PAGEREF_Toc31454\h88HYPERLINK\l"_Toc1986"五、醫(yī)療專護(hù)病房護(hù)士崗位職責(zé) PAGEREF_Toc1986\h89HYPERLINK\l"_Toc4318"六、醫(yī)療專護(hù)病房護(hù)士、護(hù)理員工作內(nèi)容 PAGEREF_Toc4318\h90HYPERLINK\l"_Toc18335"入院須知與要求 PAGEREF_Toc18335\h95HYPERLINK\l"_Toc23120"醫(yī)護(hù)人員的資格 PAGEREF_Toc23120\h96HYPERLINK\l"_Toc22370"醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利和義務(wù) PAGEREF_Toc22370\h96HYPERLINK\l"_Toc25627"患者的權(quán)利和義務(wù) PAGEREF_Toc25627\h97醫(yī)療專護(hù)病房規(guī)章制度醫(yī)療專護(hù)病房基本要求1.從事臨床醫(yī)療、護(hù)理的工作人員，必須遵守《中華人民共3.醫(yī)師、護(hù)士必須按規(guī)定注冊，每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不低于20分。4.能規(guī)范承擔(dān)醫(yī)療專護(hù)病房的醫(yī)療診治標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)護(hù)理、專3.樹立現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)、護(hù)理觀，秉承“以人為本，滿意服務(wù)”(一)儀容儀表要求醫(yī)療專護(hù)病房的工作人員穿戴整潔簡約、端莊文雅，淡妝(二)電話禮儀時(shí)態(tài)度要和藹，言簡意賅，發(fā)音清晰，用語文明，講普通自我介紹，如“您好，這里是醫(yī)療專護(hù)病房，有什么需要我?guī)兔Φ?”如非公事需要，盡量避免在午休、用餐、凌晨、深夜時(shí)打電(三)接待患者的禮儀或以職務(wù)的稱呼，切忌直呼大名，引起患者的不愉快；有時(shí)患者四、醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員的請假制度2.主任請假須向分管院長請示；醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員有事請3.因疾病等原因不能上班者，需提前告知主任、護(hù)士長，以4.上班時(shí)間不準(zhǔn)空崗，如有特殊情況一定告知主任、護(hù)士長，醫(yī)療專護(hù)病房基本制度1.病房應(yīng)保持整潔、安靜、舒適、安全。工作人員做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕),避免噪聲，為患2.病房陳設(shè)要整齊劃一，室內(nèi)物品要定位放置，未經(jīng)護(hù)士長4.醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員上崗要著裝整潔、掛牌上崗，掌握相5.做好患者入住的管理，督促檢查，指導(dǎo)各班人員的職責(zé)落6.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備、建賬立戶，專人專管，7.病房內(nèi)不會客，查房時(shí)間不接私人電話，上班期間不得攜帶手機(jī)或調(diào)成震動(dòng)狀態(tài)，不可上網(wǎng)瀏覽QQ、微信并嚴(yán)禁發(fā)表言8.定期召開入住患者及家屬座談會，征求意見、建議，改進(jìn)9.注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈；消防通道按要求保持暢通，醫(yī)護(hù)人員掌握專用鑰匙定位放10.護(hù)士站、醫(yī)師辦公室、庫房、搶救室、換藥室、治療室、11.科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對本科醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員及社會護(hù)12.做好相關(guān)工作資料收集工作。1.入院(1)住院患者由護(hù)士、護(hù)理員協(xié)助辦理住院手續(xù)，并送入病房。(2)病房護(hù)士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)師，護(hù)士向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護(hù)有關(guān)(3)住院患者及家屬應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，未經(jīng)醫(yī)師允許不得私自外出，否則按自動(dòng)出院處理，外出期間如發(fā)生任何病情變化或其他意外一律責(zé)任自負(fù)。(4)新入院的患者24h內(nèi)完成衛(wèi)生處置和4h完成患者首次護(hù)理評估?？苿e床號姓名年齡歲性別住院號文化程度：□文盲 □小學(xué)□初中□中專/高中□大專及以上入院方式；□步行既往史：□否認(rèn)過敏史：藥物；□糖尿病□心血管病□腦血管病□其他□否認(rèn)□不詳□有食物：□否認(rèn)□不詳□有意識障礙：□清楚□嗜睡□昏睡□淺昏迷□中度昏迷□深昏迷□意識模糊□譫妄□持續(xù)植物狀態(tài)語言能力：□正常□溝通障礙□失語□其他視力：□正常□異賞體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□其他□被迫體位(□端坐位；□半坐臥位；□側(cè)臥位；□俯臥位)飲食：□普食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□治療飲食排便：□正常□便秘(1次/日；輔助排便：□無□有)□腹瀉(次/日)□失禁□造瘺(能否自理；□能口否)口其他排尿：□正常□失禁□留置尿管□造瘺□其他情緒狀態(tài)；□穩(wěn)定□快樂□憤怒□恐懼□悲哀□其他生活習(xí)慣：吸煙：□無□有飲酒：□無□偶爾□經(jīng)常□每天食欲：□正常□增加□減退□其他睡眠：□正?！跞胨щy□易醒□早醒□失眠藥物輔助睡眠：□無□有家庭支持：□良好口一般□差費(fèi)用支付：□醫(yī)保□自費(fèi)□其他風(fēng)險(xiǎn)評估：皮膚黏膜：□完整□壓瘡□燙傷□外傷□其他墜床/跌倒：□無□有管道：□無□有入院介紹：□主管醫(yī)師；□責(zé)任護(hù)士；□住院須知；□病房環(huán)境；□膳食安排；□探視□安全管理制度；口心理疏導(dǎo)；□告知疾病相關(guān)知識其他2.出院(1)護(hù)士提前告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。(2)醫(yī)師開具出院醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療卡，結(jié)清賬目。(3)患者及家屬辦理結(jié)賬手續(xù)。(4)護(hù)士為患者做好出院健康指導(dǎo)。(5)出院前征求患者的意見，填寫“滿意度調(diào)查表”。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金住院患者如遇病情加重轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院時(shí)住院天數(shù)不能累計(jì)，均按出院辦理。本院轉(zhuǎn)科患者，由當(dāng)班護(hù)士將患者安全送達(dá)轉(zhuǎn)入科室，要求家屬同行，與轉(zhuǎn)入科護(hù)士細(xì)致交接患者的病情變化及(6)患者離開病房時(shí)，護(hù)士、護(hù)理員要熱情送出病房。(7)做好終末消毒。(一)分級方法2.根據(jù)患者日常生活活動(dòng)能力的評定(Barthel)指數(shù)，確定3.將病情等級和(或)自理能力等級進(jìn)行評定，確定患者護(hù)4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)(二)分級依據(jù)(1)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；(2)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；(3)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；(4)自理能力重度依賴的患者。3.具備以下情況之一，可確定為二級護(hù)理(1)病情趨于穩(wěn)定，未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；(3)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。4.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴(三)分級標(biāo)準(zhǔn)自理能力分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動(dòng)進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分別對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，見表。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級，見表。XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房患者日常生活能力評定量表患者姓名住院號人員身份在職□退休[居民□離休[病情描述及診斷評定標(biāo)準(zhǔn)評分分值標(biāo)準(zhǔn)初步測評得分1.進(jìn)食較大和完全依賴0需部分幫助(夾菜、盛飯)5全面自理2.洗澡依賴0自理53.梳洗修飾依賴0自理(能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須)5續(xù)表4.穿衣依賴0需一半幫助5自理(系開紐扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋)5.控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁(每周<1次)5能控制6.控制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁(<1次/24h;>1次/每周)5能控制7.如廁依賴0需部分幫助5自理8.床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助(2人),能坐5需小量幫助(1人),或監(jiān)護(hù)自理9.行走不能走0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需1人幫助(體力或語言督導(dǎo))獨(dú)自步行(可用輔助器具)10.上下樓梯不能0需幫助5自理合計(jì)注；此量表滿分100分，青島市社會保障局規(guī)定得分≤60分為醫(yī)療專護(hù)病房的收治自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人的照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需要他人的照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需要他人的照護(hù)無須依賴總分100分無須他人的照護(hù)(四)實(shí)施要求1.臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2.應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級安排相應(yīng)能級的護(hù)士。3.護(hù)理分級應(yīng)與護(hù)士人力合理配置相結(jié)合，并納入績效考核4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)要求，完善分級護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)住院患者分級護(hù)理管理。(一)醫(yī)囑查對制度1.醫(yī)囑輸入、打印、執(zhí)行前后，應(yīng)查對患者姓名、性別、床2.醫(yī)囑處理，應(yīng)做到班班查對；處理醫(yī)囑者及查對者，均需3.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。4.危重?fù)尵然蚴中g(shù)過程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿等用物，經(jīng)兩人核5.醫(yī)師重整醫(yī)囑后，值班護(hù)士及時(shí)查對各種治療單，無誤后(二)服藥、注射、輸液查對制度2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量、有效期和批號；水劑、片劑注意3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行；備有“未核對”4.易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、5.針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍6.發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向7.觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及(三)輸血查對制度(1)患者確定輸血后，由兩名護(hù)理人員(或醫(yī)護(hù)各一名)持別、年齡、住院號(門診號)、科別、(病房/門診)、床號、血型、(2)抽血時(shí)如有疑問，不能在錯(cuò)誤的輸血申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認(rèn)無誤后重新填寫(打印)輸血申請單(3)血液樣本采集完畢后，將條碼粘貼在血樣試管上并在采(4)將抽好的血樣連同輸血申請單等一并交給輸血科，并在交接記錄本上簽字，交接雙方核對無誤后，在輸血科標(biāo)本接收登記2.輸血查對(1)輸血前根據(jù)醫(yī)囑由兩名醫(yī)護(hù)人員核對輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容(血型、血量、血液成分、血袋號、有效期等),檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀是否正常，執(zhí)行雙人雙核對、雙簽名制度。(2)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及輸血記錄單)共同到患者床旁確認(rèn)受血者，并核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)相符，并再次核對血液無誤后進(jìn)行輸注。(3)輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。(4)輸血完畢，將血袋按照相關(guān)規(guī)定送回輸血科，至少保存(四)飲食查對制度1.每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。2.飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。3.對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。(五)供應(yīng)室查對制度1.回收后的器械物品，查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完2.濕熱消毒時(shí)，查對消毒的溫度和時(shí)間。3.包裝時(shí)，查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、功能、干4.滅菌前，查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求；裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制5.滅菌后，查批量監(jiān)測是否合格、有無濕包。6.發(fā)放各類滅菌物品時(shí)，查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌7.隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的無菌物品是否在有效期內(nèi)及保存條(六)采集標(biāo)本查對1.門診患者認(rèn)真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本(質(zhì)、量)。2.住院患者認(rèn)真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本(質(zhì)、量),同一患者，多張申請單時(shí)，認(rèn)真查對1.病房實(shí)行24h輪值制，值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15min到崗。每天晨會3.仔細(xì)閱讀交班報(bào)告、相關(guān)記錄交接病情；在接班者未接清4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、皮膚、物品及醫(yī)療器械等不符時(shí)，(1)住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科(院)、病危、病重、死(2)對規(guī)定交接班的毒性、麻醉特殊藥品、急救藥品和醫(yī)療(3)交、接班者共同巡視、檢查病室，是否達(dá)到清潔、整齊、(1)文字交接：每班書寫護(hù)理交班報(bào)告、護(hù)理記錄單、床旁(2)床頭交接：床頭交接查看危重、搶救、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、皮膚異?；颊叩牟∏?，如：生命體征、輸1.提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到2.各種急救藥品和器材應(yīng)定數(shù)量品種、定位放置、定人管理、3.護(hù)士緊密配合醫(yī)師參加搶救。醫(yī)師未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施，如：結(jié)合病情給予吸氧、吸痰、監(jiān)測體溫、脈4.參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。對危重患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。護(hù)理人員保持各種管道暢通，準(zhǔn)確及時(shí)填寫《危重患者護(hù)理記5.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，對患者病情變化、搶救過程、各種用藥要詳細(xì)交接和記錄。所有藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對，救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑和記錄，并注明搶救時(shí)間、記錄時(shí)間及6.特別護(hù)理的患者需做輔助檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。7.認(rèn)真做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及(一)護(hù)理不良事件界定事件。包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥(院內(nèi)非難免壓瘡、靜脈炎等)、特殊感染、墜床、跌倒、給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、發(fā)生中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、識別患者錯(cuò)誤、(二)不良事件分級1.警告事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造2.不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。3.未造成后果事件雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體(三)護(hù)理不良事件報(bào)告處理流程1.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師(或值班2.護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24h內(nèi)上報(bào)質(zhì)控科，并及時(shí)在再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確3.接到嚴(yán)重護(hù)理不良事件報(bào)告后，護(hù)理質(zhì)量管理委員會立即(四)管理與激勵(lì)機(jī)制加強(qiáng)對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法報(bào)一例護(hù)理不良事件獎(jiǎng)勵(lì)30元。1.發(fā)生不良事件后，對有關(guān)的實(shí)物如標(biāo)本、藥品、器械、用物進(jìn)行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有2.鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動(dòng)報(bào)告且積極采取補(bǔ)救措施，避免造3.對于主動(dòng)上報(bào)他人(含院外)發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，4.如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不5.護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度進(jìn)行原因分析，尋找事件發(fā)生八、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、報(bào)告制度與管理辦法(一)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估1.評估流程患者入院、手術(shù)或病情變化時(shí)通過壓瘡危險(xiǎn)評估量表(Braden量表)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評分，壓瘡危險(xiǎn)患者(評分≤18分)建立壓瘡危險(xiǎn)因素護(hù)理評估及預(yù)防措施表，見表所示,并采取防護(hù)措施，預(yù)防發(fā)生。2.評估頻次初次評估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評估一次，高度、極度危險(xiǎn)患者每天評估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估，病情穩(wěn)定的長期臥床患者可每1個(gè)月評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，見表所示。(二)評分方法按照Braden危險(xiǎn)因素量化評估表評估：總分23分，評分在15～18分提示輕度危險(xiǎn)，評分在13～14分提示中度危險(xiǎn)，評分在10~12分提示高度危險(xiǎn)，評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有發(fā)生壓瘡的診斷界值，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評分≤18分建立壓瘡危險(xiǎn)因素護(hù)理評估表，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，告知患者與家屬并在評估表上簽字。(三)壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評分達(dá)到高度、極度危險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士填寫住院患者高危壓瘡上報(bào)護(hù)理部，24h內(nèi)通知護(hù)理部；對極度危險(xiǎn)的表所示XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房壓瘡危險(xiǎn)因素護(hù)理評估評估內(nèi)容分值評估日期1分2分3分4分對壓迫的感知能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害評估內(nèi)容分值評估日期1分2分3分4分皮膚潮濕度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕身體活動(dòng)程度臥床不起局部坐臥偶爾步行經(jīng)常步行改變體位能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制營養(yǎng)狀態(tài)極差不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無預(yù)防措施告知患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性，講解注意事項(xiàng)定期翻身更換體位，減輕皮膚受壓，避免摩擦使用氣墊、棉墊、保護(hù)膜等工具保持皮膚及床單元清潔，干燥指導(dǎo)及協(xié)助患者移位時(shí)，避免牽拉及摩擦皮膚指導(dǎo)患者及家屬合理膳食，增加營養(yǎng)其他預(yù)防效果未發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡評估護(hù)士簽名：患方簽名：續(xù)表科室質(zhì)控跟蹤日期評估是否準(zhǔn)確防范措施是否得當(dāng)?shù)轿换挤绞欠裰獣苑婪洞胧┳ⅲ?.患者入院或轉(zhuǎn)入由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成評估，Braden評分范圍6～23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生的診斷界值；15～18分提示輕度危險(xiǎn)；13～14分提示中度危險(xiǎn)；10～12分提示高度危險(xiǎn)；9分以下提示極高度危險(xiǎn)，填寫高危壓瘡上報(bào)表，見表所示。2.住院患者起始評分后，分值≤18分的患者每周評估1次或病情變化隨時(shí)評估，分值≤14分患者每周評估2次或病情變化隨時(shí)評估，分值≤12分患者每日評估1次或病情變化隨時(shí)評估，病情穩(wěn)定的長期臥床患者可每1~3個(gè)月評1次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與家屬并在告知書上簽字。3.分值≤12分患者填寫高危壓瘡上報(bào)表每日評估1次或病情變化隨時(shí)評估。4.科室質(zhì)控追蹤每周至少1次。5.分值≤12的高危壓瘡患者、院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓瘡患者填寫壓瘡評估報(bào)告單6.住院期間患者如發(fā)生壓瘡，請?zhí)顚懖涣际录蠄?bào)表，按規(guī)定上報(bào)。(四)壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法1.患者入院帶入或住院期間發(fā)生的壓瘡，責(zé)任護(hù)士對壓瘡進(jìn)行評估并填寫住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評估及報(bào)告表，24h內(nèi)報(bào)護(hù)3.填寫傷口護(hù)理記錄表，見表所示。積極采取措施密切觀察5.患者住院期間因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)壓瘡，與科室月質(zhì)控成績掛6.院內(nèi)難免壓瘡的管理。因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護(hù)理干預(yù)仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時(shí)上報(bào)護(hù)理區(qū)質(zhì)控管理分，見表所示。表所示XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房住院患者高危壓瘡上報(bào)一、患者資料：姓名性別年齡住院號文化程度：□文盲小學(xué)初中口高中大專口本科及以上二、患者皮膚危險(xiǎn)因素評估情況：Braden評估分：10～12分高度危險(xiǎn)，9分極高度危險(xiǎn)。感覺潮濕活動(dòng)方式(身體活動(dòng)程度)活動(dòng)能力(改變姿勢能力)營養(yǎng)摩擦/剪切力1.完全喪失2.嚴(yán)重喪失3.輕度喪失4.沒有改變1.一直潮濕2.潮濕3.偶爾潮濕4.很少潮濕1.臥床2.輪椅3.偶爾行走4.經(jīng)常行走1.不能移動(dòng)2.重度受限3.輕度受限4.沒有改變1.非常差2.可能不足3.適當(dāng)4.攝入充足1.已存在問題2.潛在問題3.沒有明顯問題三、采取護(hù)理措施：口定時(shí)翻身，避免受壓□使用氣墊床□局部軟墊□新型敷料□保持床鋪平整、干凈、干燥□加強(qiáng)營養(yǎng)支持，采取口鼻飼□腸外營養(yǎng)□喂食□建立警示標(biāo)識，進(jìn)行預(yù)警交班□其他方法：四、申請會診.是否續(xù)表五、院、科傷口造口管理小組意見：六、高危壓瘡預(yù)防效果跟蹤：(護(hù)士長填寫)七、護(hù)理部意見：傷口護(hù)理記錄單傷口來源：□院外帶入；□院內(nèi)發(fā)生科帶入；□本科內(nèi)發(fā)生傷口評估傷口種類□A壓瘡□B燙傷□C靜脈炎□D皮膚破潰(放、化療)□E其他：記錄時(shí)間年月日年月日年月日年月日年月日記錄要求：按傷口損傷分級、大小為長×寬×深、潛行方位、竇道深度(cm)、基底顏色、傷口滲出量及周圍皮膚受損情治療：按實(shí)際治療方法描寫，如采用了外科清創(chuàng)、生肌橡皮膏、消炎粉、新型敷料、營養(yǎng)支持及其他。傷口轉(zhuǎn)歸情況記錄傷口護(hù)理護(hù)士簽名傷口情況及時(shí)告知患者、家屬并確認(rèn)簽字：已知簽字1.按Braden評分標(biāo)準(zhǔn)，最高23分，最低6分，15～18分低級危險(xiǎn)，13~14分中度2.傷口描記時(shí)，人體的矢狀位描寫為長度；潛行描寫以人體的中心矢狀位頭部為表所示XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房難免壓瘡申報(bào)主要病情：目前皮膚情況：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：Braden評分≤12分+必備條件+可選擇條件中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。1.必備條件：強(qiáng)迫體位，需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件；2.可選擇條件：5項(xiàng)中并存2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。請?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1.必備條件：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是□否□)造成強(qiáng)迫體位的原因：①昏迷(是口否□),②肝功能衰竭(是□否□),③心力衰竭(是□否□),④呼吸衰竭(是□否□),⑤偏癱(是□否□),⑥高位截癱(是□否□),⑦骨盆骨折(是□否□),⑧生命體征不穩(wěn)定(是口否□),實(shí)表2.可選擇條件；(5項(xiàng)中并存2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)①高齡(≥70歲)(是口否□);②白蛋白<30g/L(是□否□);③極度消瘦(是口否□);④高度水腫(是口否□);⑤大小便失禁(是□否□);其他：申報(bào)理由：1.符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件();2.符合可選擇條件()。當(dāng)前護(hù)理措施：□2.協(xié)助翻身，避免局部受壓?！?.保持床鋪、皮膚清潔與干燥。□4.注意全身營養(yǎng)?！?.嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評估，必要時(shí)做好記錄?；颊呋蚣覍僖庖姡阂陨蠄?bào)告情況屬實(shí)，簽名為證：年月日報(bào)告護(hù)士簽字：年月日護(hù)士長簽字：年月日傷口造口管理小組檢查記錄：已發(fā)生壓瘡情況：□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化注：此表一式兩份，原件科室保存，復(fù)印件上交護(hù)理部(一)做好患者墜床與跌倒的預(yù)防1.針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進(jìn)行墜床與跌倒的危險(xiǎn)評估，并根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施動(dòng)態(tài)評估，見表所示。2.根據(jù)評估情況，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，高?；颊邟臁胺赖埂被颉胺缐嫶病本緲?biāo)識。4.凡神志不清、躁動(dòng)不安的患者，必須使用床欄或約束帶實(shí)5.對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，6.在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事7.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫表所示XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房患者跌倒/墜床危險(xiǎn)性評估及預(yù)防措施危險(xiǎn)因子(可多選)分?jǐn)?shù)評估日期身體狀況□身體虛弱或肢體乏力(生活部分自理，白天過半時(shí)間臥床休息或坐座椅)□離床活動(dòng)需要幫助□行走步態(tài)不穩(wěn)□肢體癱瘓□植物人狀態(tài)3意識意識：□模糊□躁動(dòng)□反應(yīng)遲鈍□定向力障礙□幻覺1感覺障礙：□視覺障礙□眩暈□聽覺障礙1續(xù)表□出血量>400ml□血壓<90/60mmHg1藥物因素使用下列藥物：□利尿劑□導(dǎo)瀉劑□降壓藥□鎮(zhèn)痛劑□降糖藥□抗癲癇病□肌松藥□鎮(zhèn)靜安眠藥□散瞳劑1其他因素既往史：最近一年曾有不明原因跌倒、墜床史1年齡：□<10歲□≥65歲1住院中無家人或其他人陪伴1總分墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)：A墜床；B跌倒；C墜床跌倒預(yù)防措施保持地面無水漬、障礙物，病室及活動(dòng)區(qū)光線充足懸掛預(yù)防跌倒/墜床標(biāo)識告知并指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防跌倒/墜床告知患者及家屬服用特殊藥物的注意事項(xiàng)教會患者使用呼叫器及床頭燈，用物置患者易取處指導(dǎo)使用助行器、穿適宜的衣服、防滑鞋協(xié)助患者上下床使用床檔或適當(dāng)約束按醫(yī)囑留家人陪護(hù)預(yù)防效果未發(fā)生跌倒墜床發(fā)生跌倒、墜床評估護(hù)士簽名續(xù)表患方簽名科室質(zhì)控跟蹤日期評估是否準(zhǔn)確防范措施是否得當(dāng)?shù)轿换挤绞欠裰獣苑婪洞胧┳ⅲ?.患者入院或轉(zhuǎn)入由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成評估，病情、用藥等情況變化立即進(jìn)行2.總分≥4分，需列護(hù)理問題，跌倒/墜床患者每周重新評估一次并記錄；慢性或長期住院(超過1個(gè)月);患者每月評估一次，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，告知患者與3.科室質(zhì)控追蹤每周至少1次。(二)患者墜床與跌倒的報(bào)告施，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上交護(hù)理部、質(zhì)控科。3.傷情認(rèn)定及處理(1)一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、(2)二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、(3)三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識據(jù)患者受傷情況，給予不同處理。(1)一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。(2)二級：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)(3)三級：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置；對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、(4)如患者家屬不在現(xiàn)場者，護(hù)士立即通知患者家屬，并向家屬做好解釋工作。做好交接班、據(jù)實(shí)記錄事件經(jīng)過。1.本制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部共同制定。2.醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行各種操作、治療、護(hù)理、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須認(rèn)真核對患者身份，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。住院號是識別住院患者惟一不重復(fù)的標(biāo)志。門診號是識別門診患者惟一不重復(fù)的標(biāo)志。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，在給患者靜脈輸液、肌肉注射、標(biāo)本采集、給藥、有創(chuàng)操作等診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)至少使用兩種方式相組合如姓名、年齡(或床號、性別、住院號、編號、診斷等),作為患4.在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)等關(guān)鍵流程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名并至5.腕帶管理(1)佩戴腕帶范圍：對急診搶救室、手術(shù)室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)病區(qū)的患者；對昏迷、神志不清、無自主能力救、輸血等患者均需佩戴腕帶作為身份識別標(biāo)示及有效核對依據(jù)，(2)腕帶內(nèi)容：腕帶上應(yīng)至少注明患者住院病區(qū)、床號、住(3)腕帶填入的識別信息必需雙人核對無誤后方可使用。(4)對傳染病、藥物過敏等特殊患者不僅在腕帶上標(biāo)示還要(5)新生兒須佩戴雙腕帶。(6)佩戴腕帶者使用患者自報(bào)姓名與腕帶內(nèi)容相組合的方式(7)對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、(8)在患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)取下腕帶，6.完善并落實(shí)護(hù)理各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程)的患者識別措施，交接(1)急診患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示(2)病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)(3)手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)護(hù)士仍應(yīng)按手術(shù)患者交接記錄單，與病區(qū)護(hù)士做好病情、藥品及物品的交接并(4)病房與重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、(5)產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況國家衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》,于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》同時(shí)廢止?！恫v書寫基本規(guī)范》,對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳(一)基本要求號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用(二)病歷書寫第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括[門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊封面]、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、任址、約物門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求(三)住院病歷書寫第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24h內(nèi)入出院記錄、24h內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24h內(nèi)完成，24h內(nèi)入1.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳(1)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥(2)主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描(3)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之(4)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥(5)發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一(1)個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、(2)婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(3)家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似6.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。8.輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其9.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，第二十條患者入院不足24h出院的，可以書寫24h內(nèi)入出第二十一條患者入院不足24h死亡的，可以書寫24h內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：1.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。3.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48h內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。5.交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療6.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。7.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶9.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、10.會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48h內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10min內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記12.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)13.麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)14.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、15.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24h內(nèi)完成。頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、16.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。17.手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回18.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。19.麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。20.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救22.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽23.病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)?shù)诙艞l輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、(四)病歷打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修(五)其他第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同1.住院病歷應(yīng)由科室主任進(jìn)行管理，主任不在由護(hù)士長負(fù)責(zé)，2.患者住院期間的病歷，在病區(qū)要加鎖保管、嚴(yán)格交接，咨詢病情、查閱病歷均由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋。3.病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。4.病歷不允許拿出病房，特殊情況報(bào)請科室主任。需要特殊檢查的患者的病歷由科室工作人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，按時(shí)送病案室保管。1.醫(yī)療、護(hù)理均要嚴(yán)格執(zhí)行本地區(qū)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)2.各種醫(yī)療、護(hù)理記錄符合本地區(qū)文書書寫要求。3.記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰，無錯(cuò)別字；格式正確，無漏項(xiàng)。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑4.書寫要實(shí)事求是，對患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。護(hù)理文件書寫要與醫(yī)療記錄一致。5.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24h制記錄。6.實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名確認(rèn)。7.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)使用本色筆，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，字改在側(cè)面，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8.病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)9.護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文書書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中存在的問題。10.護(hù)理部定期對運(yùn)行中的護(hù)理文書進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文書11.檢查方法(1)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織相關(guān)人員每月對病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查，抽取運(yùn)行病歷和入檔病歷，查看整本病歷內(nèi)容、排列順序及各種報(bào)告單完整情況，提問當(dāng)班護(hù)士有關(guān)基本知識。(2)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場反饋給科室，科室做好記錄，及時(shí)改進(jìn)并適時(shí)跟蹤效果，改進(jìn)情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。(3)科室每周質(zhì)控小組自查至少2次，護(hù)士長每周大查醫(yī)囑時(shí)全面檢查運(yùn)行病歷，并有記錄、評價(jià)、分析和反饋措施。(4)醫(yī)療、護(hù)理文書書寫合格率≥95%1.介紹醫(yī)院規(guī)章制度，如查房時(shí)間、探視陪護(hù)制度、飲食制度等，護(hù)士對住院患者開展健康教育覆蓋率應(yīng)達(dá)100%,見表所示。2.介紹病房環(huán)境、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)，如呼叫器的使用、電水壺的使用、分管的醫(yī)師、護(hù)士及護(hù)理員的姓名。3.宣教禁止吸煙、禁用電器，患者不能擅自外出等。4.入住期間護(hù)士根據(jù)患者的疾病和心理狀況，提供適宜的健康保健知識服務(wù)，給予先關(guān)的疾病宣教、心理護(hù)理等。5.做好出院患者的健康指導(dǎo)工作。如出院口服藥物的用法、注意事項(xiàng)；病情的觀察、復(fù)查時(shí)間；有關(guān)飲食的注意事項(xiàng)；按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能訓(xùn)練。XXX醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房健康教育實(shí)施記錄單2014年6月修訂教育內(nèi)容日期指導(dǎo)對象護(hù)士簽名效果評價(jià)護(hù)士長簽字患者家屬了解掌握入院宣教1.介紹自己、主管醫(yī)師、護(hù)士長的2.介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫器及特殊病床的使用。3.介紹醫(yī)院管理制度(作息、探視、陪護(hù)、安全、物品管理、請假等)4.患者衛(wèi)生處置(如更衣、剪指甲、洗澡等)5.其他(費(fèi)用查詢方法、辦理轉(zhuǎn)診及急診費(fèi)用轉(zhuǎn)賬、意外傷害審批等)疾病知識指導(dǎo)1.有利于疾病康復(fù)的心理指導(dǎo)。2.疾病常見癥狀及特點(diǎn)，疾病相關(guān)誘發(fā)因素。3.介紹疾病的主要治療、護(hù)理措施4.飲食要求及注意事項(xiàng)。5.防止疾病進(jìn)展、促進(jìn)康復(fù)的措施。6.術(shù)前護(hù)理措施、注意事項(xiàng)、相關(guān)健康指導(dǎo)。7.術(shù)后護(hù)理措施、注意事項(xiàng)、健康8.引流管的護(hù)理。續(xù)表教育內(nèi)容日期指導(dǎo)對象護(hù)士簽名效果評價(jià)護(hù)士長簽字患者家屬了解掌握用指1.介紹主要藥物的名稱及用法、不良反應(yīng)。2.服藥時(shí)注意事項(xiàng)。3.靜脈用藥滴速的調(diào)整及相關(guān)注意4.特殊藥物應(yīng)用指導(dǎo)子檢查指。子1.疾病常規(guī)檢查的目的及注意事項(xiàng)。2.特殊檢查的目的及注意事項(xiàng)。3.其他。出院指導(dǎo)1.疾病恢復(fù)期的自我心態(tài)調(diào)整、肢體、語言功能鍛煉。2.活動(dòng)、休息、飲食、服藥指導(dǎo)。3.堅(jiān)持治療的重要性，復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)。4.其他(出院結(jié)算程序等)。注：護(hù)士實(shí)施健康教育后在相應(yīng)的項(xiàng)目內(nèi)打“√”并簽名，護(hù)士長檢查落實(shí)情況后在相1.由醫(yī)師和營養(yǎng)師結(jié)合病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭2.開飯之前停止治療，由護(hù)士和護(hù)理員協(xié)助患者入廁、洗手，4.要求患者定制營養(yǎng)飲食，如特殊情況家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)5.對禁食或限制的食品要耐心、及時(shí)勸阻患者及家屬不得6.醫(yī)師書寫禁食醫(yī)囑后，在床頭牌內(nèi)放醒目標(biāo)記并做好解釋7.護(hù)士要告訴患者禁食的目的和開始時(shí)間，并同時(shí)告知護(hù)8.禁食期間護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，仔細(xì)觀察患者情況，1.為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要2.探視、陪伴適用原則：(1)凡符合自理能力評定總分≤40分，自理能力等級為重度(2)患有各種慢性疾病，導(dǎo)致多臟器損害，病情相對穩(wěn)定，(3)醫(yī)師認(rèn)為診療需要探視、陪伴的其他患者。3.凡患者病情需探視、陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)師及護(hù)士長同意，(1)與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。(2)自覺遵守醫(yī)院、科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在(3)節(jié)約水電，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。(4)陪護(hù)只限一人，特殊情況需向值班醫(yī)護(hù)人員說明。(5)有事離開，必須提前通知醫(yī)護(hù)人員。(6)不得私自將患者帶離病區(qū)，出現(xiàn)任何意外后果自負(fù)。2.加強(qiáng)對一次性醫(yī)療物品的管理，正確存放，防止受潮、破4.一次性醫(yī)療用品使用后必須進(jìn)行無害化處理，放入黃色醫(yī)5.領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時(shí)，由護(hù)士長簽字；領(lǐng)取數(shù)量保持一7.醫(yī)院采購部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品驗(yàn)收制度，建立一次性物品采購登記檔案，記錄每次到貨數(shù)量，生產(chǎn)廠名、產(chǎn)品批號8.所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重1.急救車、急救物品、儀器定位放置，專人管理，不得隨意2.儀器標(biāo)牌注明：儀器名稱、產(chǎn)地、型號、操作規(guī)程及注意4.了解各種醫(yī)療器械的性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，5.特殊搶救儀器要有交接班記錄，保證各項(xiàng)用物齊全，以備6.急救車專人管理，車內(nèi)物品定量放置；未封車時(shí)每班清點(diǎn)、8.科室物品要建立賬冊，分類保管，定期檢查，做到賬物9.各類物品由護(hù)士長指定專人管理，每班核對，每月清點(diǎn)，10.借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名；重要物品經(jīng)護(hù)士11.護(hù)士長工作調(diào)動(dòng)及職務(wù)任免時(shí)，需與接任護(hù)士長做好交接1.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與2.醫(yī)囑一般在上班后2h內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。臨時(shí)醫(yī)囑如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，核對后執(zhí)行。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。7.無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。8.執(zhí)行醫(yī)囑流程：閱讀→查對→確認(rèn)→打印醫(yī)囑執(zhí)行單→執(zhí)行(操作前、操作中、操作后查對)→療效及不良反應(yīng)觀察。二十一、病房藥品管理制度(一)病區(qū)備用藥品品種范圍搶救藥品及部分臨床常用藥品，貴重藥品一般不作為備用(二)備用藥品的管理1.藥劑科會同護(hù)理部每月對各病區(qū)備用藥品的管理與使用進(jìn)行檢查，以保證患者用藥安全。2.護(hù)理部將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各病區(qū)護(hù)士長，采取有效措施，及時(shí)整改；病區(qū)藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。3.病區(qū)備用藥品管理由護(hù)士長為第一責(zé)任人，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，并指定專人管理，責(zé)任到人。治療護(hù)士對藥品數(shù)量定期清點(diǎn)，每月全面檢查一次，包括藥品數(shù)量、包裝、顏色、效期等。4.病區(qū)備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，病區(qū)備用藥品的目錄、基數(shù)、交接班、檢查、使用、補(bǔ)充、退回及銷毀各環(huán)節(jié)均應(yīng)記錄，相關(guān)人5.病區(qū)有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或6.病區(qū)備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。(三)藥品基數(shù)1.病區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，2.備用藥品目錄包括毒性藥品、高危藥品、麻醉藥品及一類藥劑科及相關(guān)病區(qū)備案。3.備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，將相對固定；若需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?.各病區(qū)備用藥品的調(diào)整，經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字，護(hù)理部主任(四)藥品領(lǐng)取流程1.病區(qū)備用藥品憑診療區(qū)搶救車藥品備用目錄到藥庫領(lǐng)取。2.病區(qū)領(lǐng)藥后，將藥品放入搶救車，注意要將藥品按照效期擺放，保證在取用左進(jìn)右出、近期先用。3.藥品使用后，病區(qū)按照使用的數(shù)量，憑記賬后的處方單到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品后補(bǔ)充進(jìn)搶救車，使搶救車中的藥品數(shù)量保持(五)藥品儲存1.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰；注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置。2.高危藥品實(shí)行專柜加鎖儲存，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志；二類精神藥品單獨(dú)存放。3.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，全院設(shè)置(六)效期管理1.藥品有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽2.對于開啟包裝多次使用的藥品(如胰島素、消毒藥品),應(yīng)3.藥品使用遵循“先進(jìn)先出、近期先用”的原則；近效期藥(七)退回及銷毀1.各病區(qū)藥品應(yīng)加強(qiáng)管理，避免丟失及過期失效。搶救用藥距失效期6個(gè)月以上可到藥房調(diào)換，6個(gè)月以內(nèi)藥品，藥劑科概不2.各病區(qū)過期及其他需要銷毀的藥品不得自行銷毀，過期藥品應(yīng)經(jīng)過護(hù)士長簽字后，統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)損處理，集中銷毀。病房藥3.針對病區(qū)管理不善造成的藥品丟失及藥品過期，損失由相4.注射劑藥品距離有效期3個(gè)月內(nèi)需醒目標(biāo)注其有效期，用(八)病區(qū)備用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品的管理1.麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，2.根據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)藥房(1)麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)專用保險(xiǎn)柜儲存，專人保(2)藥品使用后保留空安瓿或廢貼；余量銷毀雙人復(fù)核簽字。(3)每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，(4)建立藥品使用專冊登記表，包括：日期、患者姓名、床號、住院號、臨床診斷、品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等，專冊登記表至少保存三年。(5)每月登記備用毒性藥品、麻醉藥品及一類精神藥品管理表。1.熟練掌握常用藥物作用及不良反應(yīng)。對易發(fā)生過敏的藥物2.應(yīng)用微量泵或特殊用藥時(shí)應(yīng)密切觀察。如甘露醇、鈣劑、呋塞米、毛花苷C等應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)停止用藥，必須逐級報(bào)告護(hù)士長、護(hù)理部和藥劑科，3.定時(shí)巡視病房。根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師4.做好患者的用藥指導(dǎo)；使其了解藥物的一般作用和不良反5.發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案處理。6.護(hù)士長要隨時(shí)檢查患者藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。7.加強(qiáng)藥物與治療反應(yīng)的觀察。經(jīng)常巡視病房，了解和觀察患者的用藥和治療反應(yīng)，除按分級護(hù)理要求巡視外還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況如使用特殊藥物、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次(1)立即停止藥物的使用；(2)立即報(bào)告護(hù)士長，同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師；(3)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，情況嚴(yán)重者應(yīng)配合醫(yī)師，立即搶救；(4)落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施；(5)及時(shí)相關(guān)護(hù)理記錄單；(6)發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)，并8.加強(qiáng)重點(diǎn)藥物觀察(1)重點(diǎn)藥是細(xì)胞毒化藥物，高濃度電解質(zhì)、中樞性肌肉松(2)重點(diǎn)藥使用前：應(yīng)掌握藥物基本知識和不良反應(yīng)等；詢問患者藥物過敏史及用藥史，必要時(shí)監(jiān)測生命體征；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)(3)重點(diǎn)藥物使用中和使用后：觀察輸液滴數(shù)，根據(jù)病情、年齡、藥性、醫(yī)囑、調(diào)整滴數(shù)；告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)滴數(shù)，1.高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛藥及細(xì)胞毒化2.高危藥品實(shí)行專人管理；調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥3.高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥櫥，不得與其他藥品混合存4.高危藥品使用前要進(jìn)行充分安全論證，有確切適應(yīng)證時(shí)才能使用，并且注意控制用藥劑量，特殊情況下超量使用高危藥品應(yīng)由科主任組織會診，會診醫(yī)師在處方上簽字后藥師方可發(fā)藥。5.調(diào)配發(fā)放高危藥品要實(shí)行雙人復(fù)核，并做到“四查十對”,6.加強(qiáng)高危藥品的儲存保養(yǎng)管理，各調(diào)劑室、護(hù)理單元需加說明書進(jìn)行儲存、保養(yǎng)，做到“先進(jìn)先出”“近效期先用”,確保7.積極和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，臨床藥師應(yīng)把高危藥品作為臨8.新引進(jìn)高危藥品時(shí)，要經(jīng)過充分論證，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上人員審批同意后方可引進(jìn)，引進(jìn)后要及時(shí)將9.護(hù)理部、藥劑科定期對各護(hù)理單元的高危藥品管理及使用表所示。1.25%葡萄糖注射液2.50%葡萄糖注射液3.普通胰島素4.精蛋白生物合成胰島素5.門冬胰島素6.賴脯胰島素7.硫酸鎂注射液8.濃氯化鈉注射液9.氯化鉀注射液10.丙泊酚注射液11.胺碘酮注射液12.肝素鈉注射液13.低分子肝素鈉注射液14.凝血酶凍干粉15.腎上腺素注射液16.異丙腎上腺素注射液17.去甲腎上腺素注射液18.阿曲庫銨19.維庫溴銨20.靜脈用異丙嗪21.縮宮素注射液22.毛花苷C注射液1.成立由分管院長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任，科主任，護(hù)士長2.負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及3.質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問4.實(shí)行醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，科主任、護(hù)士長兩級質(zhì)量管理體系；科室質(zhì)檢小組每周抽查兩次；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月全面查，并5.將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，跟蹤、評價(jià)，體現(xiàn)持6.醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的1.對全體醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量意識、醫(yī)療護(hù)理缺陷安全教育，2.樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，4.進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、7.按患者的病情及護(hù)理級別巡視，認(rèn)真觀察病情變化，按要求規(guī)范書寫醫(yī)療、護(hù)理記錄。搶救患者結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8.進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度。9.進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。10.注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。11.病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟?2.如出現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)或投訴，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。13.醫(yī)療、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，醫(yī)、護(hù)人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。14.按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新入院的患者、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。15.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。16.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。18.對?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，以使醫(yī)、護(hù)人員能夠遵照執(zhí)