PKPD在指導(dǎo)抗生素應(yīng)用課件

在指導(dǎo)抗生素應(yīng)用

1抗菌藥物選擇壓力2怎么辦？！3青霉素青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:泰能內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類45RespiratoryAgentsMoxifloxacinGatifloxacinGrepafloxacin*Sparfloxacin*Gemifloxacin

,..().*Gram-negativeSystemicsBroad-spectrumSystemicsCiprofloxacinOfloxacinTrovafloxacin*Temafloxacin*Levofloxacin19601994TODAYNalidixicAcidCinoxacinNorfloxacinUrinaryAgents67其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對(duì)菌有強(qiáng)效，對(duì)菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（），一天一次給藥，僅用于菌感染。利奈唑胺8其它抗菌藥物四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素9()

VoriconPosaconXMPSordarinsCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin抗真菌藥物10革蘭陽性菌革蘭陰性菌細(xì)菌分類、命名及藥敏報(bào)告革蘭染色：丹麥()11區(qū)分酵母樣或霉樣兩大類菌1213金葡菌耐藥性的發(fā)展歷程...()()().（、）.（）[][][][][]14氨基糖苷類抗生素誘導(dǎo)耐藥性15來自的警告由于耐藥菌株的不斷增加，抗生素正在失去它們的臨床效應(yīng)。在發(fā)達(dá)國家無效抗生素的使用以及在發(fā)展中國家小劑量的使用抗生素終將導(dǎo)致耐藥菌株的不斷增長。(,）16抗生素療效的評(píng)價(jià).臨床療效：即臨床治愈率有效率。.病原菌清除：病原菌從病灶或血液中的清除。與抗菌藥物的最低抑菌度（）和給藥方案有關(guān)。目前認(rèn)為病原菌的清除率更為重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的遷延、復(fù)發(fā)和耐藥菌株的產(chǎn)生。17根據(jù)原理制定給藥方案，可以達(dá)到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果；防止在治療過程中出現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性大量研究顯示：18抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動(dòng)力學(xué)過程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對(duì)這一動(dòng)力過程的影響。抗菌藥物治療的最終目的是清除特定感染部位的致病菌，而藥代動(dòng)力學(xué)是決定藥物在感染部位是否可達(dá)有效濃度的重要因素。19時(shí)間濃度靜態(tài)的方法用于評(píng)價(jià)抗生素的體內(nèi)活性并非完全適當(dāng)

20評(píng)價(jià)抗菌藥物治療作用的參數(shù)：血清（血漿）高峰濃度，簡稱血峰濃度（(））：最高血藥濃度（）：給藥后達(dá)到最高血藥濃度的時(shí)間，簡稱達(dá)峰時(shí)間（）：藥物的消除半衰期，簡稱半衰期（）：藥時(shí)曲線下面積（－）：表觀分布容積（）21評(píng)價(jià)抗菌藥物治療作用的參數(shù)：最低抑菌濃度(),,,：最低殺菌濃度(),,,：防突變濃度（）,突變選擇窗()，即與之間的濃度范圍22評(píng)價(jià)抗菌藥物相關(guān)參數(shù)()：藥時(shí)曲線下面積與之比值：血峰濃度與之比值。包括，：最高血濃度與之比值>(>)（）()：超過的濃度維持時(shí)間，用小時(shí)表示（）>()：超過濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率（）23

‘ｈｏｕｒ（μ）

24根據(jù)抗菌藥物，特點(diǎn)，抗菌藥物大致可分為兩大類濃度依賴性抗菌藥物

時(shí)間依賴性抗菌藥物

25抗生素療效的參數(shù)時(shí)間依賴性血藥濃度高于的時(shí)間濃度依賴性峰值濃度()()26抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)該類藥物應(yīng)提高>這一指標(biāo)來增加臨床療效。時(shí)間依賴性抗生素27時(shí)間依賴性抗菌藥物β內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的相關(guān)參數(shù)為>即：超過濃度維持時(shí)間（）占給藥間隔時(shí)間的百分率（）用>表示， >若可達(dá)滿意殺菌效果 >若表示殺菌效果很滿意28>的臨界值.,,:29>與療效的關(guān)系對(duì)于β內(nèi)酰胺類藥物，>的時(shí)間達(dá)到，細(xì)菌的清除率可達(dá)以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈球菌肺炎，>的時(shí)間達(dá)到，動(dòng)物的存活率可達(dá)。.:30

‘ｈｏｕｒ（μ）

升高：時(shí)間依賴性抗生素：>明顯縮短31對(duì)抗生素的影響升高：濃度依賴性抗生素：

明顯降低32圖靜脈給予美平或亞胺培南后

血漿濃度與重要革蘭陰性菌的關(guān)系.,.世界醫(yī)學(xué)雜志.;():.銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌流感嗜血桿菌奇異變形桿菌流感嗜血桿菌奇異變形桿菌大腸桿菌肺炎克雷白桿菌大腸桿菌肺炎克雷白桿菌美平亞胺培南小時(shí)小時(shí)濃度濃度g/mlg/ml33美平,,藥時(shí)曲線住友制藥內(nèi)部資料34美平,,對(duì)不同細(xì)菌的>()李家泰，中華醫(yī)學(xué)雜志年，第卷第期35美平,,藥時(shí)曲線住友制藥內(nèi)部資料36美平,,對(duì)不同細(xì)菌的>()李家泰，中華醫(yī)學(xué)雜志年，第卷第期37美平,,對(duì)不同細(xì)菌的>()年中國十家醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測(cè)美平,,對(duì)不同細(xì)菌的>()38美平對(duì)細(xì)菌時(shí)的>*年中國十家醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測(cè)39對(duì)于值達(dá)到以上的致病菌，如銅綠假單胞菌,美平可采用以下給藥方案美平,,藥時(shí)曲線40如何將應(yīng)用于臨床??

<:－病人的個(gè)體差異.,,:41如何將應(yīng)用于臨床??細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的分布.42碳青霉烯的殺菌作用與＞增殖抑制最大殺菌效果防止耐藥比較例，美平,與亞胺培南,給藥時(shí)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的藥效學(xué)碳青霉烯43

PK×MICdistribution>

.

:44Vd（Volumeofdistribution）Log-gaussiondistribution22.00±2.98>(**)*()*()MICCustomdistributionf（Fractionunbound）Uniquedistribution2-5％(95-98%)CL（Clearance）Log-gaussiondistribution14.88±1.54,,,,?（）

CrystalBall200045蒙特卡洛模型根據(jù)抗菌藥物血藥濃度變化和細(xì)菌分布的總集數(shù)據(jù)，用計(jì)算機(jī)對(duì)例例的血藥濃度變化及進(jìn)行模擬，并將它們各種組合，計(jì)算獲得抗菌藥物有效性的條件獲得＞達(dá)到或的概率，對(duì)藥物及其給藥方法的有效性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。無論血藥濃度變化，還是細(xì)菌值變化，各病例都顯示不同數(shù)值的分布集合，因此根據(jù)分布情況，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)療效46:

47:

48:

49:

50＞的最大化增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：值低的藥物51增加劑量可增加＞效果費(fèi)用比不是首先推薦的方法

β內(nèi)酰胺藥的每次給藥量加倍大幅度提高但＞只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加.增加給藥劑量52,增加每次給藥量通過增加每次給藥量可增加＞效果費(fèi)用比上不是首先推薦的方法。β內(nèi)酰胺藥的每次給藥量加倍的情況下，最高血藥濃度（）大幅度提高，但＞只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加。53,增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù)是使＞最大化的更高效率的方法。54美平,與,給藥時(shí)的臨床效果比較:,,>,.,():.55美平,與,給藥時(shí)兩種給藥方法的＞同等，說明用低劑量多次給藥，可得到同等的最適宜的作用時(shí)間。例回顧性地比較研究表明：對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的各種感染，,在整個(gè)治療期美平的總給藥量較少（；＜）但有效率與,相同,.,():.56美平和亞胺培南,給藥時(shí)得到＞為、、的（）,.,.,:():.57結(jié)果表明，、，美平和亞胺培南對(duì)所有的細(xì)菌都同等，但，對(duì)腸內(nèi)細(xì)菌科和銅綠假單胞菌，美平比亞胺培南的數(shù)值更高。療效相似。為了使＞最大化，并抑制耐藥性菌的出現(xiàn)，應(yīng)該選擇更高的美平？。美平和亞胺培南,給藥時(shí)得到＞為、、的（）58.,,()

(>>),延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥59美平點(diǎn)滴分鐘或小時(shí)時(shí)的血藥濃度分鐘點(diǎn)滴小時(shí)點(diǎn)滴％>增加％,.,..,;():.60美平每隔小時(shí)用、、或小時(shí)點(diǎn)滴給藥時(shí)的>達(dá)到概率（）[..經(jīng)許可使用]61獲得美平＞達(dá)到的

,,、、或小時(shí)點(diǎn)滴甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌（）肺炎克雷白氏桿菌陰溝腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌各給藥方法均同等小時(shí)點(diǎn)滴給藥有顯著性優(yōu)勢(shì)對(duì)銅綠假單胞菌美平，點(diǎn)滴或小時(shí)給藥時(shí)的分別為和，這中間的差異意味著實(shí)際中臨床有效率的差異。62.改變給藥方法克服細(xì)菌耐藥的限制,.美羅培南對(duì)—的藥效學(xué),,..().例患者63美平小時(shí)點(diǎn)滴給藥有效的臨床病例,.,.,;().64給藥方案改變－藥效學(xué)

,.～65對(duì)美平的為μ及μ的中介和耐藥株也能夠治療增加＞，使最大化的有效手段提高效果費(fèi)用比延長點(diǎn)滴時(shí)間66

北美、南美、北歐、南歐和東歐根據(jù)各地區(qū)的抗菌藥敏感性數(shù)據(jù)和藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，使用蒙特卡洛模擬，作為對(duì)感染癥經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)選擇決定最佳的抗菌藥及給藥方法的工具大腸桿菌、肺炎克雷白氏桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌分布來自年（),.,.,;().67抗菌藥對(duì)各種細(xì)菌達(dá)到>的概率（）,.,.,;().敏感性數(shù)據(jù)引自68對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌藥敏感性達(dá)到>的概率（）,.,.,;().敏感性數(shù)據(jù)引自69對(duì)院內(nèi)肺炎致病菌的達(dá)到各>的概率（）70碳青霉烯治療院內(nèi)肺炎的致病菌的有效性研究北美幾家醫(yī)院中的的所有致病菌抗菌藥:＞ 碳青霉烯藥為 頭孢菌素藥為 青霉素藥為 新喹諾酮類＞美羅培南或亞胺培南為頭孢他啶的為和頭孢吡肟的為哌拉西林三唑巴坦的為院內(nèi)肺炎致病菌，碳青霉烯獲得最優(yōu)異的，有望得到更高的有效性71

腸桿菌科72某先生，男，歲，前列腺穿刺術(shù)后，出現(xiàn)發(fā)熱，血白細(xì)胞增高。送血培養(yǎng)，給頭孢曲松給藥后第四天出現(xiàn)煩躁，意識(shí)不清，頸抵抗，腰穿，腦脊液中白細(xì)胞增高，中性分類增高。診斷：敗血癥化膿性腦膜炎血培養(yǎng)：大腸埃希菌（＋）治療用何種抗菌藥物？？73藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)保證其每天用藥一次100906040201086421.610.80.60.40.200481224時(shí)間(小時(shí))MIC90金黃色葡萄球菌MIC90表皮葡萄球菌糞腸球菌替考拉寧血清濃度(mg/ml)3mg/kgIV6mg/kgIV3mg/kgIMN=6健康者,,.;().74每次注射量:（)前劑*每小時(shí)用藥次,以后每小時(shí)用藥次*包括金葡菌心內(nèi)膜炎等 **必要時(shí)可在下一次用藥前測(cè)定血藥濃度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測(cè)定**IV負(fù)荷劑量*IV或

IM治療成年人:簡單靈活的給藥方案

可使血清谷濃度他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書75

腎功能損害情況下的劑量調(diào)整劑量調(diào)整從治療的第天開始對(duì)于嚴(yán)重感染，血清的谷濃度不應(yīng)低于肌酐清除率 劑量調(diào)整正常劑量的，或正常劑量，隔天一次<或血液透析患者正常劑量的，或正常劑量每三天一次替考拉寧他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書76小結(jié)細(xì)菌的耐藥性日益嚴(yán)重有助于改善療效降低耐藥時(shí)間依賴性抗菌藥物>增加藥物劑量縮短給藥間隔增加給藥頻率延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥改變給藥方法,有助于克服細(xì)菌耐藥的限制77濃度依賴性抗生素對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨