試論炎癥性腸病的鑒別診斷

/HYPERLINK"/"炎癥性腸病的鑒不診斷作者：冉志華朱明明作者單位：200127上海，上海市仁濟醫(yī)院消化內科【關鍵詞】炎癥性腸??；鑒不診斷炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerativecohfis，UC)和克羅恩病(Crohndisease，CD)。在我國隨著IBD患病率的增高，其鑒不診斷問題日益引起臨床工作者的重視。1UC的鑒不診斷1.1感染性結腸炎（InfectiousColitis，IC）UC和IC的臨床表現(xiàn)（如腹痛、結腸性腹瀉、粘液膿血便等）有共同之處，IC與初發(fā)型UC難以區(qū)分。據(jù)報道國內將UC誤診為IC者占21.6%［1］，故只有結合病史、臨床癥狀、內鏡表現(xiàn)及病理結果，綜合推斷，方能加以鑒不。1.1.1病史和臨床表現(xiàn)UC多在20～40歲時發(fā)病，病程多超過6周，具有復發(fā)傾向。癥狀的嚴峻程度與結腸受侵范圍及炎癥程度有關，常伴有不同程度的關節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)，以及全身癥狀。急性IC常有流行病學史，如不潔飲食、疫區(qū)居住史、出國旅行或長期應用抗生素等；可發(fā)生在各年齡組；病程一般不超過4周；常伴有發(fā)熱，腹瀉可在10次/日以上，為水樣或粘液血便，腹痛、里急后重明顯，多在1～2周內消散。其病因要緊為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、溶組織內阿米巴感染或難辨梭狀芽孢桿菌等，經抗生素藥物治療后少有復發(fā)。但慢性感染者也可遷延不愈，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，除血吸蟲性肝硬化及阿米巴性肝膿腫外，IC腸外表現(xiàn)較為少見。1.1.2結腸鏡下表現(xiàn)UC和CD在結腸鏡下均可見黏膜充血、水腫、紅斑、質脆、易出血和潰瘍形成，以及腔內存在滲出物等。UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性分布。病變明顯處可見布滿性、多發(fā)性糜爛或潰瘍，潰瘍一般表淺。炎癥進展后可出現(xiàn)結腸袋囊變淺、變鈍或消逝，以及大小不一的炎性息肉形成。IC內鏡下表現(xiàn)多種多樣，分布不均勻或呈片狀分布。潰瘍可能較小或幾厘米大小，形態(tài)多變。潰瘍間的黏膜可能正?；虺拾l(fā)炎的顆粒狀，特異性的表現(xiàn)有助于IC的診斷，如阿米巴性燒瓶狀潰瘍、血吸蟲結節(jié)等。當內鏡下鑒不IC和UC有困難時，可依照情況選擇超聲內鏡或者雙氣囊小腸鏡作進一步檢查。1.1.3組織病理學檢查黏膜活檢進行組織病理檢查是診斷IC和UC的可靠手段。典型UC活動期的病理表現(xiàn)為：①固有膜內布滿性慢性炎性細胞和中性粒細胞浸潤；②隱窩炎癥或膿腫形成，黏膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生；③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少等。緩解期：①中性粒細胞消逝，慢性炎性細胞減少；②隱窩大小不一、形態(tài)不規(guī)則、排列紊亂；③上皮與黏膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生等。急性IC黏膜隱窩多數(shù)正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細胞浸潤為主?；謴推贗C常見嗜中性粒細胞浸潤的隱窩炎,固有膜內大量漿細胞和上皮內淋巴細胞浸潤，可伴有隱窩結構破壞［2］，這和UC專門難鑒不，但組織活檢示病原體陽性有助于IC的確診。1.1.4糞便微生物檢查連續(xù)3次以上采納顯微鏡檢查新奇糞便關于IC病原體的診斷特不重要。糞便培養(yǎng)也可鑒定侵襲性感染源的類不，在約50％的IC患者中糞便培養(yǎng)可獲陽性。通過PCR等基因診斷技術來檢測糞便培養(yǎng)物或者活檢組織中微生物的DNA，可對致病微生物做出快速檢測［3,4］。但當UC并發(fā)感染時也可在其糞便中檢測到病原體，應用抗感染治療后觀看療效，并隨訪予以鑒不。1.1.5血清學診斷核周型抗中性粒細胞抗體(pANCA)對UC的診斷有高度特異性，Zholudev等［5］報道UC患者pANCA的陽性檢測率為70%，而其它研究顯示IC病人pANCA均為陰性［6］。在阿米巴性結腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽性率可高達80%～90%［7］。ELISAs目前仍作為血吸蟲病診斷的首選試驗。在鑒不診斷困難時，使用抗生素進行試驗性治療，不但能夠鑒不UC與IC，還可改變重癥感染病人的預后。1.2非感染性結腸炎1.2.1缺血性結腸炎(IschemicColitis)缺血性結腸炎是由于結腸供血不足或回流受阻引起結腸壁缺氧損傷導致的急性或慢性病變，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及血便，嚴峻者可致腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它發(fā)于老年人，有基礎病變；突然起病，病程短；腹痛突出，有時較劇，鮮血便，病情變化快；鋇劑灌腸有指壓痕癥；內鏡檢查好發(fā)部位為結腸脾曲附近，專門少累及直腸，局限性分布，有藍黑色小斑點，多見腸管狹窄，病變界限清晰；病理組織學檢查見小血管內血栓形成，巨噬細胞內含鐵血黃素沉著及炎性肉芽腫形成；螺旋CT造影見動脈閉塞現(xiàn)象、側枝血管形成及結腸供血減少等［8］；隨訪觀看恢復快，血管造影有變化。潰瘍性結腸炎好發(fā)于青壯年；起病緩慢，病程長；腹痛多為隱痛，粘液膿血便，病情變化慢；內鏡檢查好發(fā)部位為左半結腸，以直腸、乙狀結腸多見，連續(xù)性分布，無黑色小斑點，少見腸管狹窄，病變界限不清；隨訪觀看變化慢，血管造影無專門。1.2.2放射性結腸炎（RadiationColitis，RC）RC病人有放射治療史，在照耀過程中或照耀后發(fā)病，亦表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液血便。晚期RC，尤其是最初癥狀不嚴峻，直到放療結束后數(shù)年才就診者易被誤診為UC。鑒不要點：①慢性RC多有自限性，然而持續(xù)時刻往往差異專門大，從3個月到30年；②內鏡檢查示，RC受累腸道受照耀區(qū)域的阻礙，可從回腸至直腸、乙狀結腸，多見腸瘺及腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣或壞死物等［9］；③活組織檢查RC見病變常累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內膜下出現(xiàn)多量泡沫細胞等；④詳細詢問病史可明確診斷。1.3克羅恩病(Crohndisease，CD)UC和CD的臨床表現(xiàn)、X線檢查、內鏡與組織學檢查等均有明顯不同，如裂隙狀潰瘍、瘺管與非干酪性肉芽腫可確診CD；而黏膜和黏膜下病變、淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等支持UC的診斷。但某些患者病變局限在結腸且既具有UC又具有CD的某些特征，臨床上將這類患者診斷為IBD類型未定型。血清學標記物pANCA和釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測有助于兩者鑒不。UC患者pANCA的陽性檢測率為7O%，CD為18%；CD患者ASCA的陽性率為44%，而UC為0%。Reese等［10］對60項研究進行薈萃分析顯示，pANCA與ASCA聯(lián)合檢測更有助于UC和CD的鑒不。Ferrante等［11］報道抗多聚糖抗體(ALCA，ACCA，gASCA，AMCA)關于CD的診斷也具有較高的特異性。1.4結腸直腸癌(colorectalcancer,CRC)本病多發(fā)于40歲以上；早期可有消化不良癥狀，病情呈進行性進展；晚期出現(xiàn)排便適應改變、便前腹痛、粘液膿性血便等，伴有貧血、低熱、消瘦等全身癥狀。鑒不要點：①CRC經直腸指檢?？捎|到腫塊；②X線檢查見局部鋇劑充盈缺損、粘膜皺襞破壞、腸腔狹窄等征象，結腸鏡檢可發(fā)覺新生物或局部粘膜形態(tài)改變，這些均支持CRC，而UC患者受累腸管較長，病變呈布滿性分布，病理活檢可明確診斷；③CT仿真內窺鏡(CTVE)能夠模擬結腸鏡從不同角度觀看腫瘤的形態(tài)、表面特征、基底與腸壁的關系及腸腔狹窄程度等，獲得類似于腸鏡的檢查效果［12］；④血清腫瘤標志物如CEA、MSI、p53、Kras等關于結腸腫瘤的診斷具有重要價值［13］。2CD的鑒不診斷2.1腸結核(intestinaltuberculosis,IT)CD的臨床表現(xiàn)和X線征象與IT均無明顯差異，同時IT具有特異性鑒不價值的干酪性壞死活檢檢出率僅為22%［14］，但兩者治療方案及預后迥異，因此鑒不診斷既困難又重要，但可從以下幾方面加以鑒不。2.1.1臨床表現(xiàn)腸瘺、腸壁或腹腔膿腫、肛門周圍病變、病變切除后復發(fā)等多考慮CD；伴有腸外其它器官結核多考慮IT。2.1.2內鏡表現(xiàn)內鏡下縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、瘺管形成、鵝卵石樣改變和肛門周圍病變支持CD的診斷。腸道病變少于4個部位、回盲瓣腫脹變形、瘢痕或假息肉形成、穿透性潰瘍、潰瘍呈橫形（特不是環(huán)形）、腸系膜淋巴結腫大、干酪樣壞死應考慮IT的診斷。2.1.3組織病理學非干酪性肉芽腫、淋巴細胞聚攏、腸壁全層炎等為CD的病理特征；而多取和深取活檢檢出干酪性壞死對IT有確診價值，腸粘膜抗酸桿菌染色陽性對IT診斷有重要價值，有手術指征者應手術探查采取標本病理活檢確診。手術活檢標本不但要取病變腸段，還應取周圍多個腸系膜淋巴結。2.1.4實驗室檢測1）QFT（QuantiFERONTBtest）是一種通過檢測純蛋白衍生物刺激后干擾素γ的釋放情況來診斷結核桿菌感染的全血檢測法［15］，可能有望替代結核菌素實驗檢測結核桿菌。2）活檢組織PCR檢測Moatter等［16］對10例確診的IT患者行活檢組織PCR檢測結核桿菌，陽性率為6/10，4例結果陰性者通過其它引物的PCR確診。而Amarapurkar等［17］在21.6%的IT中PCR檢測獲得陽性，而CD中陽性率僅為5％。3）血清學診斷ASCA是酵母菌細胞壁甘露聚糖的血清反應性抗體，被認為是特異性的CD血清標志物。Kim等［18］報道的IT患者血清ASCAIgG陽性率為7％，明顯低于CD患者的49％，提示ASCAIgG在IT和CD的鑒不診斷中具有一定價值。然而Makharia等［19］卻否定了這一觀點。2.1.5其它影像學檢查隨著檢查手段的深入，CT、MRI、超聲與放射性核素等檢查有助于CD和IT的鑒不診斷，尤其適于探測腸壁增厚、病變廣范、瘺管形成或合并膿腫及腸外病變等［20］情況。2.1.6試驗性治療鑒不診斷困難時可先行抗結核診斷治療，如抗結核治療4周后臨床癥狀明顯好轉、2～3個月腸鏡復查腸黏膜病變明顯改善支持IT診斷。但僅有臨床癥狀好轉尚不能作為支持IT診斷的有力證據(jù)，因為CD的自然病程能夠為緩解與復發(fā)交替。2.2小腸惡性淋巴瘤(smallintestinalmalignantlymphoma,SIML)原發(fā)性SIML多以回腸末端多見，其次為空腸，與CD均以腸道潰瘍?yōu)橐o表現(xiàn)，且病變部位并無明顯差異，難以鑒不。兩者的鑒不要點：1）CD往往病史較長，有復發(fā)史、瘺管形成、肛周膿腫等；SIML臨床表現(xiàn)較重，進展較快，可出現(xiàn)難以操縱的高熱，晚期可發(fā)生腸穿孔、惡病質等并發(fā)癥。2）內鏡檢查見小腸結腸同時受累，其狹窄段較光滑，狹窄近段擴張明顯，卵石征或假息肉的大小較均勻，縱行潰瘍靠近腸系膜側有黏膜集中、腸襻聚攏，呈車輪樣表現(xiàn)等有利于CD診斷；SIML狹窄段不規(guī)則、充盈缺損大小不一、潰瘍較大而不規(guī)則［21］。3）內鏡活檢及組織病理學檢查是確診依據(jù)，反復、多塊、深取活檢至關重要。4）糖皮質激素依舊是誘導活動性CD緩解的最重要的治療手段之一，但對SIML僅短暫起效或者無效。2.3白塞?。˙ehcetsDisease，BD）BD是一種緣故不明的以細小血管炎為病理基礎的慢性多系統(tǒng)性疾病，臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍，以及眼色素膜炎為要緊特征，可同時累及關節(jié)、心血管、消化道、神經系統(tǒng)等。也能夠回腸末端或回盲部潰瘍?yōu)橐o癥狀，激素治療有效，這就與CD難以鑒不。鑒不要點：①確診BD必須有反復發(fā)作的口腔潰瘍和上述其它2項特征；②BD的病理組織學改變要緊為腸壁深層大小不等的血管壁玻璃樣變，管壁肥厚，纖維蛋白及血栓沉積，能夠與CD的肉芽腫性炎癥相鑒不［22］。2.4急性闌尾炎急性闌尾炎發(fā)病多較急，多有轉移性右下腹痛，腹痛較劇而少有腹瀉，可有發(fā)熱，血中白細胞總數(shù)和粒細胞百分比升高超顯。CD也可急性起病，表現(xiàn)為急腹癥，難與急性闌尾炎相鑒不。據(jù)統(tǒng)計國內將CD誤診為急性闌尾炎的比率高達17.0%［1］。但在詳細詢問病史、體格檢查、X線造影和內鏡檢查后不難做出鑒不，必要時手術探查取標本行組織病理學確診?！緟⒖嘉墨I】1胡仁偉,歐陽欽,陳曦,等.近15年我國炎癥性腸病文獻分析［J］.胃腸病學,2007,12(2):7477.2LampsLW.Infectivedisordersofthegastrointestinaltract［J］.Histopathology,2007,5(1):55–63.3VanHalSJ,StarkDJ,FotedarR,etal.Amoebiasis:currentstatusinAustralia［J］.MedJAust,2007,186(8):412416.4MorganOW,RodriguesB,ElstonT,etal.ClinicalseverityofClostridiumdifficilePCRribotype027:acasecasestudy［J］.PLOSONE,2008,3(3):e1812.5ZholudevA,ZurakowskiD,YoungW,eta1.SerologictestingwithANCA.ASCA,andantiOmpcinchildrenandyoungadultswithCrohn’sdiseaseandulcerativecolitis:diagnosticvalueandcorrelationwithdiseasephenotype［J］.AmJGastroenterol,2004,99(11):22352241.6JoossensS,ColombelJF,LandersC,eta1.AntioutermembraneofporinCandantiI2antibodiesinindeterminatecolitis［J］.Gut,2006,55(11):16671669.7VisserLG,VerweijJJ,VanEsbroeckM,etal.DiagnosticmethodsfordifferentiationofEntamoebahistolyticaandEntamoebadisparincarriers:Performanceandclinicalimplicationsinanonendemicsetting［J］.IntJMedMicrobiol,2006,29(6):397403.

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