《中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南(第一版,2019年)》要點(diǎn)匯總

本d檔可輯改.中國(guó)過(guò)敏哮喘治指（一版2019》要點(diǎn)過(guò)敏性疾病是由于機(jī)體對(duì)過(guò)敏原產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)引起的一大類疾病，世界變態(tài)反應(yīng)組織白皮書(shū)過(guò)敏性疾病的患病率為0%～40%括3億支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱4（R2～2.5億食物過(guò)敏癥患者，1.5億藥物過(guò)敏患者，以及眾多的結(jié)膜炎神經(jīng)性水腫、蕁麻疹疹嗜酸性疾病昆蟲(chóng)過(guò)敏癥患者敏性休克等。隨著工業(yè)化進(jìn)程和生活方式的過(guò)敏性疾病的發(fā)將呈上升趨勢(shì)哮喘是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病不同國(guó)地區(qū)的患病率不同，2010～2012年由中國(guó)哮喘聯(lián)盟組織的支氣管哮喘的流行病學(xué)和發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查（CARE研究）顯示，中國(guó)大陸地區(qū)成人哮喘的患病率為1.24%，據(jù)估計(jì)我國(guó)大約有3000萬(wàn)哮喘患者。既往長(zhǎng)期認(rèn)喘是一種典型的過(guò)敏性疾病。近30年的研究發(fā)現(xiàn)哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥病理生理特征主要為氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)，其臨床癥狀和具有可變性的特征。新近提出，哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型，而過(guò)敏喘是其中一個(gè)重表型占成人哮喘50%以上在兒童哮喘中更高達(dá)80%以上。一、過(guò)敏性哮喘的定義和流行病學(xué)過(guò)敏性哮喘又稱變應(yīng)性哮喘或喘是指由過(guò)敏（allergen，本d檔可輯改也稱為變應(yīng)原本指南除免疫治療部分與國(guó)內(nèi)外慣例保持一致外均統(tǒng)一稱為過(guò)敏原）引起和/或觸發(fā)的一類哮喘，既往也稱為外源性哮助T淋巴細(xì)胞2（Th2）免疫反應(yīng)驅(qū)動(dòng)，發(fā)病機(jī)制涉及特應(yīng)質(zhì)、過(guò)敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)。2008年我國(guó)哮喘和或鼻炎患者過(guò)敏原分布的多中心調(diào)查顯我國(guó)大陸6304例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1種過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性我國(guó)CARE研究顯示除性別、胃食管反流外，近親中罹患哮喘或枯草熱、合并其他過(guò)敏性疾病如AR、濕疹等是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素。二、過(guò)敏性哮喘常見(jiàn)過(guò)敏原（一）常見(jiàn)吸入性（氣傳）過(guò)敏原1.塵螨及其分布特點(diǎn)：2.花粉及其分布特點(diǎn)：3.真菌及其分布特點(diǎn)：4.貓毛、狗毛及皮屑與其分布特點(diǎn)：5.蟑螂及其分布特點(diǎn)：（二）常見(jiàn)食入性過(guò)敏原多種食物過(guò)敏原可通過(guò)攝入或進(jìn)入體內(nèi)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)單純食物過(guò)敏誘發(fā)哮喘比較少見(jiàn)但常為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一部分高度敏感的患者中可誘發(fā)嚴(yán)重的甚至致死性哮證據(jù)等級(jí)A我國(guó)一項(xiàng)14歲以下哮喘兒童食物的患病率及臨床特點(diǎn)的多研究本d檔可輯改顯示，最常引起哮喘兒童過(guò)敏反應(yīng)的食物依次為魚(yú)蝦、雞蛋、水果、牛奶、花生、豆類、堅(jiān)果等，其中77.33%為單一食物過(guò)敏。三、過(guò)敏性哮喘的發(fā)病機(jī)制過(guò)敏性哮喘是典型的環(huán)境和機(jī)響的疾病其發(fā)生涉及適應(yīng)性（又稱獲得性）免疫和固有免制。四、過(guò)敏性哮喘的臨床特征過(guò)敏性哮喘的臨床表現(xiàn)與非過(guò)敏性哮喘既有相似性又存在明顯差異。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性與非過(guò)敏性哮喘臨床癥狀基本相似哮喘控制水平顯差異哮喘嚴(yán)重度也大致類似過(guò)敏性哮喘往往幼年起病常有家族史和明顯的遺傳傾向常與他過(guò)敏性疾病關(guān)或共存，如濕疹、AR、食物及藥物過(guò)敏等。其中，AR合并哮喘最為常見(jiàn)，且未控制的鼻炎嚴(yán)重影響哮喘的過(guò)敏性哮喘往往累及患者的，病程較非過(guò)敏性哮喘更長(zhǎng)過(guò)敏性哮喘更易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的喘息因春秋季節(jié)室外過(guò)敏原花粉高發(fā)也更易發(fā)生季節(jié)性病情加重性哮喘的臨床嚴(yán)重程度能損害和急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)也存在性的特征。過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘臨床特征的比較見(jiàn)表1。表1過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘的臨床特征（臨床特征/過(guò)敏性哮喘/非過(guò)敏性哮喘）發(fā)病年齡常較早/通常晚家族史/過(guò)敏性疾病家族史可無(wú)合并癥/本d檔可輯改過(guò)敏性鼻炎最常見(jiàn)，可合并其疾病如特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、食物藥物過(guò)敏等/其他非過(guò)敏性疾病發(fā)作時(shí)間節(jié)性或常年性/無(wú)季節(jié)性觸發(fā)因素原暴露、運(yùn)動(dòng)感染肺功能/FEV1和FEV1/FVC相對(duì)較好，肺功能下降速率相對(duì)較慢相對(duì)差呼出氣一氧化氮高/一般不升高皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)/性/性外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/常升高/一般不升高特異性IgE/陽(yáng)性/正常血清總IgE/升高/不同環(huán)境、不同種族表現(xiàn)不同對(duì)常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素治療的性/較好/較差?yuàn)W馬珠單抗治療合/一般不適合注：FEV1為第一秒用力呼氣容積FVC為用力肺活量本d檔可輯改五、過(guò)敏性哮喘常用實(shí)驗(yàn)室檢查（一）與哮喘診斷相關(guān)的檢查1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)成人吸入沙丁胺醇200～400μg10～15min后復(fù)測(cè)FEV1增加12%且FEV1增加絕對(duì)值200ml兒童FEV1增加12%療4也支持哮喘診斷。2.呼氣峰值流量（PEF）變異率：PEF是指用力呼氣時(shí)的最高流量，可用于哮喘的診斷和成人PEF晝夜平均變異率10%或周變異率20%是診斷哮喘的有力證據(jù)。3.激：運(yùn)入氣管激發(fā)試驗(yàn)。（二）過(guò)敏原檢測(cè)過(guò)敏原檢測(cè)是判斷是否為過(guò)敏性哮喘及明確過(guò)敏原的基本方法，包括體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)兩部分。（三）與哮喘氣道炎癥相關(guān)的檢查1.誘導(dǎo)痰：2.FNO：3.外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.其他：六、過(guò)敏性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.合GIA和我國(guó)支氣管哮喘診指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，在可客本d檔可輯改觀證據(jù)，并排可引起哮喘樣癥狀的疾??；2.暴過(guò)要誘加；3.過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清sIE檢測(cè)至少對(duì)一種原呈陽(yáng)性反。需要指出的是無(wú)過(guò)敏測(cè)結(jié)果不確診過(guò)敏喘而僅有過(guò)敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清sIgE陽(yáng)性也不能診斷哮喘。七、過(guò)敏性哮喘的一般治療原則一般治療原則包括醫(yī)生和患者教育避免環(huán)境過(guò)敏原暴露規(guī)范化藥物治療和AIT。（一）醫(yī)生和患者教育（二）避免環(huán)境過(guò)敏原暴露（三）規(guī)范化藥物治療1.過(guò)敏性哮喘患者初始治療方案：見(jiàn)表。2.過(guò)敏性哮喘患者長(zhǎng)期維持階梯式治療方案：表4。3.后～4每1～3隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需（證據(jù)等級(jí)：。（1）升級(jí)治療：當(dāng)目前的治療方案不能哮喘癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作，應(yīng)給予升級(jí)治療，選擇更高級(jí)別的治療方案直至達(dá)到哮喘控制為止。（2）降級(jí)治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月且肺功能恢復(fù)正常并穩(wěn)本d檔可輯改定，可考慮降級(jí)治療（證據(jù)等級(jí)：。八、AITIT（T病主要變應(yīng)原的基礎(chǔ)上者反復(fù)接觸逐漸增加劑變應(yīng)原物（標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑使機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一法。前AIT用于過(guò)敏性疾病的給主要有皮下注射免疫治（SCIT）和舌下含服免疫治療（SLIT。（一）適應(yīng)證和禁忌證.推薦過(guò)敏性哮喘T的適應(yīng)證如下1）患者的臨床癥狀與過(guò)敏原（2單一或少數(shù)過(guò)敏原引起的（3）不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療的患者（4）藥物治療引起明顯不良反應(yīng)的。2.過(guò)敏性哮喘AIT的禁忌證（制的哮FEV170%（2）正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶E）阻滯劑或單胺氧化酶抑制劑（3性疫病、免疫缺陷等）及惡性腫瘤；（4）依從性差或有嚴(yán)重心理障礙，或無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。3.注意事項(xiàng)：（二）過(guò)敏性哮喘SCIT治療方法、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理本d檔可輯改（三）SLIT治療方法不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和理（四）AIT療效評(píng)估九、抗炎、抗過(guò)敏藥物1.白三烯調(diào)節(jié)劑：可減輕哮喘患者氣道炎癥、緩解氣流作為輔助治療用于控制中重度哮喘尤其適用于過(guò)敏性哮喘合并患者（證據(jù)等級(jí)A。2.抗物對(duì)薦為輔助用藥。3.甲磺司特：適用于過(guò)敏性哮喘、AR、特應(yīng)性皮炎的輔助治療。4.色甘酸鈉：色甘酸鈉需在發(fā)病季節(jié)前2～3周提前用藥。十、抗IgE治療重組人源化抗IgE單克隆珠單抗是哮喘領(lǐng)域的第一個(gè)靶向治療藥物，目前在全球已上市十余年，迄今已有超過(guò)16萬(wàn)哮喘患者的使用經(jīng)驗(yàn)。目前奧馬珠單抗用于6歲及以上經(jīng)SLBA治療后仍不能有的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘。（一）奧馬珠適應(yīng)證和用法用量（二）注意事項(xiàng)（三）療程（四）安全性（五）抗IgE和AIT的聯(lián)合應(yīng)用本d檔可輯改十一、生物治療單克隆抗體（如抗L-5抗IL-4單抗、抗IL-13單抗或抗IL-5Rα單抗等可與Th2產(chǎn)生的相應(yīng)細(xì)胞因子或與效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合阻斷哮喘氣道炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)減少重度哮喘患者的急性發(fā)作次數(shù)減少全身激素用量主要適應(yīng)證為接受了規(guī)范的治療和管理，仍不能達(dá)到和維持良好控制。十二、針對(duì)合并癥的治療（一）AR/變應(yīng)性鼻炎與哮喘（二）食物過(guò)敏癥與哮喘（三）特應(yīng)性皮炎濕疹的治療十三、兒童過(guò)敏性哮喘的處理十四、過(guò)敏原暴露和其發(fā)因素（一）常見(jiàn)吸入性過(guò)敏原的避施吸入性過(guò)敏原在環(huán)境中無(wú)處不在難以完全避免但可以通過(guò)一定的措施減少環(huán)境中吸入性過(guò)敏原的濃度從而避免或減輕過(guò)敏癥狀的發(fā)生。具體的避免措施見(jiàn)表8。（二）食入因素對(duì)于食入性過(guò)敏原常見(jiàn)種類及防見(jiàn)“食入性過(guò)相關(guān)章節(jié)。十五、過(guò)敏性哮喘的三級(jí)預(yù)防（一）預(yù)防措施主要是控制過(guò)敏的危險(xiǎn)因素，預(yù)防哮喘的發(fā)生。1.飲食與營(yíng)養(yǎng)：本d檔可輯改2.氣傳過(guò)敏原：3.吸煙及環(huán)境污染：4.藥物：5