一例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理

一例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理急性早幼粒細(xì)胞白血病(acutepromyelocyticleukemia，APL)是急性髓細(xì)胞性白血病(acutemyeloidleukemia,AM)中的一個特殊亞型，被FAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病 M3型，M3是ML顱APL首位死亡因素[1]，顱內(nèi)內(nèi)出血的的發(fā)生與病情控制有關(guān)[2]；板、IC染因[。AL血的治療及預(yù)防均較20144月24日，本院血液科收治一例復(fù)發(fā)APL患者化療后理，成后遺癥及其他并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。1病例簡介患者，女，58歲，工人，20125月為行右肩部肌腱鈣化手術(shù)入院，術(shù)前查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.8X10八9/L，血紅蛋白111g/L，血小板計數(shù)16*10八9/L，中0.8*0八9/L異常細(xì)胞27%,經(jīng)骨髓檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病(PML-RARaBCR型，高危，于2012.5.9起予維甲酸++霉A,MAHA亞砷酸、IA案，各次化療間期維甲酸口服化療，期間每月鞘內(nèi)化療預(yù)防中樞神經(jīng)系白血病。后患者拒絕靜脈化療，周期加用維甲酸化療，定期復(fù)查，疾病均處于緩解狀態(tài)。2014年1月因發(fā)熱再次入院，經(jīng)過骨髓檢查等評估考慮疾病復(fù)發(fā)，因合并嚴(yán)重感染予單藥維甲酸誘導(dǎo)化療，化療后評估達(dá)第二次緩解。2014年4月患者為再次鞏固化療入院，2014.04.04IA10mg，d1-3+阿糖胞苷（賽德薩）150mgd1-7），化療后骨髓抑制期，白細(xì)胞最低0.2T0T/L血小板最低2*10八9/L，出現(xiàn)肺部感染，先后予頭抱吡萬古霉素泊芬凈抗感染。2014.04.24突發(fā)頭痛、嘔吐，意識不清，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，巴氏征陰性，左下肢肌力0級，行頭顱CT示：右血；腔出血。2014.4.29復(fù)查頭顱CT示：右照前片（2014-04-24）有所增加，請神經(jīng)內(nèi)科會診后予地塞米松、甘油果糖、甘露醇降顱壓，（尼莫地平）尼膜同改善腦血管痙攣等治療，積極預(yù)約輸注血小板支持治療，予加強(qiáng)脫水降顱壓治療，后病人神志逐漸轉(zhuǎn)清，2014-05-16頭顱T蛛血2014-05-09）出血有吸收。后轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療一月后左下肢肌力恢復(fù)到4級。2理2.1顱內(nèi)出血的急救護(hù)理雙鼻塞吸氧，；去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；予心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；迅速建立靜脈通路；患者顱內(nèi)壓高，嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時定量給藥， 20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓治療，大量輸注單采血小板、血漿等；記錄4入約行頭顱CT檢查明確顱血.2.2急性意識障礙護(hù)理2.2.1病情觀察及對癥處理密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；躁動是顱腦損傷意識障礙患者常見的癥狀，易造成腦灌注壓異常、顱內(nèi)出血及意外傷害等并發(fā)癥[4]，同時會加重顱內(nèi)出血，使病情加重[5]，因此加強(qiáng)躁動觀察，注意有無頭暈、頭痛惡心嘔吐等情況，警惕顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增高引起腦疝風(fēng)險。該患者顱內(nèi)出血后體溫最高波動在38.5到39.0之間，考慮與肺部感染有關(guān)，遵醫(yī)囑予頭孢吡肟/CT示側(cè)枕腦出血下血。20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓療，同時予止血糾正凝血異常，大量輸注單采血小板、血漿等，使用糖皮質(zhì)激素減少血管外滲及減輕內(nèi)、外毒素對機(jī)體的損害，記錄24入出束量本例204-16頭顱CT示；右側(cè)頂枕葉血腫，蛛血，較前(2014-5-9)出血有所吸收，患者神志轉(zhuǎn)清，昏迷期間無意外發(fā)生。2.2.2皮膚護(hù)理避免局部組織長期受壓，定時翻身，間歇性的解除局部組織承受的壓力，一般2h翻身一次必要時30加，每日定時進(jìn)行主動或被動的關(guān)節(jié)運(yùn)動，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。本病例治療期間無壓瘡發(fā)生。2.3出血的預(yù)防與護(hù)理本病例復(fù)發(fā)L化療后骨髓抑制期間顱內(nèi)出血，血小板計數(shù)極低，所以易發(fā)生其他部位及顱內(nèi)再次出血。保持床單位平整，穿柔軟舒適衣褲；拔針后局部按壓時間適當(dāng)延長；保持室內(nèi)相對濕度在50%-60%，以防鼻粘膜干燥而出血；患者絕對臥床休息；給予清淡易消化飲食，避免生、冷、硬、燙粗糙、辛辣等刺激性食物；保持大便通暢，勿用力排便；密切觀察患者皮膚、粘膜有無新鮮出血點(diǎn)，注意有無咯血、血尿、大便變黑；觀察有無頭痛加劇，噴射性嘔吐，若出現(xiàn)上述癥狀，提示顱內(nèi)出血可能，及時報告醫(yī)生，配合搶救。本病例2014.4.29復(fù)查頭顱T提示：右側(cè)頂枕葉腦出血，對照前片(2014-04-24)有所增加，予加強(qiáng)脫水治療，輸注血小板、血漿；4T2.4軀體活動障礙護(hù)理肢體癱瘓是顱內(nèi)出血最常見的臨床表現(xiàn)，部分患者甚至無法接受肢體癱瘓而采取極端措施，后果十分嚴(yán)重[6]。因此早期正確的康復(fù)訓(xùn)練對腦出血偏癱患者肢體運(yùn)動恢復(fù)十分重要。臥床期間定時翻身，取舒適臥位，加強(qiáng)保護(hù)措施，防止受傷，保持肢體功能位；鼓勵咳嗽和深呼吸，必要時吸痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生；滿足病人生理需要；制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，腦活動性出血時不宜功能鍛煉，無活動性出血時病人開始由護(hù)理人員協(xié)助活動病人患肢被動運(yùn)動， 4次/d次待病人能在床上坐后，進(jìn)行座位鍛煉，鍛煉坐臥平衡。 5?7d若無不適，則進(jìn)行雙膝下垂在床邊的坐位，再過 5?7d后可下地坐椅，待坐穩(wěn)后，再進(jìn)行步行鍛煉。步行鍛煉的步驟為：站立訓(xùn)練；邁步訓(xùn)練；平路訓(xùn)練；上下臺階訓(xùn)練。開始階段必須有人保護(hù)及協(xié)助，嚴(yán)防跌倒。鍛煉時，若病人血壓不平衡，有頭暈、頭痛不宜堅(jiān)持進(jìn)行練習(xí)，待癥狀好轉(zhuǎn)后，方可繼續(xù)訓(xùn)