外科學-營養(yǎng)不良的原因-課件

營養(yǎng)不良的原因食欲減退消化功能受損額外丟失—創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎……合成代謝下降，蛋白質合成不足分解代謝增加1ppt課件營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要進行營養(yǎng)支持的病人，營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要可能時，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后矯正2ppt課件促進病人康復臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體(leanbodymass)維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）3ppt課件人體基本營養(yǎng)底物Protein:

日轉換率

-3%(250~300g/d)

需要量:1~1.5g/kg/d3.9kcal/g1g氮=6.25g蛋白質

EAA：8種(BCAA3種)

異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸

NEAA:>=12種

特殊:Gln,Arg,4ppt課件人體基本營養(yǎng)底物AminoAcid:

內(nèi)源性蛋白合成

氧化分解:

碳鏈--CO2,異生(供能)

氮--尿素

合成含氮代謝產(chǎn)物:嘌呤嘧啶兒茶酚胺肌酐5ppt課件人體基本營養(yǎng)底物Fat:20%~25%BW

最大的能源

EFA:亞油酸,亞麻酸,花生四烯酸

9kcal/g

細胞膜的重要組分磷脂+游離膽固醇

甾體和性激素的前體

--膽固醇人體內(nèi)轉運--各種脂蛋白(CMVLDLLDLHDL)6ppt課件人體基本營養(yǎng)底物Carbohydrates:Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g24小時饑餓即可把肝糖原耗盡正常時血中葡萄糖可被腦、腎髓質和一些血細胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:100~150g/d4.1kcal/g7ppt課件營養(yǎng)狀態(tài)的評定病史、體格檢查

估計營養(yǎng)不良的最佳方法

近期體重下降史、食欲改變或胃腸道癥狀等體檢發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮、水腫以及骨外突部位的表面正常的皮膚輪廓消失人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑8ppt課件營養(yǎng)狀態(tài)的評定實驗室檢查內(nèi)臟蛋白測定：血清清蛋白(21d)、轉鐵蛋白(8d)、前清蛋白(2d)、視黃醇結合蛋白氮平衡總淋巴細胞計數(shù)皮膚遲發(fā)性超敏反應：PPD肌酐/身高指數(shù)預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)

用來預期手術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率的高低9ppt課件簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)輕度不良中度不良重度不良體重下降10%-20%下降20%-40%下降>40%上臂中部周徑（MAC）>80%60%~80%<60%三頭肌皮皺厚度（TSF）>80%60%~80%<60%清蛋白（g/L）30~3521~30<21轉鐵蛋白（g/L）1.50~1.751.00~1.50<1.00肌酐身高指數(shù)（CHI）60%~80%40%~59%<40%總淋巴細胞計數(shù)(×109／L)>1.20.8~1.2<0.8皮膚遲發(fā)性超敏反應硬結＜5mm無反應無反應10ppt課件營養(yǎng)物質的供給估算公式Harris-Benedict公式間接能量測定儀低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE11ppt課件美國FDA推薦:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):

靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日?；顒?-30~40

重體力活動--40~50

嚴重燒傷-->50~55

Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale

BEE=655+9.5W+1.8H-4.7Afemale營養(yǎng)物質的供給12ppt課件以往應激病人都給予高能量（40-50kcal/kg.d）或根據(jù)HB公式計算BEE后乘以系數(shù)（1.5-2.0）。近年采用間接能量測定儀后發(fā)現(xiàn)，應激病人的代謝率有所增加，但較以往估計的為低。高熱量尤其是高糖將增加代謝紊亂，糖代謝后產(chǎn)生較多的CO2，加重肺的負擔，也增加了肝臟的負擔。營養(yǎng)物質的供給13ppt課件熱卡：104-125kJ/kg.d(25-30kcal/kg.d)糖/脂肪

=7:3~3:7NPC(kcal):N=100~120:1N:0.25~0.35g/kg/d(0.1~0.4g)Fat:1~2g/kg/d(Max:4g)Glu:2.5-3.0mg/kg.d全部熱卡構成:

碳水化合物:脂肪:蛋白質

4~5:3~4:1~2營養(yǎng)物質的供給14ppt課件腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）營養(yǎng)支持途徑的選擇15ppt課件腸外營養(yǎng)—強適應證腸功能障礙

消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重病人嚴重營養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人16ppt課件腸外營養(yǎng)—中適應征腸外瘺炎性腸道疾病大手術創(chuàng)傷的圍手術期營養(yǎng)治療嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人17ppt課件“全合一”輸注的優(yōu)點1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、減輕工作量4、提高了經(jīng)外周輸注的可能性5、有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋18ppt課件腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）中心靜脈19ppt課件置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：TPN并發(fā)癥20ppt課件空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常TPN并發(fā)癥--置管并發(fā)癥21ppt課件局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染導管敗血癥（catheter—relatedsepsis），比較嚴重，應及時處理處理TPN支持期間無其他病因的突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱拔管后癥狀減輕或消退導管尖端和血培養(yǎng)結果一致TPN并發(fā)癥--感染并發(fā)癥22ppt課件高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷低血糖血漿AA譜不平衡高氨血癥肉毒堿缺乏脂肪超載,瘦肉體增加不夠電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏TPN并發(fā)癥--代謝并發(fā)癥23ppt課件淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制TPN并發(fā)癥--臟器并發(fā)癥24ppt課件長期禁食會導致腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細菌移居及腸源性感染、淤膽、導管敗血癥等腸萎縮和屏障功能障礙25ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全腸內(nèi)營養(yǎng)

(enteralnutrition)26ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質的合成27ppt課件經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳28ppt課件非要素膳（fomulateddiet，

non-elementaldiet）

整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方勻漿膳經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類29ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)應用準則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”當腸道有功能且能安全使用時，就應當利用它30ppt課件經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標準病人年齡 <6月組成接近母乳的配方>1歲嬰兒或成人配方胃腸道功能正常

整蛋白為氮源的膳食中等低下

肽類(水解蛋白)為氮源的配方顯著低下

結晶氨基酸為氮源的配方31ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)方法口服鼻胃管鼻空腸管空腸穿刺造口術空腸置管造口術PEG經(jīng)瘺口置管腸內(nèi)營養(yǎng)32ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）33ppt課件影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌34ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染----吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥35ppt課件營養(yǎng)支持開始的時間早期營養(yǎng)？應激水電解質平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持24~48h36ppt課件營養(yǎng)支持方式的選擇最佳模式：TEN妥協(xié)模式：EN+PN？？模式：TPN37ppt課件應激狀態(tài)下營養(yǎng)代謝特點REE增加，糖、脂肪、蛋白消耗增多糖代謝紊亂，糖利用率降低，易發(fā)生高血糖及尿糖蛋白質(氨基酸)分解加速，負氮平衡脂肪分解增加，糖異生活躍機體體重下降38ppt課件

Fromnutritionsupport

topharmacologicnutrition

適應證:循環(huán)氧合穩(wěn)定,組織灌注充分

處方原則:減輕代謝應激,促進底物利用

危重病人的代謝營養(yǎng)支持39ppt課件對營養(yǎng)支持認識的進步高熱卡營養(yǎng)支持代謝支持（metabolicsupport）：

提供最低需要的營養(yǎng)底物，減少機體的負荷代謝調理（metabolicintervention）：

應用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進合成代謝40ppt課件代謝支持（metabolicsupport）含義：為機體提供適量的營養(yǎng)底物，以維持細胞代謝的需要，防止因底物受限而影響器官的代謝和功能，又避免因底物的供給過多而增加器官的負荷，影響器官的代謝和功能。MetabolicSupport

NutritionalSupport41ppt課件代謝支持的具體要求具體要求：非蛋白熱卡<35kCal/kg.d，其中40%或更多熱卡由脂肪提供，以防糖代謝紊亂，并降低CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負荷。提高氮的供給量為0.25g/kg.d，以減少體內(nèi)蛋白質的分解與供給急性相蛋白合成的需要。非蛋白熱卡與氮之比降為418kj:1g。臨床應用后雖證明有一定的效果，但尚不能完全避免代謝紊亂。42ppt課件代謝調理（metabolicintervention）應用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進合成代謝-------代謝調理（

metabolicintervention）43ppt課件代謝調理（metabolicintervention）具有代表性的是：應用環(huán)氧化酶抑制劑如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的產(chǎn)生，繼而降低代謝率。應用生長因子IGF-1、重組人生長激素(rhGH)以促進蛋白質合成。44ppt課件營養(yǎng)支持的新進展特素營養(yǎng)素

谷氨酰胺

ω-3脂肪酸

核苷酸

精氨酸免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸營養(yǎng)藥理學45ppt課件腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素

谷氨酰胺－改善腸道功能，增加免疫屏障，減少細菌易位。精氨酸－促進傷口愈合，改善T細胞功能，增強機體的免疫力和增加抗感染力。含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應激狀態(tài)下的細胞分解脂肪供能。核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細胞和腸上皮細胞的生長。46ppt課件特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺

谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。47ppt課件谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質合成。調節(jié)免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺48ppt課件

肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,