常見休克的特點(diǎn)和治療-權(quán)大榮

常見休克的特點(diǎn)和治療

一、失血失液性休克

失血、失液后血容量降低成為休克的始動(dòng)因素，主要是由于靜脈回流和心搏出量均降低，超過了機(jī)體代償機(jī)制的限度。其后果當(dāng)然與失血量或失液量密切相關(guān)。但是病人機(jī)體代償能力有差異，治療的時(shí)間和方法又不相同。一、失血失液性休克實(shí)際上，這類低血容性休克的轉(zhuǎn)歸，與組織低灌流所造成的細(xì)胞代謝障礙和結(jié)構(gòu)改變有更密切的關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)均已證明，相同出血量所造成的休克，治療時(shí)間愈早，恢復(fù)愈快；治療時(shí)間延遲，就會(huì)增加并發(fā)癥和死亡率。因?yàn)榈凸嗔骱腿毖醯臅r(shí)間過長(zhǎng)使細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害。本節(jié)內(nèi)主要敘述此類休克的治療方法。一、失血失液性休克（一）血容量的擴(kuò)充對(duì)低血量性休克，擴(kuò)容無疑是首要的措施。輸液、輸血的劑量和速度，取決于休克程度、失血量和失液量的估計(jì)及病人的重要器官功能狀態(tài)。一、失血失液性休克1．休克程度的估計(jì)此類休克一般可按病人的意識(shí)、脈率、血壓、呼吸、CVP、尿量的變化，分為輕、中、重三度，見表16-4。高齡人的脈率和呼吸率可能比年輕者稍慢；年幼者的意識(shí)較易有障礙；酗酒者的血壓易降低而尿量減少不明顯。表中指數(shù)僅供參考。重度休克常并有重要系統(tǒng)器官功能失常，常需要監(jiān)測(cè)心電圖、血?dú)夥治?、X線胸片、血/尿肌酐、血膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶、血小板和凝血系統(tǒng)等，以指引相應(yīng)的治療。一、失血失液性休克一、失血失液性休克2．失血和失液的估量（1）失血量：病史所提供的出血多少不夠準(zhǔn)確，往往估計(jì)過多，因此應(yīng)盡量取得客觀的參考指標(biāo)。表16-5列出4項(xiàng)估計(jì)急性出血量的指標(biāo)。但這4項(xiàng)指標(biāo)的變化，除了因?yàn)槌鲅?，還可能受其他因素的影響。一、失血失液性休克例如：精神緊張、發(fā)熱等可促使脈率加快，而老年人、運(yùn)動(dòng)員的脈率常較緩慢；血壓高低與原有基礎(chǔ)血壓相關(guān)；紅細(xì)胞比積在失血后短時(shí)間內(nèi)變化不大，待組織間液補(bǔ)充血漿容量后方能反映紅細(xì)胞丟失程度；中心靜脈壓在右心房壓增高時(shí)保持較高水平，而不能反映血容量過多或不足。因此，參考表16-5中所列指標(biāo)估計(jì)失血量，應(yīng)加以具體分析。一、失血失液性休克一、失血失液性休克（2）失液量：失液后血液濃縮，由于失液的成分可能不相同，血液成分的變化有所不同。以血漿丟失為主（如燒傷創(chuàng)面滲出）時(shí)，紅細(xì)胞比積或血紅蛋白可增高；以電解質(zhì)液丟失為主（如丟失大量消化液）時(shí)，則同時(shí)有血清蛋白濃度增高；如血漿和組織間液均有丟失（如腹膜腔滲出），則紅細(xì)胞比積、血清蛋白濃度的改變不相稱。所以應(yīng)在了解病因的基礎(chǔ)上，計(jì)算化驗(yàn)的結(jié)果，可估計(jì)失液量。一、失血失液性休克3．?dāng)U容方法輕度休克時(shí)細(xì)胞代謝障礙較輕，心血管和其他器官尚無明顯損害。輸入量稍大于丟失量，或加以胃腸道進(jìn)液，血液動(dòng)力學(xué)改變即可趨向正常。中度、重度休克時(shí)，輸入量不但要補(bǔ)充原有的體液丟失，而且要補(bǔ)償血管的滲漏和容積擴(kuò)大，方可能恢復(fù)有效循環(huán)血量。一、失血失液性休克例如：一組15例輕度休克，平均失血量為18.2％（占血容量），平均輸液量為24.3％，即超過前者30％；另一組15例重度休克，平均失血量為23.7％，平均輸液量為47.1％，即超過前者99％（此兩組的失血量和血容量均用核素稀釋法估計(jì)）?？梢?，休克愈重，輸入量愈加超過估計(jì)的丟失量。一、失血失液性休克輸入速度在開始擴(kuò)容時(shí)應(yīng)較快，如在30分鐘內(nèi)對(duì)中度休克輸入1000—1500ml，對(duì)重度休克者輸入2000—2500ml，要建立兩條靜脈通路。隨后可酌情減慢輸入速度。監(jiān)測(cè)血壓、CVP和尿量等，了解擴(kuò)容的效果和防止輸入過快過多；有CO、PCWP等監(jiān)測(cè)，則更較準(zhǔn)確。一、失血失液性休克選用電解質(zhì)液、全血或血液成分等，均根據(jù)失血、失血漿、丟失水分和電解質(zhì)的具體情況，以及休克的程度。輕度休克的病人，如果出血已停止，平素?zé)o貧血或低蛋白血癥，一般均可用等滲鹽水或平衡電解質(zhì)液擴(kuò)容，借助于機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)能達(dá)到恢復(fù)。中度和重度的休克病人自身調(diào)節(jié)機(jī)能明顯降低，缺少的體液成分需要相應(yīng)的外源補(bǔ)充。一、失血失液性休克例如，大量失血者需要全血，大量嘔吐者需要等滲鹽水等。大量輸血、特別是庫(kù)血可能引起不良反應(yīng)，甚至促使腎、肺等器官衰竭。故應(yīng)注意蕁麻疹等過敏反應(yīng)、尿的外觀和沉渣（紅細(xì)胞、管型等），出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血膽紅質(zhì)增高、血?dú)夥治龅膒H值、PaO2的改變等等，并采取相應(yīng)的治療措施。就氧輸送能力而言，輸血達(dá)到紅細(xì)胞比積0.25左右已足夠。而且，在容量充足（心輸出量恢復(fù)）的條件下，紅細(xì)胞比積偏低的血液可能有利于微循環(huán)。一、失血失液性休克（二）給氧和用藥輕度的低血量休克如能及時(shí)治療病因和擴(kuò)容，一般就可好轉(zhuǎn)。中度和重度的休克引起多方面病理生理改變，必須增添相應(yīng)的治療。一、失血失液性休克1．給氧失血嚴(yán)重時(shí)血氧輸送因血紅蛋白不足和心搏出量減少而降低；失液嚴(yán)重時(shí)心搏出量減少也影響血氧輸送；微循環(huán)不良可影響組織的氧耗。所以，中度和重度的休克需增加吸入氧濃度，用口罩給氧，通過肺泡提高血氧飽和度，可代償上述的缺陷。一、失血失液性休克2．糾正酸中毒在初步擴(kuò)容（指輸入1/2估計(jì)量）的基礎(chǔ)上，測(cè)定血pH值，二氧化碳結(jié)合量或血?dú)夥治龊笥枰蕴妓釟溻c。一、失血失液性休克3.使用抗生素?fù)?jù)臨床和試驗(yàn)研究，單純低血容性休克時(shí)血培養(yǎng)可呈陽性。其原因因?yàn)槟c缺血使粘膜屏障作用缺損，肝缺血使其網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能降低，腸菌及其毒素可進(jìn)入體循環(huán)。此種病變是低血容量性休克的加重因素之一。所以對(duì)中度和重度失血、失液性休克，應(yīng)使用抗生素如氨芐青霉素、頭孢噻吩等。一、失血失液性休克4.中藥治療休克綜合癥屬于中醫(yī)學(xué)的脫證（亡陽亡陰）和厥逆，治療應(yīng)回陽固脫救逆。前人治療產(chǎn)科大出血所致的休克，用獨(dú)參湯有一定的效果。還有參附湯、生脈散等，也以人參為主藥?，F(xiàn)在將這類人參合劑制成注射劑用于休克病人，可起穩(wěn)定血壓和改善一般狀態(tài)的效應(yīng)。另一抗休克中藥制劑為枳實(shí)注射液。枳實(shí)是治療厥逆的四逆散成分之一。據(jù)研究，枳實(shí)注射液含羥福林和N-甲基酚胺，有升高血壓、增加冠狀血管灌流和降低外周阻力的作用。一、失血失液性休克（三）病因治療要達(dá)到休克完全好轉(zhuǎn)的目標(biāo)，必須對(duì)病因進(jìn)行治療。一、失血失液性休克1．失血性休克除了創(chuàng)傷出血，常見的病因有消化性潰瘍、門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張、宮外孕等。上消化道出血大多可以用止血藥、垂體后葉素、氣囊導(dǎo)管（對(duì)食管胃底靜脈曲張）或者內(nèi)鏡的處理（噴藥或注血栓劑），至少緩解出血。少數(shù)病人的出血用以上方法仍不能緩解，需要緊急手術(shù)止血，應(yīng)一邊快速擴(kuò)容、一邊施行創(chuàng)傷較輕的手術(shù)處理。一、失血失液性休克2．失液性休克常見的病因是大面積燒傷、高溫環(huán)境中脫水、急性胰腺炎、急性腸梗阻等，由于失液的成分不同，或加以細(xì)胞受損和介質(zhì)、細(xì)胞因子等釋出，治療上需要區(qū)別對(duì)待。例如：急性胰腺炎并發(fā)休克，除了擴(kuò)容，應(yīng)引流含有胰酶的腹腔液和清除壞死組織；急性腸梗阻則應(yīng)設(shè)法及時(shí)解除梗阻，以免腸內(nèi)有害物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血流和腸管血循環(huán)障礙加重。二、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷引起休克，一般均有大量出血或/和丟失血漿。例如：肝或脾的破裂、血管損傷、骨盆骨折等造成大出血；擠壓傷、大面積撕裂傷等既有出血又有血漿丟失，故創(chuàng)傷性休克歸屬于低血容性休克。然而，傷后出現(xiàn)休克，除了由于失血，失血漿，還可能由于其他原因。例如：損傷對(duì)神經(jīng)的強(qiáng)烈刺激，引起交感神經(jīng)高度興奮，周圍血管收縮，毛細(xì)血管內(nèi)血流滯行，靜脈回流減少；或同時(shí)心率過快，影響心輸出量。

二、創(chuàng)傷性休克胸部傷造成胸內(nèi)壓增高、反常呼吸或心包填塞等，阻礙靜脈血回歸心房或使心順應(yīng)性受限，心輸出量減少。脊髓損傷后肌肉癱瘓，促使靜脈容積擴(kuò)大和靜脈血流緩慢，也可降低回心血量。有的頭部傷直接累及血管運(yùn)動(dòng)中樞，可造成低血壓。二、創(chuàng)傷性休克另一方面，嚴(yán)重的創(chuàng)傷還可能有某種病理變化影響休克發(fā)展過程。例如：管形骨骨折后骨髓腔內(nèi)脂肪顆粒進(jìn)入血流，引起脂肪栓塞癥，主要侵及肺和腦。頭、頸、胸、腹各部較重的創(chuàng)傷，凡是造成呼吸道阻塞、肺不張或順應(yīng)性明顯降低者，均可引起缺氧。擠壓傷時(shí)大量血紅蛋白和肌紅蛋白的分解物進(jìn)入血流，引起急性腎功能衰竭，加重體液代謝紊亂。二、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷后常有纖維蛋白原增多，組織損傷又可激活血漿第12因子，使血液呈高凝狀態(tài)，雖有利于止血，但同時(shí)容易發(fā)生血管內(nèi)凝血。嚴(yán)重創(chuàng)傷常使機(jī)體抗感染能力降低，細(xì)菌在傷處容易生長(zhǎng)繁殖，如果毒素進(jìn)入血流，則加重休克過程。由于上述的病理變化，創(chuàng)傷性休克的器官衰竭并發(fā)癥率，高于單純的失血性休克，應(yīng)在治療時(shí)密切觀察和及時(shí)防治。二、創(chuàng)傷性休克搶救創(chuàng)傷性休克的步驟與對(duì)單純低血容量性有所不同，在大多數(shù)情況下的順序如下：①建立通順的氣道和提供足夠的肺換氣條件；②補(bǔ)充血容量和調(diào)整心血管功能；③處理創(chuàng)傷；④防治體液酸堿度和電解質(zhì)的紊亂、感染、重要器官衰竭等。當(dāng)然都必須抓緊時(shí)間，常是同時(shí)進(jìn)行操作。二、創(chuàng)傷性休克（一）病因治療并發(fā)休克的創(chuàng)傷幾乎全是較重和嚴(yán)重的。僅有個(gè)別受傷不重的病人因?yàn)檫^度的精神緊張，出現(xiàn)近似休克的虛脫，一般容易恢復(fù)。除此以外，創(chuàng)傷未得到適當(dāng)治療時(shí)，休克常難以根本好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重。因此須強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷處理。下述情況應(yīng)在抗休克措施的同時(shí)或優(yōu)先進(jìn)行處理，以搶救生命。二、創(chuàng)傷性休克1、急性出血必須及早制止。急救用各種臨時(shí)止血法，如壓迫包扎、用止血帶等。制備抗休克褲（服），作為下肢和腹部（下半身）創(chuàng)傷并發(fā)休克的一種急救用具。此種氣囊服充氣至2.6—5.3Kpa（20—40mmHg），可能起三項(xiàng)治療作用：

二、創(chuàng)傷性休克①加壓使局部血管內(nèi)、外壓差縮小，血管裂口也可縮小，再加以凝血機(jī)制，能減少或制止出血。②局部靜脈受壓后容積縮小，驅(qū)使血液分布到上半身，以保持心、腦等的灌流。因此就禁用于上半身創(chuàng)傷、原有心肺病變或腦血管硬化的病人。二、創(chuàng)傷性休克③有助于骨折固定。其副作用主要是使下半身軟組織缺氧，加重乳酸血癥，且使腹內(nèi)壓增高、肺順應(yīng)性降低而妨礙呼吸。此外，停用時(shí)驟然排氣，可能使血壓突然下降，血壓降低后再充氣不易恢復(fù)。故應(yīng)在充分?jǐn)U容和準(zhǔn)備手術(shù)的條件下，緩慢逐步排氣。另一搶救腹腔內(nèi)大出血的方法，是插入腹主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管，暫時(shí)阻斷其血流，繼以開腹手術(shù)。二、創(chuàng)傷性休克確定性止血一般需行手術(shù)。如果缺乏臨時(shí)止血措施，緊急手術(shù)可能與休克狀態(tài)有矛盾。此時(shí)根據(jù)出血情況，決定手術(shù)與抗休克措施孰先孰后，或者一邊緊急手術(shù)，一邊抗休克。二、創(chuàng)傷性休克2．胸部傷并發(fā)休克常需緊急的局部處理，例如：堵塞開放性氣胸的胸壁傷口，制止反常呼吸運(yùn)動(dòng)；張力性氣胸用穿刺和閉式引流，使增高的胸腔內(nèi)壓降低；固定連枷胸的多發(fā)肋骨骨折，制止呼吸時(shí)部分胸壁浮動(dòng)；胸內(nèi)大出血時(shí)開胸手術(shù)制止肺血管出血；出現(xiàn)心包填塞時(shí)切開心包，排出積血和修復(fù)心肌傷口等。這類創(chuàng)傷要優(yōu)先處理，方可能使靜脈回流恢復(fù)和逆轉(zhuǎn)心臟神經(jīng)的病理反射。二、創(chuàng)傷性休克至于創(chuàng)傷對(duì)神經(jīng)的強(qiáng)烈刺激，可適當(dāng)應(yīng)用杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)避免呼吸中樞受藥物抑制。有時(shí)可用普魯卡因或利多卡因之類施行神經(jīng)封閉術(shù)（如頸交感、迷走神經(jīng)封閉）。脊髓損傷引起的休克多為一時(shí)性，可用某些升壓藥如麻黃堿等。二、創(chuàng)傷性休克（二）抗休克方法抗休克的擴(kuò)容和用藥已在前兩節(jié)內(nèi)介紹，以下是處理創(chuàng)傷性休克時(shí)的若干要點(diǎn)：此類病人的創(chuàng)傷較重，除了失血，還有影響心血管功能的其他因素，例如：胸部傷可直接引起缺氧、靜脈血回流時(shí)和心搏出量降低；腹部傷也可能影響呼吸或下腔靜脈血回流；顱腦傷有時(shí)引起交感、迷走神經(jīng)的心血管效應(yīng)失常。二、創(chuàng)傷性休克組織損傷引起炎癥介質(zhì)和若干細(xì)胞因子釋出，其中有不少可使血管通透性增高和血管平滑肌舒縮失常，如激肽、組胺、色胺、補(bǔ)體C3a、C5a等；細(xì)胞因子如PAF可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，TNF可促成血管內(nèi)栓子形成和肺血管損害等。所以微循環(huán)失常、細(xì)胞缺氧以及繼發(fā)的病理改變較為嚴(yán)重。二、創(chuàng)傷性休克1．輸液和輸血估計(jì)創(chuàng)傷性休克病人的失血、失液量，雖可參考第二節(jié)所介紹的方法，但應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷的有關(guān)特點(diǎn)。與單純的失血失液性休克相比，創(chuàng)傷性休克更容易有血液粘度增高和毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集，休克較重時(shí)大我缺乏組織間液回滲血管內(nèi)的機(jī)制。取血測(cè)定紅細(xì)胞及其比積，結(jié)果往往偏高。二、創(chuàng)傷性休克胸部傷或腹部傷有胸腔或腹腔內(nèi)壓增主時(shí)，可影響中心靜脈壓。因?yàn)殪o脈回流量取決地右心與中心靜脈之間的壓力梯度，在這些情況下中心靜脈壓難以作為估計(jì)血容量的依據(jù)。此時(shí)仍可根據(jù)血壓、脈率、尿量等估計(jì)，最好有平均動(dòng)脈壓、PCWP、CI（心指數(shù)）等的監(jiān)測(cè)。二、創(chuàng)傷性休克鑒于傷后微循環(huán)的血液流態(tài)變化，擴(kuò)容常先用電解持液，繼以全血或濃縮紅細(xì)胞。若估計(jì)失血1000ml以上，從兩條靜脈通路分別輸入電解質(zhì)液和全血等，輸注估計(jì)量液體的速度應(yīng)較快。如血壓測(cè)不到、心率用心電圖方能測(cè)準(zhǔn)確、中心靜脈壓在0.5Kpa（5cmH2O）以下，宜在30分鐘內(nèi)輸入液體和全血共3—4L。二、創(chuàng)傷性休克然后，根據(jù)具體的效應(yīng)調(diào)節(jié)輸注速度，或需用血管活性藥等。擴(kuò)容總量大多需超過估計(jì)量的一倍，原因是從血管滲漏的液體量往往很多，尤其在多處傷、擠壓傷、大面積開放性創(chuàng)傷等情況下輸注量較大。二、創(chuàng)傷性休克輸液后，不僅較小的分子、而且蛋白質(zhì)也可從血管漏出。于是可能出現(xiàn)一種困難，血容量趨向降低而組織間隙容積趨向擴(kuò)大，即使輸注大量膠體液，仍難防止這種傾向。組織水腫使血管壁與鄰近細(xì)胞之間距離增加，不利于細(xì)胞代謝；組織內(nèi)壓增高甚至可阻礙局部循環(huán)（如肢體擠壓傷時(shí)）。輸液量愈大，這種組織水腫的程度愈重，細(xì)胞損害愈重。二、創(chuàng)傷性休克為此，輸入相當(dāng)量的晶體液和膠體液（如已達(dá)估計(jì)丟失量1.5倍）以后，如果血壓仍不回升，則需用血管活性藥提升血壓，避免輸液過多。使用血管活性藥物的前后監(jiān)測(cè)心電圖、CVP或PCWP、CI（心指數(shù)）、SVR（周圍血管阻力）等，有助于藥物選擇。輸入較大量液體后尿量仍少或CVP過高，需用利尿劑以減輕心負(fù)荷和組織水腫。二、創(chuàng)傷性休克搶救創(chuàng)傷在一般的印象中常傾向多輸全血。實(shí)際上，血循環(huán)正常時(shí)血細(xì)胞比積0.25—0.30就能達(dá)到輸氧的要求，而在微循環(huán)血流障礙時(shí)輸入多量紅細(xì)胞并不利于血液流通，還可能增加肺、腎等的并發(fā)癥?？梢姄尵葎?chuàng)傷的輸血應(yīng)有節(jié)制。二、創(chuàng)傷性休克2．維持呼吸呼吸＞25次／min、呼吸窘迫、呼吸困難，或呈紫紺時(shí)，應(yīng)立即清除上呼吸道分泌物，給予吸氧；需要時(shí)用氣管內(nèi)導(dǎo)管或切開氣管，用呼吸機(jī)支持換氣；最好能監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2等，調(diào)節(jié)氧吸入濃度（FiO2）和呼吸的頻率、潮氣量、吸氣壓等。二、創(chuàng)傷性休克3．體液酸堿度和電解持的調(diào)整大多數(shù)創(chuàng)傷性休克合并有代謝性酸中毒，故需用碳酸氫鈉，但應(yīng)注意某些促使酸堿失衡的情況，例如：換氣不良可致呼吸性酸中毒，而過度換氣（包括用呼吸機(jī)時(shí)的過度換氣）可致呼吸性堿中毒，應(yīng)分別調(diào)整。大量輸血帶入的ACD可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成碳酸氫鈉使血pH值上升,還可促使血鉀、血鈣的改變。二、創(chuàng)傷性休克（三）并發(fā)癥的預(yù)防1．肺部并發(fā)癥的預(yù)防除了胸部創(chuàng)傷容易造成呼吸障礙，胸外的創(chuàng)傷也可能并發(fā)肺部病變，較多見的有肺不張和肺水腫。二、創(chuàng)傷性休克肺不張為誤吸（血液或胃內(nèi)容物）或氣管系統(tǒng)分泌物積存阻塞所造成。為此需及時(shí)吸出氣管、支氣管內(nèi)的堵塞物，保持其通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開。已發(fā)生肺不張時(shí)用內(nèi)鏡處理，使肺葉復(fù)張。二、創(chuàng)傷性休克肺水腫的原因比較復(fù)雜。在組織損傷和低灌流的過程中，釋放出某些介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)肺血管內(nèi)皮可起損害作用，前列腺素-血栓質(zhì)（PGs-TXs）的變化可使肺內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙，再加之可能有心功能降低使肺血管內(nèi)壓上升，結(jié)果可導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。另一方面，有的治療措施可成為急性肺水腫或成人呼吸窘迫綜合征（休克復(fù)蘇后）的誘因，應(yīng)盡量避免。二、創(chuàng)傷性休克①輸液不可過量，因?yàn)闊o論電解質(zhì)和蛋白質(zhì)過多輸入后均可加重肺水腫。②輸血超過4000ml，最好采用40um過濾器以減少微栓輸入。③原有心臟病或高齡的病人，擴(kuò)容時(shí)要控制速度，宜用CVP等監(jiān)測(cè)。④若用呼吸機(jī)，除了開始階段可用純氧吸入，以后應(yīng)盡量用FiO20.5左右，以防氧中毒（也可引起肺水腫）。二、創(chuàng)傷性休克2.腎功能衰竭的預(yù)防擠壓傷或多發(fā)傷以后，有大量肌紅蛋白、血紅蛋白游離可損害腎；休克前后腎缺血，也可降低腎功能和使腎組織受損；傷后出現(xiàn)的影響血管的介質(zhì)、因子等也可損及腎。因此治療創(chuàng)傷性休克時(shí)必須重視預(yù)防急性腎功能衰竭。二、創(chuàng)傷性休克①?gòu)膫楣烙?jì)有肌紅蛋白、血紅蛋白的大量游離，應(yīng)用碳酸氫鈉使尿液堿化。②為升高血壓用血管活性藥時(shí)，應(yīng)盡量少用使腎血管收縮的去甲腎上腺素、間羥胺等。③擴(kuò)容輸液已到相當(dāng)數(shù)量、但尿量低少時(shí)，及時(shí)用速尿或利尿酸促使泌尿。二、創(chuàng)傷性休克3.播散性血管內(nèi)凝血（DIC）的預(yù)防創(chuàng)傷性休克容易發(fā)生血管內(nèi)血栓或微栓，可能形成DIC。為此，輸入血漿不可過多以免血粘度增高；需要時(shí)可用PGI2以改善微循環(huán)，可用ATIII（抗凝血質(zhì)III）以減少血栓。二、創(chuàng)傷性休克4．應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防顱腦傷后可發(fā)生Cush-ing潰瘍，其他創(chuàng)傷性休克也可引起胃腸潰瘍。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。研究證明胃腸粘膜的缺血性改變和再灌流后胃酸分泌增多可促成應(yīng)激性潰瘍?，F(xiàn)常用西米替丁等，但仍不能完全防止?jié)兊陌l(fā)生。二、創(chuàng)傷性休克５．感染的防治創(chuàng)傷性休克發(fā)生以前和以后均易并發(fā)感染，故應(yīng)常規(guī)使用抗生素，并按實(shí)際需要用免疫制劑或傷口的引流等。三、膿毒性休克

膿毒性休克的病理變化比較復(fù)雜，治療比較困難。因?yàn)?，感染的病原菌及其毒素可?duì)機(jī)體起廣泛的損害作用，發(fā)生休克時(shí)組織低灌流引起缺氧和代謝障礙，細(xì)胞受到雙重?fù)p害。此外，病人還可能原創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷或某些慢性疾病，更易使病情加重。三、膿毒性休克

在平時(shí)，膿毒性休克較多繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染、燒傷創(chuàng)面感染、多處創(chuàng)傷后感染等，有時(shí)起源于感染的手術(shù)或?qū)Ч苤萌氲?。感染先引起全身炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)有體溫增高或過低、心率和／或呼吸率加快、白細(xì)胞增多或過少等，此時(shí)稱膿毒癥（習(xí)稱敗血癥）。膿毒癥進(jìn)一步造成組織低灌流和器官功能障礙時(shí)，即成為膿毒性休克。三、膿毒性休克

（一）病理生理的特點(diǎn)細(xì)菌、病毒或真菌的感染嚴(yán)重時(shí)均可引起休克。但迄今研究較詳細(xì)的是細(xì)菌的內(nèi)毒素與休克的關(guān)系。內(nèi)毒素的成分為脂多糖，其多糖部分有抗原性（Ｏ抗原與Ｒ抗原），以類脂為Ａ載體。感染時(shí)，革蘭陰性菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素，有的革蘭陽性菌也可產(chǎn)生內(nèi)毒素；毒素以及機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫復(fù)合物可影響細(xì)胞功能和損害細(xì)胞。三、膿毒性休克

實(shí)際上多種細(xì)菌的外毒素或酶也損害細(xì)胞。膿毒性休克的病理生理特點(diǎn)，是在休克發(fā)生前和早期就有大量損害細(xì)胞的體液因子（包括炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、細(xì)胞組織破壞產(chǎn)物等）。三、膿毒性休克

１.循環(huán)系的障礙此類休克的始動(dòng)因素，并非失血失液過多，而是周圍血管的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌，受到大量炎癥介質(zhì)（激肽、組胺、Ｃ３a、Ｃ5a等）的作用；加以中性粒細(xì)胞、單核－巨嗜細(xì)胞、血小板等釋出多種細(xì)胞因子、溶酶體酶類、氧自由基等，損害內(nèi)皮細(xì)胞和其他細(xì)胞。三、膿毒性休克

微血管容積擴(kuò)大，血管通透性增強(qiáng)使血漿成分滲出，微動(dòng)靜脈分流加大使組織攝氧不能充分，有效循環(huán)血量也趨向降低。上述體液中有害因素又可互相促成病理連鎖反應(yīng)，致使病變加重。三、膿毒性休克

有效循環(huán)血量降低可引起兒茶酚胺、腎素－血管緊張素等釋出，作用于微血管，并與免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)、氧自由基等一起促使ＰＧs、、ＴＸs和ＬＴs（白三烯）發(fā)生異常變化，臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克時(shí)ＴＸＢ２/６-Keto-ＰＧＦ1a可明顯增高，血小板聚集率上升，血管收縮與舒張失常，使微循環(huán)障礙加重。三、膿毒性休克

心功能在膿毒性休克的早期就有所改變（當(dāng)時(shí)未必都有臨床癥狀和CVP的改變）。研究顯示CO（心搏出量）正?；蛟黾訒r(shí)，左室的射流系數(shù)與舒張末期容量可增高或降低，可能由于周圍血管阻力變動(dòng)所致。若伴有肺血管阻力增高，右室舒張末期容量可增高，此時(shí)輸液過快反可使CO降低。心功能失常的原因除了可能有心肌灌流不足、缺氧，一般認(rèn)為還有心肌抑制物質(zhì)的作用。三、膿毒性休克

２.凝血系失常細(xì)菌毒素可激活血漿因子XII，血栓素釋出相對(duì)增多使血小板聚集，血細(xì)胞損害后釋出的血小板第三因子等，白細(xì)胞溶酶體酶和紅細(xì)胞素均有促凝作用，加以血管內(nèi)皮受損，故膿毒癥易并發(fā)血管內(nèi)凝血，損害器官組織或發(fā)生DIC。DIC后期（失代償期），血小板和凝血因子消耗過多，而纖維蛋白溶酶活性相對(duì)過高，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)而出血。三、膿毒性休克

３.器官的功能障礙膿毒癥時(shí)機(jī)體的氧輸送（DO２）常有所增加，以適應(yīng)氧消耗（VO２）的增加。發(fā)生休克時(shí)，DO２可增加或正常，細(xì)胞膜和線粒體等也失常。若DO２增加而ＶＯ２不增加，或兩項(xiàng)數(shù)值均降低，反映細(xì)胞代謝嚴(yán)重障礙，器官功能可發(fā)生障礙。對(duì)機(jī)體影響嚴(yán)重的，除了上述的心血管功能失常和凝血系失常，還較多地發(fā)生肺和腦的功能失常。三、膿毒性休克肺血管內(nèi)皮受損時(shí)，間質(zhì)有水腫，肺泡可發(fā)生改變，嚴(yán)重者使換氣功能降低。腦也可發(fā)生水腫，嚴(yán)重者有神經(jīng)元的損害，導(dǎo)致意識(shí)障礙。所以膿毒性休克后期可發(fā)生多器官功能障礙，而調(diào)整機(jī)體的DO２和VO２是改善休克轉(zhuǎn)歸的重要條件之一。三、膿毒性休克（二）臨床類型膿毒性休克在臨床上有所謂“暖休克”和“冷休克”，其表現(xiàn)有所不同，見表１６-６。三、膿毒性休克三、膿毒性休克一般認(rèn)為，膿毒性休克的早期可出現(xiàn)暖休克，至進(jìn)展階段出現(xiàn)冷休克。實(shí)際上，休克的表現(xiàn)，除了與病程時(shí)間相關(guān)，還與致病菌種類、感染部位、體液丟失程度等相關(guān)。革蘭陰性菌感染所引起者常為冷休克，彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻以及其他有明顯失液的外科感染所并發(fā)者更容易呈現(xiàn)冷休克；革蘭陽性菌或真菌的感染所并發(fā)者早期多為暖休克，病人往往沒有明顯的失液。就臨床病例數(shù)而言，冷休克遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于暖休克。

三、膿毒性休克暖休克又稱高動(dòng)力型休克，有心臟指數(shù)（CI）增高和周圍血管阻力（SVR）降低（“高排低阻”）。CI增高可使DO２增加，以適應(yīng)機(jī)體耗能需氧，但未必表示心功能完全正常。SVR降低為血管內(nèi)皮受組胺、色胺等作用所致是CI增高的重要原因，但不表示微循環(huán)良好。三、膿毒性休克冷休克又稱低動(dòng)力型休克，其CI降低而SVR增高（“低排高阻”）。CI降低主要由于靜脈回心血量降低，還與心肌抑制物質(zhì)相關(guān)。SVR增高則與兒茶酚胺、血管加壓素等大量釋放相關(guān)。顯然，冷休克時(shí)微循環(huán)更加不良。三、膿毒性休克臨床上區(qū)別暖休克和冷休克，對(duì)選用血管藥物等有一定的指導(dǎo)意義。然而，研究者根據(jù)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)所見，又指出CI、SVR的變化未必與臨床表現(xiàn)完全相一致。可見，膿毒性休克的血液動(dòng)力學(xué)改變與臨床表現(xiàn)之間，關(guān)系較為復(fù)雜。三、膿毒性休克有一種整體觀點(diǎn)指出，膿毒性休克時(shí)周圍血管反應(yīng)對(duì)機(jī)體的需要可能存在矛盾。膿毒癥時(shí)機(jī)體代謝增高，產(chǎn)熱增多，需要周圍血管舒張以散熱；另一方面細(xì)菌毒素等使血管容積發(fā)生變化并有血管通透性增高，循環(huán)血量趨向不足，需要周圍血管收縮以維持循環(huán)，尤其是重要器官的灌流。三、膿毒性休克因此，周圍血管可能是交替出現(xiàn)舒張和收縮的變化，而動(dòng)靜脈短路的大量開放也是適應(yīng)這種矛盾的重要改變之一。但動(dòng)靜脈分流增大也引起矛盾，如在皮膚有助于散熱、在肺部則導(dǎo)致血氧分壓降低。三、膿毒性休克膿毒性休克分期，表現(xiàn)近似冷休克，但CI和SVR均降低（“低排低阻”），反映心功能不全、微動(dòng)脈平滑肌失去張力和大量動(dòng)靜脈分流。此時(shí)常出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率極高。三、膿毒性休克（二）循環(huán)方面的治療１.擴(kuò)充血容量休克時(shí)有效循環(huán)血量不足，治療至少需要輸液代償，劑量多少與病因、休克程度相關(guān)。三、膿毒性休克如急性腹膜炎和急性腸梗阻等，因嘔吐、腹膜滲出、腸內(nèi)積液而失液多，又因毒血癥時(shí)介質(zhì)或因子使血液滯留于微血管且滲入間質(zhì)，故血容量明顯不足。冷休克病人大多有體液額外丟失和攝入不足，故擴(kuò)容劑量應(yīng)較大，輸注速度應(yīng)較快。暖休克者雖有效循環(huán)血量不足，但體液額外丟失常較少，故擴(kuò)容量應(yīng)少于冷休克者。三、膿毒性休克為了調(diào)控?cái)U(kuò)容的輸液量，除了觀察病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、CVP、心電圖和每小時(shí)尿量，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)PCVP、CI、SVR等。改善膿毒性休克病人的血液動(dòng)力學(xué)需用綜合的方法，不可單純依靠大量輸液。三、膿毒性休克輸液慎用膠體液，因?yàn)?，膿毒癥較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質(zhì)就不易移出。所以除了有低蛋白癥或明顯的貧血，不宜用血液成分或全血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過1000ml/d，以免加重血管內(nèi)凝血。三、膿毒性休克2.糾正酸堿失衡一般常用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。但休克早期或有某些肺部病變時(shí)可能有呼吸性堿中毒或酸中毒，低氯血癥時(shí)可有代謝性堿中毒。為此應(yīng)作血?dú)夥治龊蜕瘷z查，使調(diào)整方法適宜。三、膿毒性休克3.血管藥物的應(yīng)用原則上冷休克需用擴(kuò)張血管的藥物，暖休克需用收縮血管的藥物。然而，臨床表現(xiàn)只能大體上反映皮膚、腎等的灌流，并未反映血管系統(tǒng)的全面情況。為了穩(wěn)妥起見，血壓很低時(shí)，即使表現(xiàn)冷休克，仍不宜使用作用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥。三、膿毒性休克因?yàn)椋骄鶆?dòng)脈壓低于8.0kPa（60mmHg）時(shí)，心、腦的血管調(diào)節(jié)功能甚低，使用作用強(qiáng)的血管擴(kuò)張藥后，心、腦的灌流可能進(jìn)一步不足。臨床治療首先設(shè)法使血壓上升到12.0kPa(90mmHg)，例如選用多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min或多巴胺與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用。這些藥物均有升壓作用較強(qiáng)，但有減低腎灌流的缺點(diǎn)，可用小劑量多巴胺配合。擴(kuò)張血管可選用山莨菪堿（654-2）、酚妥拉明、苯芐胺等。三、膿毒性休克如山莨菪堿每次0.3～0.5mg/kg，每隔5～10分鐘靜注一次，甚至出現(xiàn)明顯效應(yīng)。此藥在我國(guó)臨床使用和研究較多，證明可改善微循環(huán)和減輕血管內(nèi)凝血。如果用上列藥物后血壓仍不回升，須考慮心功能不全、血容量不足、酸中毒或腎上腺功能低下（皮質(zhì)內(nèi)出血或壞死），設(shè)法進(jìn)行相應(yīng)治療。三、膿毒性休克4．維護(hù)心功能最基本的是保持冠狀血管灌注，使主動(dòng)脈舒張壓不低于8.0kPa（60mmHg），對(duì)于有冠心病者尤為重要。另一方面要注意心肌的負(fù)荷和氧耗。用腎上腺素受體藥時(shí)，應(yīng)盡可能選擇心肌氧耗低的種類，故以多巴胺或間羥胺等為宜，而勿用甲氧胺。三、膿毒性休克前負(fù)荷過大時(shí)可用利尿藥如速尿；需要時(shí)用硝酸甘油（每次400ug）降低肺血管阻力。后負(fù)荷過大時(shí)可用酚妥拉明0.5—5ug/kg.min或苯芐胺10—15ug/kg.min。前后負(fù)荷均大時(shí)可用硝普鈉0.5—5ug/kg.min和利尿藥。用血管擴(kuò)張藥可使血壓降低，但控制下降至8％—10％仍不至于影響休克好轉(zhuǎn)，因能改變微循環(huán)。三、膿毒性休克心率超過150次/min持續(xù)稍久者，應(yīng)根據(jù)心電圖選用：西地蘭0.4mg緩慢靜注，需要時(shí)60—120分鐘后再注0.2—0.4mg；異搏定5mg緩慢靜注；乙胺碘呋酮125—250mg加入100—150ml葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴；利多卡因50mg靜注，每15分鐘一次，總量不超過300mg。三、膿毒性休克西地蘭、多巴胺、間羥胺等均有一定的增強(qiáng)心肌功能作用，但多巴胺的作用較顯著，劑量為4—10ug/kg.min，尤適宜于原有冠心病史者。葡萄糖-胰島素-鉀鹽液（GIK，按1g/kg:0.5ug/kg:10mmol配制）緩慢靜脈點(diǎn)滴，也有增強(qiáng)心肌的作用。三、膿毒性休克（四）減輕細(xì)胞損害細(xì)胞損害是休克研究中繼微循環(huán)學(xué)說以后的重要發(fā)現(xiàn)，已開始研究其防治方法。三、膿毒性休克膿毒性休克時(shí)使用糖皮質(zhì)激素已多年，臨床效應(yīng)是穩(wěn)定血壓（并不能直接升壓）和改善一般狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)研究證明，糖皮質(zhì)激素能抑制膿毒癥和休克時(shí)體內(nèi)多種因子釋放，減輕細(xì)胞損害。常選用氫化考地松100—300mg、地塞米松3—10mg或甲基強(qiáng)地松龍20—30mg，緩慢靜脈注射（并非靜脈點(diǎn)滴），需要4—6小時(shí)重復(fù)用上列劑量的1/2，至多用48小時(shí)。須注意出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。三、膿毒性休克為改善細(xì)胞膜功能和細(xì)胞內(nèi)代謝，可用三磷酸腺苷-氯化鎂合劑和葡萄糖-胰島素合劑，緩慢靜脈滴注并用心電圖監(jiān)測(cè)。維生素C和SOD等，可減輕氧自由基對(duì)細(xì)胞的損害；抑肽酶、ATⅢ、PGI2等，可能減輕溶酶體酶的損害作用，目前均在試用中。三、膿毒性休克五）病因治療1．抗感染藥物的應(yīng)用這類藥物選用是否得當(dāng)，與膿毒性休克的轉(zhuǎn)歸相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用病原菌不敏感的抗生素者，其死亡率高于用藥適宜者一倍以上。選擇抗感染藥物種類的可靠依據(jù)，是細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果。三、膿毒性休克但培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，且結(jié)果不一定都是陽性的。為了立即開始用藥，可供參考的其他依據(jù)有：①鱟血試驗(yàn)，結(jié)果陽性提示存在內(nèi)毒素血癥，大多為革蘭陰性菌感染；但陰性者并不能除外血中存在內(nèi)毒素。三、膿毒性休克②膿液或傷口的性狀，例如，綠膿桿菌感染的分泌物呈青綠色，傷口肉芽組織傾向壞死污穢不鮮。③膿液涂片，可能大致區(qū)分革蘭染色陽性或陰性的球菌、桿菌或其他。但不少病例不能提供膿液標(biāo)本，一部分膿液涂片上找不到細(xì)菌。④感染的原發(fā)部位和過程，例如：腹腔感染一般以腸道菌屬為主，醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌常有耐藥性。以上僅是推測(cè)病原菌種類的參考。如何迅速鑒定感染的病原菌，是一個(gè)饒有臨床意義的研究題。三、膿毒性休克迄今，臨床上使用抗生素的情況相當(dāng)復(fù)雜，各地區(qū)、各醫(yī)院或各醫(yī)師的用法不一。因此，選擇藥物還須了解具體的病人休克發(fā)生前的用藥種類和方法，以免重復(fù)無效的藥物。三、膿毒性休克單一病原菌引起的膿毒癥，雖然可以用一種細(xì)菌敏感的或估計(jì)非細(xì)菌耐受的抗生素，但對(duì)膿毒性休克宜用兩種針對(duì)病原菌的藥物聯(lián)合。例如，對(duì)金黃色葡萄球菌感染用紅霉素-鄰氯苯唑青霉素，或者新青霉素Ⅱ-頭孢噻吩。原因是休克時(shí)病人免疫力較低而細(xì)菌毒力較強(qiáng)，需要迅速逆轉(zhuǎn)這種不利條件；同時(shí)，兩種藥物聯(lián)合可以避免單一藥物劑量增大而毒性隨之增大的缺點(diǎn)。三、膿毒性休克許多膿毒癥為多菌種所引起，形成深部膿腫者常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，所以更需要相應(yīng)的抗生素聯(lián)合治療。例如：許多腸源性感染宜用針對(duì)腸道需氧菌的慶大霉素、丁胺卡那霉素或妥布霉素等，以及針對(duì)厭氧菌的滅滴靈（甲硝唑）、氯林可霉素等。有人認(rèn)為，第二代頭孢菌素如頭孢噻吩、頭孢羥唑、和第三代頭孢菌素如頭孢氨噻、羥羧氧酰胺菌素，抗菌譜較廣，可以選用一種代替上述的聯(lián)合用藥，但有待臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)。三、膿毒性休克使用抗生素時(shí)，應(yīng)注意休克機(jī)體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。休克時(shí)口服和肌注的藥物吸收均受限，故用藥途徑是靜脈。腎功能降低使藥物從腎排出受限，較易出現(xiàn)藥物毒性作用，所以應(yīng)適當(dāng)控制劑量和延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。現(xiàn)在正研究按肌酐廓清率、血中藥物濃度，借助電子計(jì)算機(jī)估計(jì)機(jī)體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)改變，以指引臨床用藥。此外，還要注意抗生素的過敏反應(yīng)，以及對(duì)腎、肝、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等的損害。三、膿毒性休克2．感染病灶的處理休克的發(fā)生反映局部感染的周圍已失去屏障。因此，病灶須及早處理，否則細(xì)菌和毒素源源不斷進(jìn)入血循環(huán)，休克難以好轉(zhuǎn)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又發(fā)生。處理感染病灶則常需手術(shù)或其他操作，對(duì)機(jī)體又是一次侵襲，會(huì)影響生理穩(wěn)定性。這是臨床的實(shí)際問題。三、膿毒性休克一般首先采取抗休克措施，爭(zhēng)取在休克好轉(zhuǎn)、生命器官穩(wěn)定時(shí)處理病灶，如充分引流膿液、清除壞死組織或切除病變組織。但是，感染病灶內(nèi)壓較高者（如閉袢型絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎）和膿汁大量積存者，必須迅速引流減壓，以制止細(xì)菌和毒素繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)。三、膿毒性休克此時(shí)，須一邊積極抗休克，一邊施行緊急手術(shù)。手術(shù)中盡可能減輕刺激。近年來，借助B型超聲波、電子計(jì)算機(jī)體層掃描等的定位，施行深部病灶的穿刺引流。這種方法如能成功，既可排除膿液，又可減輕對(duì)機(jī)體的侵襲，比較安全。三、膿毒性休克3．免疫功能的維持休克以及嚴(yán)重的感染、燒傷或創(chuàng)傷，均可降低機(jī)體抗感染能力。一部分病人可能原有免疫功能的不足，如粒細(xì)胞減少、糖尿病、使用皮質(zhì)激素或抗癌藥、肝硬變等。為了恢復(fù)免疫能力，可用纖維結(jié)合素或冷沉淀、干擾素、白介素Ⅰ，還可用某些抗血清、核糖脂質(zhì)抗體等。三、膿毒性休克（六）其他治療1．維持呼吸功能及時(shí)吸出上呼吸道內(nèi)的分泌物，以防肺不張和肺內(nèi)感染。給氧適當(dāng)增加吸氣的氧濃度，可減輕組織細(xì)胞的缺氧（“氧債”）。注意呼吸率增快、呼吸窘迫、煩躁不安（腦缺氧表現(xiàn)之一）等，及時(shí)行胸部X線檢查和測(cè)定血?dú)庖员阍\斷肺部并發(fā)癥。三、膿毒性休克2．DIC的防治膿毒性休克時(shí)易發(fā)生血管內(nèi)凝血，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療。發(fā)現(xiàn)血小板減少（如低于80×109/L）時(shí)，雖無臨床特殊表現(xiàn)和其他化驗(yàn)異常，即應(yīng)警覺凝血系統(tǒng)改變。及早恢復(fù)有效循環(huán)血量，輸入小分子右旋糖酐，以改善微循環(huán)。如血小板低于50×109/L，出現(xiàn)某些意識(shí)和呼吸方面的癥狀，但未發(fā)生纖維蛋白原溶解加速和出血現(xiàn)象，就應(yīng)考慮用肝素和抗凝血酶（AT）Ⅲ。三、膿毒性休克當(dāng)纖維蛋白原減少、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血漿魚精蛋白副凝集試驗(yàn)等陽性，并有出血傾向時(shí)，需加用抗纖溶芳酸等。但此時(shí)常并有肺、腦等器官的功能障礙，所以對(duì)DIC應(yīng)著重預(yù)防和早治。三、膿毒性休克3．中藥的應(yīng)用根據(jù)中醫(yī)治療脫證和厥證的經(jīng)驗(yàn)，感染性休克可用補(bǔ)氣（如人參、黃芪）、涼血清熱（如犀角、牛黃）或溫中（如附子）、活血（如當(dāng)歸、川芎）等中藥。如果不能用中服藥，可靜脈點(diǎn)滴或緩慢推注生脈散注射劑或復(fù)方丹參注射劑等，并用“熱毒清”或“清膽液”（均含多種清熱藥成分）。三、膿毒性休克實(shí)驗(yàn)研究顯示，這類中藥復(fù)方制劑具有增強(qiáng)心功能、調(diào)節(jié)微循環(huán)、減少血管骨凝血等效應(yīng)。如果病人可以口服藥，則可用大承氣湯或涼膈散隨證加減。兩方均以大黃為主藥，據(jù)研究不但有瀉下和抗菌作用，而且有改善微循環(huán)的效應(yīng)，還可防治DIC和“休克肺”。中醫(yī)中藥治療休克為我國(guó)獨(dú)特的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，值得繼續(xù)深入研究。四過敏性休克

（1）定義：過敏性休克是指外界某些抗原性物質(zhì)（如藥物、血液制品、疫苗、異性蛋白質(zhì)等）進(jìn)入已經(jīng)致敏的人體后通過免疫反應(yīng)機(jī)制在短時(shí)間發(fā)生的一種強(qiáng)烈的、以急性循環(huán)衰竭為主、多臟器受累的臨床綜合征。過敏性休克的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度因抗原進(jìn)入量、途徑及機(jī)體免疫反應(yīng)能力等而異，是一切過敏性疾病中發(fā)病最急，病情最嚴(yán)重的情況之一，常可危及生命，嚴(yán)重者可在1—2分鐘內(nèi)死亡。四過敏性休克

（2）病因及病理生理：引起過敏的抗原性物質(zhì)包括：藥物如抗生素（如青霉素G及其各種半合成制品、頭孢菌素類、兩性霉素B、多黏菌素、四環(huán)素、萬古霉素、硝基呋喃妥因等）、局麻藥（如普魯卡因等）、解熱鎮(zhèn)痛消炎藥、診斷性試劑（如X線造影劑）等、異種蛋白如內(nèi)分泌激素（如胰島素、血管加壓素等）、酶（如青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉、食物（如蛋清、牛奶、蝦、蟹等）、疫苗（如乙型肝炎疫苗、麻疹活疫苗等）、異種血清（如破傷風(fēng)抗毒素、抗狂犬病血清等）、各種血液制品，其他低分子右旋糖酐、油漆、蜂類蟄傷、染料、橡膠制品等。四過敏性休克

大多數(shù)過敏性休克是Ⅰ型過敏反應(yīng)在全身多器官的表現(xiàn)，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)。可分為致敏和發(fā)敏兩個(gè)階段。人體接觸外界的抗原性物質(zhì)（某些為半抗原，進(jìn)入人體后與蛋白質(zhì)結(jié)合后成全抗原），進(jìn)入血液后刺激人體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞，經(jīng)過兩周左右產(chǎn)生IgE抗體，IgE抗體的Fc片段親合在嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的表面，為致敏期；當(dāng)人體再次接觸到同樣的抗原物質(zhì)時(shí)，將在這些致敏的細(xì)胞表面上發(fā)生抗原-抗體結(jié)合，進(jìn)入發(fā)敏期，使嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度降低，細(xì)胞脫顆粒和釋放反應(yīng)，釋放大量的組胺、5-羥色胺、激肽與緩激肽、胰激肽和白三烯等化學(xué)活性物質(zhì)。四過敏性休克

這些物質(zhì)使多種臟器和組織在極短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列急劇反應(yīng)，導(dǎo)致血管充血、擴(kuò)張和通透性增加，血管內(nèi)的液體滲出，血壓下降；鼻、聲帶和小支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多和支氣管平滑肌痙攣，致呼吸道堵塞，甚至窒息，使患者缺氧；皮膚可表現(xiàn)為皮下水腫、皮疹等；胃腸平滑肌痙攣而致急性腹痛；病人常伴有大汗淋漓、煩躁不安、惡心、嘔吐等使體液進(jìn)一步丟失，血壓更加下降，休克病情加重。四過敏性休克

（3）治療1）立即停用或去除可疑致過敏的物質(zhì)或?qū)⒒颊叱冯x致敏環(huán)境。四過敏性休克

2）腎上腺素的應(yīng)用：立即靜脈或皮下注射0.1％腎上腺素0.5—1ml,小兒每次0.02—0.025ml/kg。如為藥物注射引起，應(yīng)在原用藥部位肌肉注射；緊接著做靜脈穿刺注入0.1—0.2ml，繼以5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注，維持靜脈通道。10—15分鐘后有需要可重復(fù)1—2次。如心跳停止而來不及開通靜脈通道，可用0.1％腎上腺素1ml直接心內(nèi)注射。四過敏性休克

3）糖皮質(zhì)激素的使用：盡早靜脈注射地塞米松10—20㎎，或氫化可的松200—500㎎或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）120—240㎎靜脈滴注。4）抗組胺藥物：如異丙嗪25—50㎎，肌肉注射或靜脈滴注，或苯海拉明20㎎，肌內(nèi)注射。四過敏性休克

5）10％葡萄糖酸鈣溶液10—20ml緩慢靜脈注射或膠性鈣2ml肌內(nèi)注射。6）平臥位或頭高足低位；吸氧；維持氣道通暢，嚴(yán)重喉頭水腫者需行氣管切開術(shù)；保暖；及早補(bǔ)液和擴(kuò)容；升高血壓等。五神經(jīng)源性休克（1）定義：神經(jīng)源性休克是指外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低，有效血容量不足而發(fā)生的休克。它包括創(chuàng)傷性休克、低血容量性休克等復(fù)雜的病理生理過程。五神經(jīng)源性休克（2）治療1）病因治療：如休克因穿刺或注射麻醉劑引起，應(yīng)立即停止操作。2）吸氧、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容。3）立即皮下注射0.1％腎上腺素溶液0.5—1ml，必要時(shí)隔5—15分鐘再注射。

謝謝!謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動(dòng)。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對(duì)比)通過對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對(duì)……的描寫，傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等。可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長(zhǎng)安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營(yíng)造法式》一書，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國(guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形