剖宮產(chǎn)出血第四軍醫(yī)大學(xué)西京課件

剖宮產(chǎn)出血

第四軍醫(yī)大學(xué)

前言西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)科學(xué)史＝剖宮產(chǎn)術(shù)史剖宮產(chǎn)術(shù)＝產(chǎn)科實(shí)踐頂峰產(chǎn)科質(zhì)量≠剖宮產(chǎn)術(shù)率↓

產(chǎn)科質(zhì)量＝圍產(chǎn)兒病率及死亡率↓孕產(chǎn)婦病率及死亡率↓

西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)術(shù)指征剖宮產(chǎn)術(shù)率剖宮產(chǎn)術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)最有爭議問題：西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

極為廣泛，很難歸納傳統(tǒng)分法：

母體：產(chǎn)前出血、高血壓病產(chǎn)道梗阻、心臟疾病宮頸腫瘤、血管病變胎兒：臍帶脫垂、頭盆不稱異常胎位、多胎妊娠母一胎：頭盆不稱、高血壓?。?quán)衡利弊）社會(huì)因素：責(zé)任與經(jīng)驗(yàn)剖宮產(chǎn)術(shù)指征西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

掌握指征，適時(shí)手術(shù)，利多弊少指征不當(dāng)，術(shù)不適時(shí)，有弊無利警語西京醫(yī)院婦產(chǎn)科最重要：缺乏恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)禁忌癥西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

古典式腹膜外子宮下段注意：切忌作為一個(gè)產(chǎn)科工作者：熟練剖宮產(chǎn)技術(shù)準(zhǔn)確掌握各術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)式“常規(guī)”西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

縱：正中midline

旁正中paramedian

優(yōu)點(diǎn)：快速、簡單、易娩出缺點(diǎn)：美容差、腹壁疝

橫：pfannenstielChesney改良式

Maylard改良式優(yōu)點(diǎn)：彌補(bǔ)縱切口缺點(diǎn)缺點(diǎn)：縱切口優(yōu)點(diǎn)

相關(guān)問題腹壁切口：西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

橫、縱、┻

、

╭、╮

強(qiáng)調(diào)：當(dāng)機(jī)立斷隨機(jī)應(yīng)變子宮切口：西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

個(gè)人意見：不能強(qiáng)求統(tǒng)一國家地區(qū)民族醫(yī)院（技術(shù)、設(shè)備、病種）剖宮產(chǎn)術(shù)率各異西京醫(yī)院婦產(chǎn)科出血損傷仰臥位低血壓綜合征羊水栓塞DIC血腫感染剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥西京醫(yī)院婦產(chǎn)科術(shù)前估計(jì)失誤術(shù)中處理不當(dāng)術(shù)后觀察欠細(xì)發(fā)生并發(fā)癥根本原因西京醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出血西京醫(yī)院婦產(chǎn)科傳統(tǒng)：胎兒娩出后24h內(nèi)，出血量≥500ml現(xiàn)主張：胎兒娩出后24h內(nèi)，出血量≥100mlor

產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%以上

or

出血后需要輸血治療者

客觀、準(zhǔn)確、方便產(chǎn)后出血定義：西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

西京醫(yī)院婦產(chǎn)科術(shù)中異常出血術(shù)后早期出血術(shù)后晚期出血

一．術(shù)中異常出血

1、宮縮乏力：最常見

原因：產(chǎn)程延長

子宮過度膨脹（雙胎、巨

大兒、羊水過多）

胎盤早剝

前置胎盤

疤痕子宮

經(jīng)產(chǎn)婦

西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

機(jī)理：子宮平滑肌收縮及縮復(fù)功能↓或消失

胎盤附著面血管關(guān)閉功能下降子宮切口血管關(guān)閉功能下降

大量、持續(xù)出血西京醫(yī)院婦產(chǎn)科處理：

宮縮劑（催產(chǎn)素、麥角、米索、卡孕栓、PGF2α

）手法按摩檢查胎盤胎膜壓迫兩側(cè)子宮（扭轉(zhuǎn)子宮）迅速縫合子宮切口輸血

手術(shù)：骼內(nèi)A結(jié)扎術(shù)：40%

費(fèi)時(shí)、難度大宮腔填塞：爭議子宮切除西京醫(yī)院婦產(chǎn)科基本處理進(jìn)一步處理

分段子宮血管結(jié)扎推薦西京醫(yī)院婦產(chǎn)科1、左側(cè)子宮血管結(jié)扎：

結(jié)扎左側(cè)子宮A.

位置：子宮下段上半部分手法：托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū)縫扎：四指引導(dǎo)or眼觀，肌層2cm左右腸線or吸收線，單線2、右側(cè)子宮血管結(jié)扎：同1西京醫(yī)院婦產(chǎn)科3、子宮A.下行支結(jié)扎：

下推膀胱位置：切口下3cm左右適應(yīng)征：前置胎盤or胎盤植入4、單側(cè)卵巢血管結(jié)扎（盆漏斗韌帶）

視情況結(jié)扎左or右5、對側(cè)卵巢血管結(jié)扎西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

判斷準(zhǔn)確、迅速重視產(chǎn)程延長剖宮產(chǎn)（胎盤不宜手剝、過早牽掛）自然娩出比手剝出血減少1/3

前置胎盤定位，選子宮切口及時(shí)輸血及時(shí)縫合切口提出子宮觀察陰道口出血

催產(chǎn)素：未經(jīng)稀釋iv.可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重低血壓西京醫(yī)院婦產(chǎn)科強(qiáng)調(diào)

2．子宮切口撕裂類型：兩側(cè)→闊韌帶下端→陰道前壁原因：切口過小切口過低胎頭過大胎頭過低胎位不正產(chǎn)程延長手法粗暴西京醫(yī)院婦產(chǎn)科縫合注意：

鎮(zhèn)定迅速尋找出血點(diǎn)，血管單獨(dú)結(jié)扎游離輸尿管輸尿管導(dǎo)管切忌大塊縫扎

西京醫(yī)院婦產(chǎn)科3．宮腔內(nèi)表面局部出血“∞”字縫合環(huán)形間斷縫扎西京醫(yī)院婦產(chǎn)科4．胎盤、胎膜殘留

并非少見判斷：宮縮好、仍出血多

檢查胎盤手探

附件、刮匙、紗布擦

注意：子宮縱隔肌瘤西京醫(yī)院婦產(chǎn)科5．凝血功能障礙

血液病：再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜，血管病、白血病羊水栓塞

DIC

注意：

輕度羊水栓塞西京醫(yī)院婦產(chǎn)科二、剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血

定義：剖腹產(chǎn)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)子宮、陰道出血量≥500ml

西京醫(yī)院婦產(chǎn)科病因：

1、子宮收縮乏力：

最常見滯產(chǎn)后未臨產(chǎn)子宮肌壁高度膨脹藥物影響肌瘤膀胱脹滿全身疾病西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

2、胎盤、胎膜殘留

3、裂傷

4、子宮切口出血西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

處理

針對病因補(bǔ)充失血

注意：禁忌用紗布填塞準(zhǔn)確估計(jì)出血量西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

三、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血定義：

剖宮產(chǎn)后，超過24小時(shí)，子宮出血量≥400ml.

多發(fā)生術(shù)后2-6周西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

病因：

胎盤附著部位子宮內(nèi)膜修復(fù)不全

感染為主病理區(qū)別

切口愈合不佳和/或感染

胎盤、胎膜殘留

絨毛膜上皮癌：極少西京醫(yī)院婦產(chǎn)科

處理：

去除病因止血、補(bǔ)血消炎介入栓塞治療：

成功率高（85-90%），設(shè)備要求高子宮切除西京醫(yī)院婦產(chǎn)科正確處理剖宮產(chǎn)出血制定適時(shí)、正確的治療方案是關(guān)鍵醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和設(shè)備是前提小結(jié)后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析經(jīng)常