病例討論-課件

病

例

討

論1PPT課件一般情況姓名：鞠XX性別：男年齡：29歲入院日期：2015-02-232PPT課件主訴多發(fā)腫塊十余年，雙下肢活動障礙一年。3PPT課件現(xiàn)病史13年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右上肢及左下肢多發(fā)皮下腫塊，大小不等，觸之無疼痛，曾行手術切除其中部分腫塊，病理示“神經纖維瘤”。數(shù)年前發(fā)現(xiàn)左鎖骨上窩皮下腫塊，逐漸增大，無特殊不適。2014年1月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，伴肌肉緊張，步行不利，左側為重，但可獨立步行（坐站轉移后需適應一段時間即可緩慢行走），日常生活均可獨立完成，后逐漸出現(xiàn)雙下肢感覺減退，右側為重，右下肢以小腿前外側和足背為重，左下肢為均勻性感覺減退，當時未至醫(yī)院診治。4PPT課件2014年9月于當?shù)蒯t(yī)院查腰椎MR示“腰椎椎管內多發(fā)占位，椎管內見多發(fā)大小不等的等低T1等T2異常結節(jié)、腫塊影，大者位于腰3、4椎體水平椎管內，大小為5.0*1.8cm，病灶向左側椎間孔突入”。后自訴于9月底“至上海華山醫(yī)院行腰椎占位手術切除治療，術后病理示神經纖維瘤”。術后數(shù)天即自覺病情加重，雙下肢肌肉緊張，腹部和下肢肌肉觸摸和擠壓均可引起肌肉緊張加重，雙腿蜷曲難以伸直和向外打開，步行不能，伴大小便費力，小便需長時間等待，并自覺解不盡，大便干燥需開塞露輔助，并術后逐漸出現(xiàn)左耳耳鳴加重。病程中兩月前由當?shù)厮饺酸t(yī)生為其用縫衣針（針未消毒，含在口中用唾液清潔）扎雙下肢皮膚和肌肉降張力治療，療效不佳。5PPT課件既往史：自訴既往10余年前當兵時打槍將雙耳震傷，導致右耳聽力幾乎喪失，左耳持續(xù)性耳鳴，未就醫(yī)。個人史、家族史:吸煙三年，每日3-5支，尚未戒煙。適齡婚配，育有一子，已發(fā)現(xiàn)頸部皮下包塊，診斷為“神經纖維瘤”。父親已故20余年，猝死（死因具體不詳，可疑心臟疾患）。否認“糖尿病、高血壓”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病及其接觸史。否認其他重大手術及外傷史，否認輸血史；否認藥物及食物過敏史。6PPT課件

體格檢查T:37.3℃，P：90次/分，R:18次/分，Bp：147/73mmHg神志清，精神好，認知、定向、注意、記憶力、言語未見明顯異常。面部皮膚均勻性多發(fā)小斑點狀色素沉著，背部腰段脊柱中線見長約6cm陳舊手術瘢痕，愈合良好。雙下肢皮膚見多處皮膚淺破潰，大小不一，最大為10mm*3mm大小，均已結痂。左鎖骨上窩見一腫塊（大小約8*6cm），質韌，無觸痛，可稍活動，右手第五指遠端指間關節(jié)見一皮下包塊，大小約7*7mm。軀干部位未見明顯皮膚色素斑。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，輪椅入室，查體合作。粗測右耳聽力基本喪失，左耳聽力下降。腹部平坦，未見腸型，觸診按壓后全腹肌緊張明顯，全腹無壓痛及反跳痛。7PPT課件雙下肢屈髖屈膝髖內收強迫體位。感覺平面T5，右下肢感覺減退為重，肛門反射存在，肛門括約肌自主收縮存在，骶尾部感覺存在，肛門指檢示肛門括約肌緊張。下肢改良Ashworth分級：康復評估右側左側髖內收44髖屈曲34腘繩肌34小腿三頭肌338PPT課件康復評估SAS得分：51分，SDS得分：52分日常生活能力（Barthel指數(shù)）：60分（得分項：大便5分，小便10分，上廁所5分，穿脫衣服5分，進食10分，修飾5分，轉移15分，平地行走5分）。ICF：21分

b130能量和驅力功能2分d450步行4分b152情感功能3分d455到處移動2分b280痛覺3分d850有報酬的工作4分d230進行日常事務3分9PPT課件輔助檢查腰椎MR平掃（2014-09-05，江蘇省泰興市人民醫(yī)院）：腰椎椎管內多發(fā)占位，建議MR增強，腰椎退變。胸部CT（2014-09-26，上海伽馬醫(yī)院）：無報告，讀片可見右側胸壁多發(fā)腫塊，部分突向胸腔內。腰椎平掃+增強（2014-12-08，江蘇省泰興市人民醫(yī)院）：腰椎椎管內外“神經纖維瘤”術后改變，部分殘留，腰背部軟組織腫脹10PPT課件入院診斷1.神經纖維瘤(1).雙下肢痙攣性癱瘓(2).神經源性膀胱(3).神經源性直腸(4).腰椎管占位術后(5).顱內占位？(6).胸椎管占位？2.聽力下降原因待查3.血壓升高原因待查：(1)高血壓?。?2)自主神經調節(jié)異常？11PPT課件入院后相關實驗室檢查：2015-02-24：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血項、輸血前八項、尿細菌培養(yǎng)正常。下肢靜脈彩超未見血栓形成。雙腎輸尿管彩超（2015-02-25，本院）雙腎未見明顯異常；雙側輸尿管不擴張；前列腺形態(tài)稍飽滿；膀胱充盈好，膀胱內壁稍毛糙，殘余尿無法測量。12PPT課件簡易膀胱容量壓力測定隨生理鹽水輸入量由0增加至350ml時，膀胱內壓力由0逐漸平緩上升至10cmH2O，輸入量由350增加至500ml時，壓力較快增至28cmH2O。輸入量達400ml時出現(xiàn)初始尿意（19cmH2O）。當輸入量達550ml時，壓力由28cmH2O增升至53cmH2O，并來回波動，屏氣增加腹壓后壓力達81cmH2O，無漏尿，主訴強烈尿意。尿道內最大壓力67cmH2O。13PPT課件MR頭顱MR平掃（2015-02-28，本院）：雙側橋小腦區(qū)占位，頸髓、頸后雙發(fā)結節(jié)影，符合神經纖維瘤?。∟F2型）；蝶竇炎癥。頸椎和胸椎MR體位不能配合尚未完成。14PPT課件15PPT課件16PPT課件17PPT課件18PPT課件19PPT課件20PPT課件21PPT課件22PPT課件主要康復問題1.雙下肢功能障礙（1）雙下肢肌張力過高（2）雙下肢強迫體位（3）站立和行走不能（4）會陰部清潔困難（5）日常生活自理受限2.排尿排便困難。23PPT課件近期康復目標1.雙下肢肌張力下降，強迫體位改善；2.會陰部可正常清潔；3.日常生活基本自理；4.治療性站立；5.二便有效排空。24PPT課件遠期康復目標1.輔助下室內步行；2.社區(qū)內輪椅獨立；3.日常生活自理；4.二便有效排空，無腎功能受損和腸梗阻等并發(fā)癥。25PPT課件入院后康復治療計劃1.入院擬完善頭顱、頸椎、胸椎MR、膀胱壓力容積測定和其他入院常規(guī)檢查，評估病情；2.酌情選用巴氯芬、利多卡因、無水酒精或肉毒毒素降低雙下肢張力，訓練上肢和軀干力量和技巧，提高日常生活自理能力；3.膀胱和腸道訓練待膀胱壓力容積評估后制定下一步治療方案，首先爭取膀胱內安全壓力，定時排空，降低殘余尿量。4.如頭顱、頸胸椎椎管內發(fā)現(xiàn)占位，請相應?？茣\。26PPT課件入院后基礎用藥降壓藥：2-25：非洛地平緩釋片<波依定>5mg/POqd（2-28出現(xiàn)低血壓）3-01改為氨氯地平片<絡活喜>,2.5mg/POqd

降低肌張力：3-01：乙哌立松<妙鈉>50mg/POtid3-03擬改巴氯芬，囑家屬到他院購買降低膀胱出口阻力：2-24：鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊<哈樂>200ug/POqn2-28改為鹽酸特拉唑嗪片<高特靈>1mg/POqn27PPT課件利多卡因注射記錄-12-23：雙閉孔神經各予利多卡因1支（5ml:0.1g）局部注射；注射后五分鐘左右檢查雙內收肌張力有輕度下降，次日自覺雙髖內收緊張度較前減輕，坐廁排尿時雙大腿可稍向外分開（注射利多卡因之前不能做到），自覺雙腿張力緩解約30%28PPT課件利多卡因注射記錄-22-24：雙內收肌利多卡因各1支（5ml:0.1g）局部注射，注射后五分鐘雙腿均可被動伸直，次日患者訴雙髖內收緊張度有所緩解，已開始行雙下肢主動髖內收、外展訓練。29PPT課件利多卡因注射記錄-22-26：因牽伸困難，行左腘繩肌利多卡因注射降張力治療，股二頭肌和半腱、半膜肌各0.1g，注射前左膝伸PROM為-70°，注射后五分鐘左右檢查左腘繩肌張力有輕度下降，左膝伸PROM可達-40°2月27日治療師回報左腘繩肌利多卡因注射后患者雙下肢可同時被動牽伸至直，但28日雙下肢被動牽伸至直困難，患者自覺目前雙髖內收肌緊張度仍較來院前減輕，但腹部和下肢肌肉激惹程度基本同前30PPT課件問題：1、雙下肢肌張力增高明顯伴激惹，本次住院主要目的為降低雙下肢張力、改善二便功能。局部利多卡因注射后張力有所下降，但仍激惹明顯，具體降張力方案如何