低血容量性休克的觀察與護(hù)理課件

病例分析P8，xxx，女，57歲，“膽總管囊腫，肝內(nèi)外膽管結(jié)石”。3月30日全麻＋硬膜外麻醉下行“膽道探查＋膽總管囊腫切除＋膽腸吻合術(shù)”,術(shù)后晨3點(diǎn)HR升為120/分，血壓110/78mmHg，患者尿量偏少，20ml/h，尿比重為1.030，煩躁未睡1編輯版ppt病例分析3:00醫(yī)囑給予速尿20mg，IV;4:00患者心率進(jìn)一步上升為140次/分；主訴心慌不適，再次遵醫(yī)囑給予西地蘭0.4mg，IV；5:00患者心率仍為130－140次/分，心慌不適，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充平衡液500ml,VD;5:30患者心率降至110次/分2編輯版ppt病例分析問(wèn)題：1.該患者究竟發(fā)生了什么問(wèn)題？為什么？2.針對(duì)該患者的病情，醫(yī)生的處理有問(wèn)題嗎？為什么？3.如果你是夜班值班護(hù)士，你應(yīng)該怎樣做？3編輯版ppt低血容量性休克的

觀察與護(hù)理解放軍第四五四醫(yī)院

章麗4編輯版ppt休克的概念

休克是一個(gè)機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程，是一個(gè)有多種病因引起的綜合征5編輯版ppt休克的分類低血容量性休克感染性休克創(chuàng)傷性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克6編輯版ppt休克的臨床表現(xiàn)程度輕度中度重度神志清楚，表情痛苦，精神緊張尚清楚，表情淡漠意識(shí)模糊，甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴，可能無(wú)主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏100次/分以下，尚有力100－200次/分速而細(xì)弱，或摸不清血壓收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑荷?，脈壓縮小收縮壓為90－70mmHg，脈壓小收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿尿少或無(wú)尿估計(jì)失血量）20％以下（800ml以下20％－40％（800－1600ml）40％以上（1600ml以上）7編輯版ppt低血容量性休克

各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他物質(zhì)的供給8編輯版ppt主要內(nèi)容病因分類臨床診斷臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理措施9編輯版ppt一、病因

失血或失液后導(dǎo)致血容量降低是低血容量性休克的始動(dòng)因素，主要是由于靜脈回流和心搏出量均降低，導(dǎo)致機(jī)體組織低灌流，引起細(xì)胞代謝障礙忽然結(jié)構(gòu)改變10編輯版ppt二、分類失血性休克：多見于血管破損，全血直接丟失于體外或體內(nèi)腔隙而引起的休克失血漿性休克：嚴(yán)重?zé)齻D壓傷等大量血漿滲出導(dǎo)致血液濃縮,有效循環(huán)血量減少失水失鹽性休克：頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致大量水和電解質(zhì)的丟失，嚴(yán)重的失水，失鹽，引起細(xì)胞外液量顯著減少11編輯版ppt三、臨床診斷一看：觀察病人的膚色和表情二問(wèn)：?jiǎn)柌∈?，根?jù)病人回答問(wèn)題的情況，判斷神志三摸：脈搏和皮溫四聽：病人的心音和血壓12編輯版ppt三、臨床診斷神志改變:興奮,煩躁不安→表情淡漠→昏迷皮膚肢斷溫度改變:蒼白濕冷→發(fā)紺血壓脈壓改變:收縮壓變化不明顯，舒張壓↑,脈壓差↓13編輯版ppt三、臨床診斷中心靜脈壓(CVP)：代表右心房的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能不全肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反應(yīng)肺靜脈、左心房和右心室壓力，降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮浩?，提示肺泡通氣功能障礙，是嚴(yán)重肺功能不全的征兆，氧分壓偏低，吸入純氧后無(wú)明顯升高，常為ARDS的可能14編輯版ppt四、臨床表現(xiàn)輕度休克：

血容量減少20%，失血約800－1000ml，四肢發(fā)涼、面色蒼白及血液再灌注延遲、脈率加快、脈壓縮小、中心靜脈壓開始下降中度休克：

血容量減少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細(xì)速、收縮壓明顯下降至60－75mmHg，脈壓顯著縮小，中心靜脈壓顯著下降，尿量減少15編輯版ppt四、臨床表現(xiàn)重度休克：

血容量減少40%以上，失血量約1700－2000ml，面色極度蒼白、口唇及肢端明顯發(fā)紺、呼吸急促或不規(guī)則，四肢冰冷、表情極度淡漠、尿量顯著減少，收縮壓下降至60mmHg以下，中心靜脈壓極度下降或?yàn)榱悖碾妶D可顯示心肌缺血的表現(xiàn)，如病理性Q波和ST-T段壓低16編輯版ppt如何早期發(fā)現(xiàn)休克患者密切觀察各種引流管中引流液顏色、量與性質(zhì)(半小時(shí)引流1500ml血性引流液）嚴(yán)密觀察患者生命體征變化HR>100次/分BP較術(shù)前變化>30mmHg晚夜間發(fā)生的尿量減少(<20ml/h)17編輯版ppt如何早期發(fā)現(xiàn)休克患者重視麻醉或手術(shù)醫(yī)生交班，尤其術(shù)中發(fā)生過(guò)大出血患者重視腹部體征的觀察（腹腔內(nèi)出血）18編輯版ppt五、處理原則積極去除病因：根本措施擴(kuò)容治療：早期、迅速和足量的擴(kuò)容是休克搶救成功的關(guān)鍵通氣及氧合功能的維持糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC、改善微循環(huán)19編輯版ppt五、處理原則積極去除病因：根本措施內(nèi)臟大出血的控制，壞死腸袢的切除，消化道穿孔的修補(bǔ)和膿液的引流等，應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)去除病灶，在不去除原發(fā)病變，休克不能糾正的情況下，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，及早進(jìn)行手術(shù)治療20編輯版ppt五、處理原則擴(kuò)容治療液體類型：晶體（生理鹽水、平衡液、高滲氯化鈉）膠體（全血或少漿全血、血漿或白蛋白、右旋糖酐、706代血漿）液體選擇：根據(jù)失血程度交替使用晶體與膠體，輕度失血晶膠比例為1.5-2:1，重度失血晶膠比例為1:121編輯版ppt五、處理原則通氣與氧合是休克搶救的重要保證，休克病人均需吸氧，當(dāng)高濃度、高流量吸氧時(shí)PaO2仍低于70mmHg，應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸22編輯版ppt五、處理原則糾正酸堿失衡酸堿失衡可以加重休克時(shí)微循環(huán)障礙，不利于機(jī)體的恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)糾正，輕度代謝性酸中毒無(wú)需處理，重度代謝性酸中毒可以適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉碳酸氫根（mmol)=0.2×體重（kg)×(27-測(cè)得HCO3-)5％NaHCO3-1.6ml相當(dāng)于1mmol23編輯版ppt五、處理原則血管活性藥物的應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑能解除小動(dòng)脈和小靜脈的痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量和回心血量。在使用血管擴(kuò)張劑的過(guò)程中，血管容積相對(duì)增加，可引起不同程度的血壓下降，故在應(yīng)用前，需先補(bǔ)足血容量，以免血壓驟降，造成死亡24編輯版ppt多巴胺的使用方法小劑量（1－3μg/kg/min)----多巴胺I型受體，擴(kuò)張腎、腦、冠狀動(dòng)脈血管中劑量（3－10μg/kg/min)----激動(dòng)β1受體，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。大劑量（＞15-20μg/kg/min)----激動(dòng)α受體，引起多數(shù)血管床動(dòng)靜脈的收縮25編輯版ppt五、處理原則治療DIC、改善微循環(huán)

通過(guò)擴(kuò)充血容量和應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，微循環(huán)障礙一般可以得到改善，出現(xiàn)DIC現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)使用肝素治療，必要時(shí)，尚可應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖維蛋白溶酶的形成26編輯版ppt六、護(hù)理措施生命體征的監(jiān)測(cè)補(bǔ)充液體的護(hù)理CVP、血壓和補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)一般護(hù)理27編輯版ppt（一）生命體征的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量、意識(shí)、血?dú)夥治?，以了解各重要器官功能狀態(tài)和體內(nèi)代謝變化情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早糾正脈搏：脈率變化發(fā)生在血壓變化前，是早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化的簡(jiǎn)單方法血壓：血壓降低是休克的主要表現(xiàn)之一，脈壓越小，說(shuō)明血管痙攣程度越嚴(yán)重28編輯版ppt（二）補(bǔ)充液體的護(hù)理盡快建立兩條以上的靜脈通道合理安排輸液順序采用輸液泵控制血管活性藥物的速度補(bǔ)液中應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體的入量和種類，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，每8小時(shí)總結(jié)一次液體的出入量29編輯版ppt（二）補(bǔ)充液體的護(hù)理盡快、足量補(bǔ)液是搶救低血容量性休克的關(guān)鍵晶體、膠體應(yīng)交替使用，休克時(shí)微循環(huán)內(nèi)血流遲緩，血液粘稠度增加，先輸晶體能使微循環(huán)的血液粘稠度降低，血流灌注量增加30編輯版ppt（三）CVP、BP和補(bǔ)液的關(guān)系

中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾正酸中毒、舒張血管高正常血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

31編輯版ppt（四）補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml，在5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入血壓升高