自發(fā)性氣胸(課)-南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院B課件

32頁(yè)女性，82歲，上腹痛、尿黃1周，1天來(lái)寒戰(zhàn)、高熱。有高血壓、糖尿病病史，藥物控制，半年前心肌梗死。查體：T39.5度，P120次/分，BP96/82mmHg，神志淡漠，皮膚、鞏膜黃染，右上腹部壓痛，Hb115g/L,WBC22×109/L。B超提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，總膽管遠(yuǎn)端顯示不清。116.病狀最符合A.Charcot三聯(lián)征B.Reynolds五聯(lián)征C.Whipple三聯(lián)征D.Grey-Tumer征117.下列治療方法中不宜采取的是C.PTCDD.先保守治療，待休克糾正后手術(shù)答案：DA.ENBDB.急診探查總膽管并引流119.治療目的是A.找到病因，去除病因B.盡早手術(shù)，矯正畸形C.維持目前狀態(tài)，待骨骼成熟后再行手術(shù)治療D.矯正畸形，獲得穩(wěn)定，維持平衡答案：D120.關(guān)于該病，以下說(shuō)法不正確的是A.屬于非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸B最常見(jiàn)，占脊柱側(cè)凸75%-80%C.嚴(yán)重胸廓畸形，可使肺受壓變形，引起通氣功能障礙D.可分為嬰兒型，少兒型，青少年型，成人型。答案：A女性，13歲。1年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)雙肩背部不等高，后逐漸明顯。X線顯示胸椎側(cè)凸畸形，Cobb角25°，臨床診斷為突發(fā)性脊柱側(cè)凸。118最佳治療方案是A.改變坐姿B.牽引按摩治療，每月隨診一次C.佩戴支具，每半年隨診一次D.立即手術(shù)治療答案：C，青少年型特發(fā)性脊柱側(cè)彎：胸椎側(cè)凸Cobb角25-40°：支具治療炎如何治療：概述自發(fā)性氣胸,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科張德平自發(fā)性氣胸原發(fā)（特發(fā)）性氣胸繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸人工氣胸（診斷性、治療性）特殊類型的氣胸氣壓傷（正壓機(jī)械通氣）月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸

概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，其發(fā)病率約5~46/10萬(wàn)。起病急驟，癥狀可能?chē)?yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。

誘因：1大多數(shù)（約2/3以上）是在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無(wú)明顯誘因可尋；2部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；3部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時(shí)出現(xiàn)；約1/3患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。體征：少量氣胸可無(wú)異常體征；肺壓縮30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過(guò)度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺門(mén)萎縮，密度增高，其邊緣可見(jiàn)發(fā)線樣臟層胸膜陰影；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見(jiàn)到液平面。

影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查subpulmonicpneumothorax影像學(xué)檢查液氣胸影像學(xué)檢查胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸部CT影像學(xué)檢查縱隔和皮下氣腫影像學(xué)檢查縱隔氣腫診斷癥狀體征X線與CT檢查胸腔診斷性穿刺胸腔內(nèi)壓力測(cè)定胸腔鏡檢查臨床分型1、單純性（閉合性）氣胸：約50%~80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。臨床分型2、交通性（開(kāi)放性）氣胸：約20%~30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在“0”上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓力。臨床分型3、張力性（高壓性）氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎?。臨床分型張力性氣胸臨床分型張力性氣胸鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞巨型肺大皰與肺囊腫

鑒別診斷鑒別診斷pneumothoraxandbleb治療一、保守治療：肺壓縮<20%，癥狀輕微或無(wú)癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧（30%~40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。治療二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。1、緊急簡(jiǎn)易排氣法2、人工氣胸器抽氣3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）治療抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；抽氣量：每次不超過(guò)1000ml；抽氣時(shí)間：2~3日一次；注意引流瓶的消毒。治療胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）

治療負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）治療三、胸腔鏡治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理7~10天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。治療五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或Swan-Gans導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開(kāi)口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.5~1ml醫(yī)用膠。治療六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四環(huán)素0.5~1g或滑石