骨代謝標(biāo)記物的臨床應(yīng)用

骨代謝標(biāo)記物的臨床應(yīng)用第1頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄骨質(zhì)疏松概況骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用維生素D最新研究進(jìn)展骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)第2頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄骨質(zhì)疏松概況骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用維生素D最新研究進(jìn)展骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)第3頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)預(yù)計(jì)中國大陸骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在

2006年69,400，000人

2020年286,600,000人

2050年533,300,000人IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009靜悄悄的流行?。琴|(zhì)疏松癥！第4頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)亞洲骨質(zhì)疏松醫(yī)療費(fèi)用：平均費(fèi)用（USD）亞洲各國平均住院時(shí)間：髖部骨折：19~24天；乳腺癌：13天；卵巢腫瘤：11天；前列腺癌：19天；心臟?。?0天并由此推算出各個(gè)疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用花銷IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第5頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第6頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO=世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）NIH=國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth）骨質(zhì)疏松癥OsteoporosisWHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1

NIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量2正常骨骨質(zhì)疏松1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

第7頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松性骨折常見部位

橈骨遠(yuǎn)端骨折脊椎骨折髖部骨折第8頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S患者(%)骨質(zhì)疏松性骨折致死、致殘率高40%不能獨(dú)立行走30%永久致殘20%1年內(nèi)死亡80%髖部骨折1年后至少有一項(xiàng)日?；顒?dòng)不能自理100%80%60%40%20%0%第9頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）；中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志；2011:3Vol.4原發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）自然絕經(jīng)后（一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松

青少年，病因尚不明繼發(fā)性由影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。第10頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨量的年齡變化曲線0102030405001020304050607080骨量年齡最大骨密度更年期老年青春期發(fā)育期退化期更年期之前很早女性的骨量已經(jīng)比男性要低

通常男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丟失男性骨量的一半就可形成骨質(zhì)疏松。而女性的骨丟失率也較男性為高

男性女性第11頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松男性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因VitD缺乏、雌激素VitD缺乏、雄激素（有成骨細(xì)胞受體）多種原因（VitD缺乏、腎功能、活動(dòng)少、降鈣素儲(chǔ)備少、骨基質(zhì)中非定型成分減少）發(fā)病機(jī)制誘導(dǎo)破骨細(xì)胞，骨吸收>骨形成骨吸收和骨形成失去平衡骨丟失為緩慢性，無加速骨質(zhì)疏松成因腸鈣吸收減少，骨丟失增加骨形成減少，骨吸收增加腸鈣吸收減少明顯、成骨細(xì)胞數(shù)量和活性降低、骨吸收增加骨結(jié)構(gòu)被損害骨小梁（先發(fā)生在中軸骨，逐漸波及周圍骨）骨小梁變薄變細(xì)（數(shù)目和結(jié)構(gòu)較絕經(jīng)后完整）、骨皮質(zhì)亦有骨小梁、骨皮質(zhì)骨折部位胸椎、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端髖部髖部、胸椎、腰椎類型高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型第12頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防骨質(zhì)疏松癥性骨折750000椎體0年事件發(fā)生x1000

所有年齡段年事件發(fā)生

29歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件

1996年所有年齡段新發(fā)事件184300250000

其它部位250000

前臂250000

髖部500100015002000骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌1500000513000

228000

30歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件AmericanHeartAssociation,1996AmericanCancerSociety,1996RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S第13頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生骨折女性人數(shù)骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率每1000人每年<–3.5>1.00.5to0.0–0.5to–1.0–1.5to–2.0–2.5to–3.01.0to0.50.0to–0.5–2.0to–2.5–1.0to–1.5–3.0to–3.5BMDT-scores發(fā)生骨折女性人數(shù)*NationalOsteoporosisRiskAssessmentStudy.1.Adaptedfrom:ArchInternMed.2004;164:1108-1112.女性的骨折發(fā)生率(NORA*研究)10510152025303540455005010015020025030035040045018％52％第14頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度（70%）

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度膠原特性骨強(qiáng)度骨密度下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降

，易骨折第15頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)換率微損傷程度有機(jī)基質(zhì)質(zhì)量礦化質(zhì)量微結(jié)構(gòu)BMD骨質(zhì)量骨密度骨轉(zhuǎn)換率速度過快導(dǎo)致骨密度下降第16頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月高骨轉(zhuǎn)換吸收>形成降低骨強(qiáng)度骨小梁結(jié)構(gòu)破壞骨量降低

增加皮質(zhì)骨多孔性減少骨質(zhì)骨厚度

改變骨基質(zhì)組成

L.MosekildeTechandHealthCare,1998Bouxsein.BestPracticeinClinRheum.2005;19:897-911Seeman&Delmas,NewEnglandJMed,2006;354:2250-61第17頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月DXA檢測(cè)BMDBMD(g/cm2)=骨礦化物的含量(g)/area(cm2)診斷：患者BMD與同性別年輕健康成人進(jìn)行比較T-Score10-1-2-2.5低骨量骨質(zhì)疏松癥正常骨量診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)第18頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨密度檢測(cè)的局限性目前是骨質(zhì)疏松癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)，反映70%的骨質(zhì)量BMD下降1SD，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍BMDT-2.5≠骨折發(fā)生臨床：絕大多數(shù)患者骨折前無BMD檢查！除BMD檢測(cè)，如何評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)？第19頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄骨質(zhì)疏松概況骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用維生素D最新研究進(jìn)展骨謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)第20頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨代謝標(biāo)記物的概念狹義：在骨重塑的不同階段由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生、釋放的蛋白質(zhì)或基質(zhì)降解產(chǎn)物

-骨代謝生化指標(biāo)：鈣、磷、骨堿性磷酸酶

-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物廣義：與骨代謝過程密切相關(guān)的或直接參與骨代謝過程的活性蛋白質(zhì)、激素或/和降解產(chǎn)物等

-PTH、甲狀腺激素、性激素（睪酮、雌二醇）、降鈣素、維生素D第21頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨代謝的調(diào)節(jié)激素甲狀旁腺激素（PTH）是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌。骨是最大的鈣儲(chǔ)備庫，PTH總的作用是促進(jìn)溶骨，升高血鈣。1，25-二羥維生素D3是維生素D在肝和腎經(jīng)過一定的代謝轉(zhuǎn)變成為活化型后才能發(fā)揮其生物學(xué)作用,并被認(rèn)為是一種激素。主要具有促進(jìn)十二指腸對(duì)鈣的吸收及空腸、回腸對(duì)磷的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)的雙重作用。降鈣素（CT）是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌CT主要是增強(qiáng)成骨作用。雌激素能使降鈣素(CT)的分泌增加。CT減少可能是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的一個(gè)重要原因。第22頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺素（PTH）生物學(xué)特性:甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的84個(gè)氨基酸組成的多肽分子量約為9.5KD分泌呈現(xiàn)日夜節(jié)律波動(dòng)(6:00最高，16:00最低)臨床意義:與降鈣素、VitD協(xié)同作用，調(diào)節(jié)鈣、磷水平，升鈣降磷促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣的吸收促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成第23頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月不同慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺激素、鈣和磷的目標(biāo)值范圍#慢性腎臟病分期GFRml/(min.1.73m2)iPTHpg/ml(pmol/L)Ca*mmol/L(mg/dl)Pmmol/L(mg/dl)CKD330～5935～70（3.85～7.7）2.10～2.37（8.4～9.5）0.87～1.49（2.7～4.6）CKD415～2970～110（7.7～12.1）同上同上CKD5＜15或透析150～300（16.5～33.0）2.10～2.54**（8.4～10.2）1.13～1.78（3.5～5.5）#.K/DOQI慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南*.血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)。矯正鈣=血清總鈣（mg/dl）+0.8×（4－血清白蛋白濃度mg/dl）

=血清總鈣（mmol/L）+0.2×〔4－血清白蛋白濃度（g/L）/10〕**.慢性腎臟病5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，使Ca×P＜4.52mmol2/L2(55mg2/dl2)甲狀旁腺素（PTH）第24頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素D定義與生理作用維生素D是一種激素源，而不是維生素:是一種脂溶性類固醇，基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇。1

主要形式是維生素D2（鈣化醇）與維生素D3（膽骨化醇）。1生理作用：維持正常血液鈣與磷的濃度增加小腸鈣吸收支持類骨質(zhì)與其他維生素、激素與礦物質(zhì)的礦化維生素D的濃度受PTH密切調(diào)節(jié)，PTH可刺激腎小管對(duì)鈣離子重吸收，并促進(jìn)腎臟生成維生素D1,25-(OH)2對(duì)于強(qiáng)壯骨骼的形成與維持非常重要StandingCommitteeontheScientificEvaluationofDietaryReferenceIntakes,IOM,DRIforCalcium,Phosphorus,Magnesium,VitaminD,andFluoride,1stedition,NationalAcademiesPress:WashingtonDC,1999第25頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月健康人體骨重塑過程破骨細(xì)胞前體細(xì)胞破骨細(xì)胞單核細(xì)胞成骨細(xì)胞前體細(xì)胞成骨細(xì)胞【細(xì)胞基礎(chǔ)】【基本過程】【表現(xiàn)形式】破骨細(xì)胞去除舊骨(破骨/骨吸收)骨的塑建成骨細(xì)胞生成新骨(成骨/骨形成)骨的重塑第27頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月總I型膠原氨基端前肽β-膠原降解產(chǎn)物N端骨鈣素骨代謝周期：轉(zhuǎn)換&重建骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)：反應(yīng)成骨細(xì)胞活性骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)第28頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月由成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞參與的骨形成與骨吸收貫穿生命始終，兩個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)空偶聯(lián)維持著骨量的平衡。骨組織是動(dòng)態(tài)更新的組織，更新的過程稱為骨轉(zhuǎn)換，也稱骨重建。骨轉(zhuǎn)換：包括骨吸收和骨形成兩個(gè)主要方面。生理情況下，骨吸收和骨形成是平衡的

骨轉(zhuǎn)換增加：骨質(zhì)疏松：骨吸收>骨形成-骨量減少骨硬化癥：骨形成>骨吸收–骨量增加骨吸收骨形成骨代謝周期：轉(zhuǎn)換&重建第29頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨吸收：β-CrossLaps(血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)血I型膠原交聯(lián)羧基端肽（S-CTX）血β-CrossLaps是骨吸收過程中，1型膠原被被破骨細(xì)胞溶解釋放入血的片段

β-CrossLaps從腎臟排泄血β-CrossLaps檢測(cè)很穩(wěn)定，尿β-CrossLaps檢測(cè)穩(wěn)定性有待確定血β-CrossLaps受晝夜和進(jìn)食影響，長期檢測(cè)應(yīng)該同時(shí)段抽血：早上9：00空腹第30頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月?-CrossLaps有晝夜節(jié)律影響而變化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040個(gè)正常人的?-CrossLaps晝夜節(jié)律變換骨吸收：β-CrossLaps(血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)第31頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月?-CrossLaps受進(jìn)食的影響不進(jìn)食組進(jìn)食組骨吸收：β-CrossLaps(血I型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物)第32頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月

90%的骨基質(zhì)是由I型膠原蛋白組成的，I型前膠原有N-(氨基)和C-(羧基)延長端

I型膠原合成過程釋放P1NP，每合成一個(gè)膠原分子，就會(huì)有一個(gè)分子的PINP產(chǎn)生PINP是I型膠原沉積的特異性標(biāo)志物，因此是一個(gè)具有真正意義的骨形成標(biāo)志物

成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，前膠原蛋白合成增多，血PINP濃度增高直接反應(yīng)成骨細(xì)胞合成骨膠原的速率，可監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成情況PINP由肝臟代謝清除，檢測(cè)濃度受肝病影響，腎功能不全有可能會(huì)升高骨形成：P1NP(1型前膠原氨基端延長肽)第33頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物

骨鈣素（Osteocalcin）骨鈣素是一種分子量約為5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見的蛋白，在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素。維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成、抑制軟骨的礦化速率。血清骨鈣素是由成骨細(xì)胞分泌的一種活性多肽，在調(diào)節(jié)骨代謝中起重要作用，其水平反映成骨細(xì)胞活性。測(cè)定血清骨鈣素是診斷骨質(zhì)疏松綜合征、佝僂病、代謝性骨病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥等疾病的參考指標(biāo)，也可作為老年骨代謝的重要指標(biāo)之一。第34頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月*P<0.001vsplacebo安慰劑雷洛昔芬60mg/dlMedianPercentageChangefromBaseline-10-20-30-40006122436****血清骨鈣素EttingerBetal.JAMA282:637-645,1999Dataonfile,EliLilly&Co.雷洛昔芬可以將骨轉(zhuǎn)換率降低至絕經(jīng)前范圍內(nèi)雷洛昔芬對(duì)骨鈣素的影響MORE研究-3年結(jié)果第35頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄骨質(zhì)疏松概況骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用維生素D最新研究進(jìn)展骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)第36頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用第37頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月各國指南推薦的骨標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨型堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)1型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽(PINP)尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）PINP和S-CTX為IOF&IFCC推薦的敏感性相對(duì)較好的2個(gè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物P1NP和β-CTX是反映骨代謝的直接指標(biāo)，是指南推薦的骨質(zhì)疏松癥干預(yù)過程中的敏感的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)P1NP和β-CTX鑒別骨質(zhì)疏松類型P1NP和β-CTX預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)P1NP和β-CTX較BMD更快反映骨質(zhì)疏松癥的療效P1NP和β-CTX評(píng)估病情變化原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）,中華骨質(zhì)疏松和礦物質(zhì)鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期第38頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月BMD診斷骨質(zhì)疏松BTM診斷骨轉(zhuǎn)換類型（判斷骨流失速度）BTM高于參考范圍為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松BTM處在參考范圍中或低于參考范圍下限為低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松排除是否繼發(fā)其他疾病或藥物因素，控制原發(fā)性因素并給予抗吸收治療原發(fā)性，給予抗吸收治療多見于原發(fā)性骨質(zhì)疏松，給予基礎(chǔ)治療（鈣劑+VitD），如果療效不佳，臨床癥狀未緩解，給予抗吸收治療第39頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月P1NP/β-CrossLaps評(píng)估病情進(jìn)展β-CrossLaps升高：骨質(zhì)丟失增加，導(dǎo)致骨密度偏低β-CrossLaps升高：骨質(zhì)丟失增加，引起骨結(jié)構(gòu)惡化，導(dǎo)致骨脆性增加P1NP升高：新合成的骨所占比例升高，這些新合成的骨質(zhì)相對(duì)于成熟骨質(zhì)礦化不完全，骨膠原(交聯(lián)和β-異構(gòu)化)在翻譯后參與修飾的酶相對(duì)較少，損害骨骼的結(jié)構(gòu)特性第41頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)測(cè)絕經(jīng)后婦女4年中的骨丟失

(OFELYStudy)

JBoneMinerRes.1999Sep;14(9):1614-21.

P1NP和β-CrossLaps預(yù)測(cè)骨量丟失SerumP1NPSerumCTX第42頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月BMD和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)預(yù)測(cè)髖部骨折的相對(duì)危險(xiǎn)度

BMD=骨密度CTX=I型膠原蛋白的C端降解產(chǎn)物D-Pyr=脫氧吡啶諾林β-CrossLaps預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)543210LowHipBMD2.7(OddsRatio)HighCTXHighfreeD-PyrLowHipBMD+HighCTX

High

D-Pyr2.21.94.84.1GarneroP.JBoneMinerRes.1996;11:1531–1538.第43頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月β-CrossLaps聯(lián)合其他因素能更好評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)低BMD以往骨折史高β-CrossLaps低BMD+高β-CrossLaps骨折史+高β-CrossLaps低BMD

+骨折史所有結(jié)果均高相對(duì)危險(xiǎn)度β-CrossLaps預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)Johnell.OsteoporosInt,2002,13:527-39IOF建議，骨吸收標(biāo)志物(如β-CrossLaps)高于絕經(jīng)前范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，表明骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)大約增加2倍β-CrossLaps是骨標(biāo)志物中首選的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物之一第44頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月2011中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

“骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以在藥物治療后1～6個(gè)月發(fā)生明顯變化，通過測(cè)量其變化情況，可以了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果，有利于預(yù)測(cè)療效，增加藥物治療的依從性在治療過程中，應(yīng)注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效.“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011）,中華骨質(zhì)疏松和礦物質(zhì)鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期第45頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月P1NP/β-CrossLaps在治療開始后3個(gè)月即可提供療效信息

BMD評(píng)估治療的效果則要在后兩年第46頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷骨質(zhì)疏松開始治療前，檢測(cè)標(biāo)志物的基礎(chǔ)值β-CrossLaps-抗再吸收治療totalP1NP-合成代謝治療3個(gè)月后監(jiān)測(cè)骨標(biāo)志物totalP1NP或β-CrossLaps抗骨吸收治療后β-CrossLaps無明顯降低抗骨吸收治療后β-CrossLaps明顯下降（>35-55%）促骨形成治療后totalP1NP無明顯升高促骨形成治療后totalP1NP明顯上升（>40%）維持目前治療繼續(xù)監(jiān)控每隔6-12個(gè)月一次詢問依從性、胃腸道副作用必要時(shí)調(diào)整治療方案監(jiān)控骨質(zhì)疏松病人治療的流程1CanadianOPguidance第47頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月不同BTM指標(biāo)對(duì)于骨吸收程度的反應(yīng)變化不同治療作者劑量PINPOCBALPs-CTXu-NTXTRACP阿侖膦酸鈉Naylor10mg/天-28-31-49Hannon10mg/天-71-27Rosen70mg/周-64-41α-74-53Emkey70mg/周-68-81Arlot70mg/周-70-70伊班膦酸鈉Delmas2.5mg/天-34-31Delmas2.5mg/天-63Miller150mg/月-76Emkey150mg/月-76

Delmas3mg/3個(gè)月靜脈注射

-58

（％）第48頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月抗吸收治療與促進(jìn)合成代謝的藥物對(duì)BTM影響不同JBoneMinerRes20:1244–1253第49頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月合成代謝治療三個(gè)月后P1NP即可判斷治療效果

治療監(jiān)測(cè)合成治療：用Teriparatide治療的病人在開始治療后3個(gè)月總P1NP即顯示150％的增加。總P1NP增加超過40％就表明合成治療是成功的?？乖傥罩委煟河秒p膦酸鹽Alendronate治療的病人總P1NP下降，骨形成標(biāo)志物下降，表明骨轉(zhuǎn)換正常，這個(gè)治療是成功的。對(duì)于抗再吸收治療骨形成標(biāo)志物和骨再吸收標(biāo)志物均下降?？侾1NP下降超過40％就表明抗再吸收治療是成功的。用P1NP監(jiān)測(cè)治療第50頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月抗再吸收治療三個(gè)月后?-CrossLaps即可判斷治療效果

治療監(jiān)測(cè)期望值：3個(gè)月后從基礎(chǔ)值至少降低35-55%抗再吸收治療：用二膦酸鹽治療的患者在開始治療后的前3周β-CrossLaps明顯下降。依從性差的患者，突然停止治療，會(huì)導(dǎo)致β-CrossLaps即刻升高對(duì)治療有反應(yīng)的患者（—）骨標(biāo)志物維持在低水平上。而對(duì)治療無反應(yīng)的患者（---）或從未接受治療的患者則停留在基線水平上。β-CrossLaps從基線水平下降＞35-55%，表示治療成功（IOF推薦5）第51頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月在檢測(cè)基礎(chǔ)值后1.3.6.9.12.18.24個(gè)月檢測(cè)Alendronate治療的婦女血清β-CrossLaps濃度，有效結(jié)果的最小臨界值用虛線表示，低于這條線的是治療成功者。而BMD結(jié)果必須高于臨界線。由圖中可見，骨標(biāo)志物在治療3個(gè)月后大多數(shù)婦女顯示明顯的下降，而BMD在兩年后仍然顯示不一致的結(jié)果。LSC=最小有意義變化。LSC是有效結(jié)果的最低要求。?-CrossLaps比BMD更早反映治療效果治療監(jiān)測(cè)第52頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月17位絕經(jīng)后婦女每天服用1mgEstradiol/50gNorethisteron&1000mg鈣劑LSCLSCHRT+BMDresponseChristgauetal.,Bone2000;26:505-511HRT6月后?-CrossLaps即顯示變化,1年后BMD依然無顯著變化治療監(jiān)測(cè)第53頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松患者依從性差

1年內(nèi)患者依從性為25%-75%[1]1年內(nèi)患者平均堅(jiān)持治療天數(shù)為245d[2]

高達(dá)60％的采取每周一次雙磷酸鹽的患者，以及近80％采取每日一次雙磷酸鹽的患者，在一年內(nèi)停止治療。[1]PierreD.Delmasetal.EffectofMonitoringBoneTurnoverMarkersonPersistencewithRisedronateTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism92(4):1296–1304[2]IPSOSHealth,EuropeanSurveyofPhysiciansandWomenwithOsteoporosis,January–April2005.SponsoredbyRoche/GSKIOF依從性調(diào)查報(bào)告TheAdherenceGapreport第54頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月依從性差導(dǎo)致的后果

依從性差導(dǎo)致療效降低第55頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月IOF依從性調(diào)查報(bào)告TheAdherenceGapreport

?患者調(diào)查結(jié)果：雙磷酸鹽主要困擾因素是保持直立和不良反應(yīng)（醫(yī)師調(diào)查結(jié)果:醫(yī)生不知道患者為什么終止治療。)275名患者IPSOSHealth,EuropeanSurveyofPhysiciansandWomenwithOsteoporosis,January–April2005.SponsoredbyRoche/GSK第56頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月IOF依從性調(diào)查報(bào)告TheAdherenceGapreport

?患者調(diào)查結(jié)果:讓我們知道治療有效果，我們就堅(jiān)持治療(醫(yī)師調(diào)查結(jié)果;讓患者害怕是提高依從性最好的手段)其余8%的原因，如不想有家庭成員一樣的遭遇，不想殘疾，或者需要堅(jiān)持治療IPSOSHealth,EuropeanSurveyofPhysiciansandWomenwithOsteoporosis,January–April2005.SponsoredbyRoche/GSK結(jié)論：有益增強(qiáng)依從性的因素是

-----醫(yī)生的鼓勵(lì)和明確的療效.第57頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)應(yīng)用:療效早知道，提高依從性1Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen2Biochemicalmarkersofboneturnover:potentialuseintheinvestigationandmanagementofpostmenopausalosteoporosis抗重吸收治療合成治療標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物β-CTX（唯一被IOF推薦）,TRACP,Pyr,D-Pyr,U-CTX,U-NTX骨形成標(biāo)志物P1NP（唯一被IOF推薦）P1CP，OC，BALP，ALP觀察時(shí)間β-CTX1-3周有顯著變化，3個(gè)月到最低點(diǎn)。靜脈注射藥物更迅速。IOF推薦3個(gè)月時(shí)觀測(cè)P1NP1個(gè)月有顯著變化，3-6月到最高點(diǎn)。IOF推薦3個(gè)月時(shí)觀測(cè)最小顯著變化值血清骨吸收指標(biāo)降低30%，尿骨吸收指標(biāo)標(biāo)志物減少≥50–60%；骨形成指標(biāo)降低20%IOF推薦骨形成指標(biāo)升高40%IOF推薦血清堿性磷酸酶（ALP）骨鈣素（OC）骨型堿性磷酸酶（BALP）1型原膠原C-端前肽（PICP）1型原膠原N-端前肽（PINP）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）第58頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月治療前基礎(chǔ)值，治療后6個(gè)月，之后每6－12個(gè)月監(jiān)控一次治療前基礎(chǔ)值，治療后3個(gè)月，之后每6－12個(gè)月監(jiān)控一次至少下降40％至少增加40％抗吸收治療合成代謝治療骨形成標(biāo)志物totalP1NP治療前基礎(chǔ)值，治療后3個(gè)月，每6－12個(gè)月監(jiān)控一次至少下降35％－55％抗吸收治療骨吸收標(biāo)志物Β-CrossLaps檢測(cè)間隔期望值治療類型Elecsys?P1NP/β-CrossLaps的臨床應(yīng)用和使用建議（IOF）第59頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月P1NP/β-CTX反映全身骨代謝變化IOF推薦監(jiān)測(cè)和隨訪的指標(biāo)3～6個(gè)月即能反映療效和患者的依從性聯(lián)合BMD檢測(cè)，作為重要的診斷工具BMD是目前WHO，IOF推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化周期長（1～2年）不同方法測(cè)定結(jié)果不同少量放射性P1NP/β-CrossLaps與骨密度（BMD）比較的優(yōu)勢(shì)第60頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨代謝指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療中的價(jià)值BTM用于骨質(zhì)疏松治療時(shí)可能出現(xiàn)快速且劇烈的反應(yīng)，并且已證實(shí)在藥物研發(fā)過程中具有重要作用。BTM對(duì)治療的反應(yīng)可指導(dǎo)藥物劑量以及頻率的最佳選擇。BTM可幫助建立藥物治療原則以及明確作用機(jī)制。開始抗吸收藥物治療后的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)即出現(xiàn)指標(biāo)值降低，尤其是骨吸收標(biāo)志物更為明顯。相反，BMD的改變?cè)跀?shù)月和數(shù)年后出現(xiàn)，BTM相對(duì)于BMD而言能針對(duì)治療提供早期信息。使用二膦酸鹽的患者中BTM指標(biāo)值降低更為明顯（如50%或更多），但骨密度（BMD）的降低僅為輕度（如5%）第61頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月BTM比BMD更適合檢測(cè)骨質(zhì)疏松治療無論是抗吸收治療還是合成代謝治療，治療后BTM和骨密度（BMD）均出現(xiàn)改變。但是治療后骨密度（BMD）的改變與骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低之間關(guān)系并不密切，抗吸收治療尤其明顯阿侖膦酸鈉后3年內(nèi)脊柱骨密度（BMD）的改變值僅能使解釋骨折風(fēng)險(xiǎn)降低11%，利塞膦酸鈉為18%，雷洛昔芬?guī)缀鯙??？刮罩委熀蠊琴|(zhì)增強(qiáng)的原因有可能是骨小梁穿孔減少（例如改善骨的微結(jié)構(gòu)），這種情況能被BTM所捕獲，但不能體現(xiàn)在骨密度（BMD）上研究都表明，BTM降低程度越大，骨折風(fēng)險(xiǎn)降低程度越大第62頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用NTX水平是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者有價(jià)值的臨床預(yù)后指標(biāo)，基線時(shí)NTX升高的患者與正常者相比疾病進(jìn)展的中位時(shí)間(P=.0006)和中位生存期明顯縮短(P<.0001)在另一較大樣本研究中，有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌、前列腺癌、肺癌和其他實(shí)體腫瘤患者，NTX升高者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和骨骼相關(guān)并發(fā)癥增加2倍。NTX升高的前列腺癌患者與NTX較低者相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍，在肺癌和其他實(shí)體腫瘤增加2.7倍。Colemanetal.CancerTreatRev.2008;34(7):629–639----預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后第63頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月----預(yù)測(cè)惡性腫瘤的進(jìn)展及臨床預(yù)后有骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，經(jīng)二膦酸鹽治療后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)恢復(fù)正常與其生存率的改善相關(guān)；唑來膦酸治療的乳腺癌和多發(fā)性骨髓瘤患者，3個(gè)月時(shí)尿NTX恢復(fù)正常者出現(xiàn)首次骨骼相關(guān)事件（SRE）的風(fēng)險(xiǎn)、骨病進(jìn)展及死亡均有大幅度下降。唑來膦酸、帕米膦酸鈉治療的腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者，CTX、NTX及BALP下降與其骨痛改善相關(guān)。LiptonA,etal.JClinOncol.2005;23Suppl.:11sColemanetal.CancerTreatRev.2008;34(7):629–639骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)的其他應(yīng)用第64頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月管理骨質(zhì)疏松病人的治療患者管理注意事項(xiàng)BTM發(fā)揮作用知己知彼找到停藥原因多方面停藥原因不良反應(yīng)，感覺沒有效果，需要長期服用，忘記服用藥物監(jiān)控療效，發(fā)現(xiàn)停藥患者加強(qiáng)溝通建立治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥需要長期治療。在治療過程中讓患者明確需要治療多久，分哪些階段。治療對(duì)健康能夠有哪些幫助。初始3個(gè)月檢測(cè)，之后每6個(gè)月檢測(cè)一次，幫助患者建立治療的分階段目標(biāo)鼓勵(lì)為主建立關(guān)懷機(jī)制關(guān)愛和鼓勵(lì)遠(yuǎn)勝于威嚇。關(guān)心患者的生活起居，好過不斷提示停藥風(fēng)險(xiǎn)。建立患者信息庫，醫(yī)護(hù)人員定期的電話隨訪?？梢姷寞熜亲詈玫墓膭?lì)。提示治療效果，給到患者堅(jiān)持治療的信心1Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen2Biochemicalmarkersofboneturnover:potentialuseintheinvestigationandmanagementofpostmenopausalosteoporosis第65頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄骨質(zhì)疏松概況骨代謝標(biāo)記物的臨床意義骨代謝標(biāo)記物在骨質(zhì)疏松疾病中的臨床應(yīng)用維生素D最新研究進(jìn)展骨代謝標(biāo)記物臨床應(yīng)用總結(jié)第66頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月aVitaminDinadequacywasdefinedasserum25(OH)D<30ng/mL.Studydesign:cross-sectional,internationalstudyof2,589womenwithosteoporosisfrom18countriestoevaluateserum25(OH)Ddistribution.1.LipsP,etal.JInternMed.2006;260(3):245–254.患病率,%0103040608090地區(qū)50702081.8%中東53.4%71.4%亞洲總體拉丁美洲63.9%澳大利亞60.3%歐洲57.7%一項(xiàng)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的國際橫斷面研究(N=2,589)全球各地區(qū)普遍存在維生素D不足絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者跨地區(qū)、觀察性國際臨床研究第67頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月我國維生素D缺乏十分嚴(yán)重

血25（OH）D＜20ng/mlvitD缺乏上海

2607人平均年齡60.4歲66.2%北京

614人絕經(jīng)后婦女92.3%重慶

342例老年住院病人82.6%北京

83名妊娠婦女96.4%第68頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素D缺乏的作用與后果骨骼佝僂病、軟骨病骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡

跌倒風(fēng)險(xiǎn)糖尿病胰島素抵抗、胰島素分泌減少免疫系統(tǒng)肺結(jié)核、I型糖尿病、多發(fā)性硬化、Sj?gren-綜合癥、RA、甲狀腺炎、Crohn氏病癌癥濃度低于20ng/ml與結(jié)腸、前列腺、卵巢與乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)30至50%的增加具有相關(guān)性心臟心肌梗死、充血性心衰、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、精神分裂癥、孤獨(dú)癥、帕金森病、Alzheimer氏病腎臟腎病綜合癥、蛋白尿、H?modialysis妊娠子代出現(xiàn)胰島自身抗體，增加先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)第69頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月中國孕婦維生素D缺乏的流行病學(xué)我國2012年進(jìn)行的第一個(gè)評(píng)估孕期婦女維生素D狀態(tài)的研究顯示：北京妊娠糖尿病孕婦維生素D不足高達(dá)96.25%WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-406.第70頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦維生素D缺乏增加妊娠糖尿病的發(fā)病率WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-406.對(duì)北京妊娠糖尿病孕婦進(jìn)行的臨床研究顯示：缺乏維生素D受試者患妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)是高維生素D受試者的1.8倍（n=200）25OHD不足在中國女性非常常見。低25OHD狀態(tài)可能與胰島素抵抗有關(guān),并且是GMD的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素第71頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦維生素D缺乏增加新生兒先天性佝僂病的發(fā)病率相關(guān)因素發(fā)病率X2P出生季節(jié)9.25＜0.01冬春季36.11%夏秋季7.28%產(chǎn)婦孕期是否服用鈣、維生素D8.55＜0.01服用10.67%未服用32.82%郭靖,新生兒先天性佝僂病相關(guān)因素的研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生.2008;46(5):75.我國一項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)488例住院出生的新生兒第72頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)后婦女25(OH)VitD水平隨年齡增長而

逐漸下降ZhaoJing,XiaWeibo,etal.Menopause201113.2±5.4ng/ml第73頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月低(25-OH)VitD3---髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折組骨折組對(duì)照組對(duì)照組明顯缺乏中度缺乏輕度缺乏Lips,JBMR2007;第74頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素D與跌倒---薈萃分析1237人>70歲婦女81%5項(xiàng)RCT（1960.1-2004.2)BischoffetalJAMA2004291:1999平均跌倒減少22%（最多達(dá)49%）－VitD400IU+Ca800mg+1,25(OH)2D日0.5ug+1a(OH)D日1ug+VitD800IU+Ca1200mg*2項(xiàng)第75頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月healthy,recentpostmenopausalCaucasianwomenaged45–58yearsBetween1990and1993,2016,followedfor16years維生素D缺乏組復(fù)合終點(diǎn)和全因死亡顯著增加第76頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀需要檢測(cè)維生素D的適應(yīng)人群和適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全、肝衰竭、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等；適應(yīng)人群：有跌倒史或低創(chuàng)骨折的老年人、妊娠期和哺乳期婦女、兒童等。第77頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀建議檢測(cè)25(OH)D濃度來評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平

建議檢測(cè)25(OH)D的濃度來評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平

－25(OH)D在肝酶、腎酶的作用下，轉(zhuǎn)化成活性維生素D[1,25(OH)2D]。但1,25(OH)2D在人體內(nèi)含量極少，變化快，不能穩(wěn)定反應(yīng)人體維生素D儲(chǔ)備狀態(tài)。

－維生素D缺乏時(shí)，產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)（SHPT），由于身體代償機(jī)制，1,25(OH)2D往往正?；蚱撸?,25(OH)2D檢測(cè)使用于特殊疾病——獲得性以及遺傳性維生素D代謝異常疾病及磷代謝異常疾病。

－因此，建議檢測(cè)25(OH)D的濃度來評(píng)價(jià)人體內(nèi)維生素D水平Reference:1Dawson-HughesBetal.OsteoporosisInt,2010:21:1151-4第78頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀維生素D缺乏的定義

維生素D缺乏被定義為25(OH)D濃度低于20ng/mL

－美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)也推薦健康人群均值20ng/mLReference:1朱漢民等：中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志2010，3：157－1632章振林等：InternationalJournalofEndocrinology.20133夏維波等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(2):144-1464PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443－越來越多的調(diào)查研究顯示，中國健康人VD的平均值在20ng/mL左右第79頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀維生素D濃度高于30ng/mL臨床獲益更大

第80頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀

營養(yǎng)攝入維生素D的建議維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)人群生理需要量（U/d）

維持最佳骨骼和肌肉功能維生素D補(bǔ)充

上限（U/d）維持25(OH)D>30ng/mL

的補(bǔ)充量糾正維生素D缺乏

補(bǔ)充上限（U/d）0～1歲0～6個(gè)月4001,0001,0002,000

6～12個(gè)月4001,5001,0002,0001～18歲1～3歲6002,5001,0004,000

4～6歲6003,0001,0004,000

9～18歲6004,0001,0004,00019～50歲6004,000

1,500～2,00010,00051～70歲6004,000

1,500～2,00010,000

>70歲8004,000

1,500～2,00010,000妊娠哺乳婦女6004,000

1,500～2,00010,000第81頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)－維生素D實(shí)踐指南重點(diǎn)解讀

維生素D缺乏的治療劑量對(duì)象治療階段

使25(OH)D>30ng/mL維持階段0～1歲2,000U/d6周400～1,000U/d50,000U/周

1～18歲2,000U/d至少6周600～1,000U/d50,000U/周

所有成人6,000U/d

8周1,500～2,000U/d50,000U/周

肥胖者6,000～10,000U/d3,000～6,000U/d吸收不良綜合癥使用影響維生素D代謝的藥物伴有腎外1,25(OH)2D生成者注意監(jiān)測(cè)25(OH)D和血鈣水平防治維生素D治療期間發(fā)生高鈣血癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥根據(jù)需要補(bǔ)充維生素D監(jiān)測(cè)血鈣水平第82頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月IOF建議骨松患者治療前和治療后三個(gè)月需監(jiān)測(cè)維生素D水平由于存在較大的個(gè)體差異，補(bǔ)充治療期間及補(bǔ)充治療前，必須進(jìn)行25（OH）維生素D測(cè)定，確保獲得最佳濃度。

缺乏25（OH）維生素D測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充治療可導(dǎo)致部分老年患者治療過度，部分嚴(yán)重缺乏患者治療不足。維生素D補(bǔ)充治療（1000IU/天）Giustietal.JAmGeriatrSoc2010IOF推薦:1治療前檢測(cè)VD水平2補(bǔ)充VD 應(yīng)確?；颊哌_(dá)到患者達(dá)到目標(biāo)濃度30ng/ml(75nmol/L)

（補(bǔ)充VD劑量換算100IU升高1ng/mL）33個(gè)月后需重復(fù)檢測(cè)VD濃度，確保VD濃度達(dá)標(biāo)

第83頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月充足維生素D能有效預(yù)防骨折Meta分析防骨折12RCTs患者42,279例；

防髖部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)需達(dá)到的維生素D濃度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)需達(dá)到的維生素D濃度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第84頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月Meta分析8RCTs患者2，426名；

年齡65歲以上維生素D濃度>24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）維生素D濃度<24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561充足維生素D能預(yù)防跌倒第85頁，課件共95頁，創(chuàng)作于2023年2月A.S.Carmel(2012)The25(OH)Dlevelneededtomaintainafavorablebisphosphonateresponseis≥33ng/mOsteoporosInt23:2479–2487l美國一項(xiàng)調(diào)查：2家醫(yī)院共210名患者結(jié)果：維生素D>33ng/ml能夠使得雙磷酸鹽治療效果最大化。（治療無效人數(shù)最少）治療無應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過2年雙磷酸鹽治療后，腰椎,股骨頸,

髖關(guān)節(jié),大轉(zhuǎn)子T值仍<?3.0相比基線值，第二次BMD下降大于>3.0%（超過18個(gè)月，腰椎,股骨頸,髖關(guān)節(jié),大轉(zhuǎn)子