流行病學(xué)重點總結(jié)

流行病重點名解：臨床流行病學(xué)(clinicalepidemiology)：是在臨床醫(yī)學(xué)研究中，以病人群體為研究對象，應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法，觀察.分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷.篩檢.治療.預(yù)后及病因等醫(yī)學(xué)研究中所遇到的問題，為臨床決策等提供科學(xué)依據(jù)的一門方法學(xué)?；祀s偏倚(confoundingbias)：是指由于一個或多個潛在外部因素的存在，夸大了或掩蓋了研究因素與結(jié)局之間的真實聯(lián)系，出現(xiàn)錯誤估計結(jié)果。這些潛在的外部因素稱為混雜因素。真實性(validity效度)：指測量值與實際值符合的程度，又稱準(zhǔn)確性，常用靈敏度和特異度來衡量。靈敏度和特異度僅與實驗方法有關(guān)。靈敏度(sensitivity)即敏感度：即由標(biāo)準(zhǔn)診斷法確診有該病的病例組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例，反應(yīng)診斷試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。特異度(specificity):指由標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗確診無病的對照組中經(jīng)診斷實驗檢出陰性結(jié)果人數(shù)的比例，反應(yīng)診斷試驗確定非病人的能力。假陰性率：漏診率，病例組中診斷試驗結(jié)果為陰性的即為假陰性患者，占病例組的比率就是假陰性率又稱漏診率。反映的是診斷試驗漏診病人的情況。假陰性率與靈敏度互補(bǔ)。即假陰性率+靈敏度=1假陽性率：誤診率，而對照組中實驗結(jié)果為陽性者即為假陽性，假陽性例數(shù)占對照組的比率就是假陽性率又稱誤診率。反映診斷試驗誤診病人的情況。特異度與假陽性率是互補(bǔ)的，即假陽性率+特異度=1準(zhǔn)確度(accuracy)即正確指數(shù)又稱為一致率、約登指數(shù)，是真陽性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分率，反映診斷試驗正確區(qū)分患者與非患者的總能力，準(zhǔn)確度高則真實性好。范圍在0-1之間。是靈敏度與特異度之和減去1。陽性預(yù)測值(PPV)：指診斷試驗陽性結(jié)果中真正患病(真陽性)的比例。陰性預(yù)測值(NPV):指診斷試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性?？煽啃?reliability):又稱重復(fù)性(repeatabiity)或精密度(precision)指在相同條件下用某測量工具(如診斷試驗)重復(fù)測量同一受試者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、符合率、Kappa值來衡量。似然比(likelihoodratio)是指病例組中某種試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率與非病例組中該試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。因試驗結(jié)果有陰陽之分，所以似然比也有陽性似然比和陰性似然比。LR+值大，LR-值小，那么該試驗較好。似然比的計算不受患病率的影響，只與靈敏度和特異度有關(guān)，可用于不同醫(yī)院間的評價。★陽性似然比(positivelikelihoodratio，LR+)：是指試驗結(jié)果真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍。其值越大，試驗結(jié)果陽性者為真陽性的概率越大。一個診斷價值高的試驗，LR+應(yīng)顯著高于的試驗，LR+應(yīng)顯著高于1。陽性似然比二真陽性率

假陽性率靈敏度1-特異度★陰性似然比(negativelikelihoodratio，LR-)：是指試驗結(jié)果假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。其值越小，試驗結(jié)果陰性者為真陰性的可能性越大。陰性似然比二假陰性率真陰性率1陰性似然比二假陰性率真陰性率1-靈敏度

特異度★受試者工作特性曲線（Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC）用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系，ROC曲線下的面積來進(jìn)行顯著性檢驗。（橫坐標(biāo)：1-特異度、縱坐標(biāo)-靈敏度）1、 可用來確定診斷參考值，曲線下面積越大（越接近1），試驗的診斷價值就越高，患病率接近50%時選擇截斷值時取最左上角的點；2、 不同實驗診斷值的比較。隨機(jī)對照試驗（RCT）:采用隨機(jī)化的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一定的條件下和環(huán)境中，同步的進(jìn)行研究和觀測實驗的效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)對實驗結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的測量和評價。第一章臨床流行病學(xué)DME：臨床流行病學(xué)研究的三大核心內(nèi)容為臨床科研設(shè)計（design）、測量（measurement）、和評價（evaluation）,簡稱為DME。設(shè)計：1.明確研究目的，2.確定科學(xué)的研究方案，3.確定研究對象，4.確定研究對象的分組，5.確定研究指標(biāo)，6.確定資料收集和分析的方法，7.確定研究質(zhì)量的控制方法。測量：在研究中對各種臨床現(xiàn)象進(jìn)行測量，可以采用定量和定性的測量方法（要求有較好的靈敏度和特異度），測量的指標(biāo)可以有硬指標(biāo)（客觀指標(biāo)）和軟指標(biāo)（主觀指標(biāo)）之分。評價：運(yùn)用科學(xué)的方法，根據(jù)研究目的，制定出科學(xué)，客觀的標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用這些標(biāo)準(zhǔn)來評價各種臨床數(shù)據(jù)。實驗室數(shù)據(jù)和臨床研究結(jié)論，以檢驗其真實性，可靠性和可行性。第三章臨床研究設(shè)計的基本要求隨機(jī)化原則隨機(jī)化：采用特殊手段，使總體或樣本中每個個體發(fā)生某事件的概率均等。隨機(jī)化可分為隨機(jī)抽樣和隨機(jī)分組兩種形式。1.隨機(jī)抽樣是在抽樣過程中采用隨機(jī)化的方法使總體中每個對象都有同等的機(jī)會給抽中進(jìn)入研究樣本。隨機(jī)抽樣的目的是保證樣本的代表性，避免發(fā)生選擇偏倚。2.隨機(jī)分組：又叫隨機(jī)分配，指在研究樣本確定后，進(jìn)一步采用隨機(jī)的方法，將研究對象以同等的機(jī)會分配進(jìn)入試驗組or對照組中。目的：提高組間均衡性，減少非研究因素的干擾。隨機(jī)化的方法：1、 簡單隨機(jī)法：如拋硬幣法、抽簽、擲骰子、查隨機(jī)數(shù)字表、用電子計算機(jī)或計算器隨機(jī)法等。2、 分層隨機(jī)分配法：先將研究對象按某一特征進(jìn)行分組（層），然后在各層中采用簡單隨機(jī)的方法抽取研究對象組成樣本，或在各層中按簡單隨機(jī)分配的方法，分出試驗對象與對照組對象，最后將各層試驗對象合在一起作為試驗組、將各層對照對象合在一起作為對照組，實現(xiàn)分層隨機(jī)分組再隨機(jī)分組。3、區(qū)組隨機(jī)法：先將研究對象分為不同區(qū)組，然后再對每一區(qū)組內(nèi)的研究對象用簡單隨機(jī)法進(jìn)行4、系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法：先將總體的觀察單位按某一特征的順序（如按入院先后順序）編號，再根據(jù)抽樣比例將其分為若干部分，先從第一部分隨機(jī)抽取第一個觀察單位，然后按一固定間隔在第二、第三……等各部分抽取觀察單位組成樣本。5、 多級隨機(jī)抽樣法首先從總體中隨機(jī)抽取范圍較大的單元，稱為一級抽樣單元（例如省、市），再從抽中的一級單元隨機(jī)抽取范圍較小的二級單元（如區(qū)、街道），若抽樣到此為止稱為二級抽樣，若再繼續(xù)往小范圍抽樣，則稱為多級抽樣。6、 半隨機(jī)法不采用隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生序列號，而是根據(jù)被納入研究對象的出生日期、住院號或門診號等分為單、雙數(shù)，分別將單數(shù)者分為1組，雙數(shù)者分未另一組，這種方法稱半隨機(jī)化方法。實施隨機(jī)化的原則，最重要的就是為了防止對研究對象的選擇或分組分配時人為的主管因素干擾，包括來自于研究者或被研究者兩個方面的人為干擾。這樣就可以讓目標(biāo)人群中合格的研究對象擁有同等被選擇的機(jī)會參與研究，使抽樣的樣本能反映出總體的代表性。隨機(jī)化不是“隨意”，更不是“隨便”。對照的原則（一） 按照研究的設(shè)計方案分類：1、 同期隨機(jī)對照：指按嚴(yán)格規(guī)定的隨機(jī)化方法將研究對象同期分配到試驗組和對照組。2、 自身對照與交叉對照：將一組受試對象分為前后兩個階段，分別施加不同的干預(yù)措施，然后比較兩個階段的兩種處理效應(yīng)的差異。3、 配對對照：以可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜因素（如年齡、性別、病情等）為配比條件，為每一個試驗對象選配一個以上的對照。4、 非隨機(jī)同期對照：試驗組與對照組未嚴(yán)格按隨機(jī)化原則進(jìn)行分組。5、 歷史對照：試驗僅設(shè)一組接受新干預(yù)措施的受試對象，并將該組的處理效果與過去采用的舊干預(yù)措施的效果進(jìn)行比較。（二） 按對照組的處理措施分類：1、 安慰劑對照（placebocontrol）:將安慰劑的效應(yīng)與試驗措施的效應(yīng)進(jìn)行比較。2、 有效對照:以目前臨床公認(rèn)的有效處理方法（如治療某病常規(guī)、有效的治療方法）施加給對照，然后與試驗組處理措施（新治療方法）的效果相比較。3、 空白對照（blankcontrol）：對照組在試驗期間不給任何處理，僅對他們進(jìn)行觀察、記錄結(jié)果，并將其與試驗組的效應(yīng)進(jìn)行比較。（三） 設(shè)立對照組的意義：在臨床醫(yī)學(xué)研究中，除了干預(yù)措施（處理因素）的作用以外，還有很多因素可能影響研究對象的臨床結(jié)局：不能預(yù)知的結(jié)局（unpredictableoutcome）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）向均數(shù)回歸（regressiontothemean）⑤潛在未知因素的影響為避免以上因素的影響，必須設(shè)置對照。三、盲法原貝y盲法試驗（blindtrial）是指臨床研究過程中，指標(biāo)的觀測、數(shù)據(jù)的收集和結(jié)論的判斷均在不知道研究對象分配的組別、不知接受的是試驗措施還是對照措施的前提下進(jìn)行。（一） 盲法的分類1、 單盲（single-blind）：對于研究對象的分組及所施加的處理因素（如選用藥物）情況，只有研究者知道，而受試對象不知道。2、 雙盲（double-blind）：受試對象和試驗執(zhí)行者（干預(yù)措施執(zhí)行者及結(jié)果測量者）雙方均不知道分組情況，不知道受試者接受的是哪一種干預(yù)措施。3、 三盲（triple-blind）：受試對象、試驗執(zhí)行者和資料分析與報告者三方均不知道受試者接受的是哪一種干預(yù)措施，全部采用編號密封。（二） 盲法的目的主要目的是使研究的觀測執(zhí)行者和受試者均不知其接受試驗的組別和干預(yù)措施的具體內(nèi)容。使受試者所反映的或觀測記錄到的臨床現(xiàn)象和資料，以及分析的結(jié)果，都不受主觀意愿左右，能實實在在地記錄客觀而真實的狀況，從而保障研究結(jié)果的真實性?！铩锲械姆诸悾ㄒ笈e例三個）：1選擇偏倚：入院率偏倚，現(xiàn)患—新病例偏倚，檢出癥候偏倚2信息偏倚：回憶偏倚，報告偏倚，暴露懷疑偏倚3混雜偏倚混雜偏倚（confoundingbias）：是指由于一個或多個潛在外部因素的存在，夸大了或掩蓋了研究因素與結(jié)局之間的真實聯(lián)系，出現(xiàn)錯誤估計結(jié)果。這些潛在的外部因素稱為混雜因素?！锘祀s偏倚的特征：混雜因素是導(dǎo)致混雜偏倚的關(guān)鍵，它具備三個基本特點。1混雜因素本身就是一個獨(dú)立的，與研究結(jié)局有關(guān)聯(lián)的因素。2混雜因素與研究因素之間也必須相關(guān)。3它不是研究因素與研究結(jié)局因果鏈上的一個中間環(huán)節(jié)?！锘祀s偏倚的控制：1在設(shè)計階段：強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的科研設(shè)計；對研究對象進(jìn)行限制；匹配；隨機(jī)化2實施階段：盲法（blinding或masking）；進(jìn)行質(zhì)控3在資料分析階段：①對資料進(jìn)行分層分析；②利用標(biāo)準(zhǔn)化法進(jìn)行調(diào)整；③利用多因素分析方法第四章：研究方案的設(shè)計：（重點看）描述性研究（揭示現(xiàn)象）：敘述性研究、現(xiàn)況研究（橫斷面研究）觀察性研究分析性研究（求因）：病例對照研究、隊列研究實驗性研究隨機(jī)對照試驗交叉試驗防治）前后對照研究觀察性研究分析性研究（求因）：病例對照研究、隊列研究實驗性研究隨機(jī)對照試驗交叉試驗防治）前后對照研究1、隨機(jī)對照試驗（RCT）:采用隨機(jī)化的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一定的條件下和環(huán)境中同步的進(jìn)行研究和觀測實驗的效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)對實驗結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的測量和評價。應(yīng)用范圍--主要臨床防治性研究（其它：特定的病因?qū)W研究--尚無充分證據(jù)證明某種可能致病因素對人體有害但又不能排除它與疾病的發(fā)生有關(guān)、非臨床試驗的系統(tǒng)工程）、設(shè)計模式干預(yù)有效實驗組目標(biāo)合格隨機(jī)無效人群人群有效對照組 無效結(jié)果分析模式：結(jié)果合計有效無效試驗組aba+b對照組cdc+d合計a+cb+dN二、 實施方案1、 研究對象的選擇：有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、選干預(yù)措施有效且可獲益的人群、選擇干預(yù)對其無害的人群、選擇有代表性的人群--隨機(jī)抽樣、選擇能完成實驗的人群、獲得受試者的知情同意書2、 樣本量估計3、資料收集--隨訪觀察：隨訪觀察內(nèi)容：干預(yù)措施的實施和標(biāo)準(zhǔn)化，某些影響因素的變化，有關(guān)結(jié)局或判斷結(jié)局變量的各種臨床和試驗資料原則：對實驗組和對照組要采用同等的隨訪和資料搜集方法、對所有研究對象都要求隨訪到觀察終止期，盡量避免失放或中途退出、對隨訪調(diào)查人員應(yīng)事先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一資料搜集的方法和標(biāo)準(zhǔn)資料搜集方法：隨訪研究對象和知情人、體檢和采樣進(jìn)行實驗室檢測、到有關(guān)單位搜集現(xiàn)成的資料、環(huán)境調(diào)查三、 資料的整理、分析1、均衡性檢驗2、統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷：計數(shù)資料：主要指標(biāo)-（率、比）治愈率、有效率病死率、N年生存率等組間比較--卡方檢驗計量資料：主要指標(biāo)--算數(shù)均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)等組間比較：t檢驗（兩組）、方差分析（多組）3、失訪的處理四、優(yōu)缺點：1、 優(yōu)點：前瞻性的對照設(shè)計、可比性好、控制偏倚、診斷和實施標(biāo)準(zhǔn)化、資料統(tǒng)計分析效能高2、 缺點;成本高、外部真實性受限、醫(yī)學(xué)倫理問題隨機(jī)對照試驗特例：交叉試驗：實驗中實驗組和對照組在整個實驗過程中通過前后兩個階段互相交叉的方式完成設(shè)計，即分別先后接受兩種不同試驗措施的處理，最后評價實驗結(jié)果的一種臨床試驗性研究自身前后對照試驗：一個受試對象，先后接受實驗和對照兩種不同措施進(jìn)行試驗研究，最后將兩次先后觀測的結(jié)果進(jìn)行比較的一種設(shè)計方案應(yīng)用范圍：僅適用于慢性反復(fù)發(fā)作疾病的防治性研究2、病例對照研究一概述（一） .概念：病例對照研究是選擇一組患有所研究疾病的人作為病例組，選擇一組不患有所研究疾病的人作為對照組，調(diào)查這兩組人對某個（些）因素的既往暴露情況，通過比較兩組間暴露率或暴露水平的差異，用以判斷該疾病與這個（些）因素的關(guān)系。這種研究方法是比較病例組與對照組既往的暴露史，在時間上是“回顧性”的，又稱為回顧性研究。（二） .特點：1.按發(fā)病與否分成病例組與對照組調(diào)查的暴露情況是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧。由“果”推“因”，即已知研究對象換某病或不患某病，再追溯其可能與疾病有關(guān)的原因。病例對照研究受到回顧性觀察方法的限制，不能觀察到由“因”到“果”的發(fā)展過程并證明其因果關(guān)系。只能通過兩組暴露率的比較來分析暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)。二.設(shè)計模式病例對照研究的基本原理：暴露病例組非暴露研究對象暴露對照組非暴露1．成組病例對照研究：在涉及時對病例組和對照組在數(shù)量上沒有嚴(yán)格的配比關(guān)系，對照組人群數(shù)量可等于，多于或少于病例組人數(shù)。配對病例對照研究：要求對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，形成匹配關(guān)系，而且數(shù)量上也要是配比關(guān)系，如1:1或1:2等。實施方案（一）研究對象的選擇選擇的原則：第一，具有代表性：病例組能代表目標(biāo)人群中環(huán)該病的總體；對照組能代表目標(biāo)人群中未患該病的總體。第二，具有可比性：病例組與對照組在年齡，性別，居住地，社會經(jīng)濟(jì)文化等主要特征方面應(yīng)可比。病例組的選擇被選擇的病例，診斷必須正確可靠，不能將診斷不明或誤診的病例作為“病例組”，否則會產(chǎn)生錯誤分類偏倚而造成低估疾病與暴露因素的關(guān)系；其次，被選擇的病例，應(yīng)具有暴露與調(diào)查（研究）因素的可能性，否則應(yīng)予以排除；此外，應(yīng)納入新病例作為研究對象，以減少回憶偏倚的影響。關(guān)于病例組的來源，宜在同一地區(qū)不同水平的醫(yī)院選用一個時期內(nèi)符合要求的連續(xù)型病例，旨在一定程度上防止選擇性偏倚的影響。若條件許可，可選擇社區(qū)總體人群中的全部病例（適于患病率低的疾?。┗驈闹须S機(jī)抽樣，其代表性更好。對照組的選擇被選擇的“對照”，必須確實排除患有所研究的疾病；其次，“對照組”的研究對象也應(yīng)具有暴露于被研究因素之可能性，并應(yīng)與“病例組”同源（醫(yī)院，社區(qū)等）。病例組與對照組的比較的比較方式（1）成組法：按和病例可比的原則，選擇一定的數(shù)量的對照。對照與病例的數(shù)量不需呈嚴(yán)格比例關(guān)系。此法較配比法易于實施，但不易控制混雜因素。（2）配對法：每一個病例選擇一個或幾個對照，使病例與對照配成對，而對照在某些重要的特征（如年齡，性別等）方面應(yīng)與其相配的病例相同或基本相同。這些特征稱之為配比因素。通過配對，可使病例組與對照組有可比性，較好地控制混雜因素。（二）樣本量的估計（三）資料的收集資料的整理與分析對原始資料進(jìn)行整理，核查和計算機(jī)錄入，在必要的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，首先要檢驗病例組與對照組是否具有均衡性，即在研究因素以外的其他主要特征方面的可比性如何？計數(shù)（定性）資料常用卡方檢驗，計量（定量）資料常用t檢驗。如果組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組的可比性較好。然后，對所研究的暴露因素進(jìn)行逐項整理統(tǒng)計，計算OR值和其他指標(biāo)；若存在混雜因素則應(yīng)做分層分析，涉及多因素者則需進(jìn)行多因素分析。3在此基礎(chǔ)上，對被研究因素和疾病的關(guān)系做結(jié)論。（一）成組病例對照研究資料的結(jié)果分析成組病例對照研究結(jié)果分析用四格表病例對照研究資料整理表暴露病例組對照組合計有aba+b無cdc+d合計a+cb+da+b+c+d=n卡方檢驗分析暴露與疾病之間是否有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)基本公式：(ad一be)2nx2= / 八/ 八/ … 八(a+b)(e+d)(a+e)(b+d)2.優(yōu)勢比(OR)病例對照研究計算的是兩組暴露呂之間的比值，也稱為比值比。OR值的計算公式：OR=ad/bcOR表示病例組暴露于某危險因素的比例是對照組暴露比例的多少倍°OR>1,說明暴露因素與該疾病呈正相關(guān)，疾病的危險度增加，OR值越大，危險性越大。ORvl,說明暴露因素與該疾病呈負(fù)相關(guān)，疾病的危險度減少，OR值越小，保護(hù)作用越強(qiáng)。OR=1，說明暴露因素與患病之間無關(guān)聯(lián)。(二)配對病例對照研究資料的結(jié)果分析成組資料中的數(shù)字表示的是病例組和對照組的人數(shù)，而配對資料中的數(shù)字則表示的是對子數(shù)。對于1:1的配對資料來說，表格中的數(shù)字表示一個病例和一個對照。在分析資料時，以對子數(shù)為基礎(chǔ)，不拆開進(jìn)行分析。配對病例對照研究結(jié)果分析用四格表對照病例合計有暴露無暴露史有暴露aba+b無暴露史cdc+d合計a+cb+da+b+c+d=N配對X2檢驗(公式同上)XA2=(lb-cl-1)A2/(b+c)檢驗病例組與對照組暴露率的差異有無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義。暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR)OR=c/b配對資料的結(jié)果只與不一樣的對子數(shù)有關(guān)。應(yīng)用范圍探索病因和危險因素評價篩檢實驗效果評價干預(yù)和治療效果研究藥物的不良反應(yīng)3、隊列研究一，概述概念：隊列研究是將一群研究對象按是否暴露于某研究因素分為暴露組和非暴露組，隨訪觀察適當(dāng)長的時間，比較兩組之間所研究的疾病的發(fā)病率或死亡率差異，從而判斷這個暴露因素與疾病之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。暴露可以是危險因素，也可以是保護(hù)因素。2特點：屬于觀察性研究，即所觀察的暴露因素不是人為給予的，而是客觀存在的屬于“前瞻性”研究，研究開始時所研究的疾病尚未發(fā)生。研究對象按是否暴露某因素分為暴露組和非暴露組，暴露情況已客觀存在不能隨機(jī)分配。由因推果，符合先因后果的推理邏輯。二，設(shè)計模式基本原理： ——出現(xiàn)（疾?。┞督M——未出現(xiàn)研究對象——出現(xiàn)（疾?。潜┞督M——未出現(xiàn)前瞻性隊列研究：指觀察時間從現(xiàn)在開始追蹤觀察到將來某個時間，通過發(fā)病或死亡了解某暴露因素與疾病的關(guān)系，是隊列研究的基本形式?；仡櫺躁犃醒芯浚菏侵敢赃^去某個時間為起點，收集基線和暴露資料，以當(dāng)時人群暴露情況分為暴露組和非暴露組，觀察到現(xiàn)在發(fā)病或死亡的結(jié)局情況，以研究暴露與疾病的關(guān)系。前提是過去有關(guān)暴露與發(fā)病的記錄必須準(zhǔn)確和完整。雙向隊列研究：指在回顧性隊列研究之后，繼續(xù)追蹤觀察到將來某個時間，是上述兩種隊列研究的結(jié)合，兼有它們的優(yōu)點。三實施方案1研究對象的選擇：1研究現(xiàn)場：因隨訪時間較長，要有足夠的人口數(shù)量和人口相對穩(wěn)定研究人群：暴露組，非暴露組，兩組之間要有可比性，除是否暴露于所研究因素外，其他因素或一般人口學(xué)特征都盡可能相同2樣本量的估計資料收集與隨訪：1收集基線資料：調(diào)查詢問，查閱現(xiàn)成記錄，體格檢查和實驗室檢查，環(huán)境調(diào)查和檢測2隨訪觀察：暴露人群暴露情況及程度有無改變，收集結(jié)局相關(guān)資料，人口變動的情況觀察終點：多為發(fā)生疾病或死亡，但必須是研究所限定的疾病或死四，資料的整理與分析隊列研究資料整理表組別病例非病例合計暴露組a.b.a+b非暴露組c.d.c+d合計a+b.b+d.a+b+c+d暴露組發(fā)病率為a/(a+b),非暴露組的發(fā)病率為c/(c+d)，在控制各種偏倚后，如果暴露組的發(fā)病率顯著高于非暴露組且有統(tǒng)計學(xué)意義，則說明暴露因素與該疾病有一定關(guān)聯(lián)，且很可能是因果關(guān)系。1率的計算：累計發(fā)病率CI：用于研究對象人數(shù)多，人口穩(wěn)定，觀察時間短n年內(nèi)的新發(fā)病例數(shù)n年累計發(fā)病率= 1000%。n年內(nèi)的平均暴露人口數(shù)發(fā)病密度ID：用于研究對象不斷變動，隊列人群難以穩(wěn)定，觀察時間長，用人時為單位代替平均人口作為分母，人時等于觀察人數(shù)乘以隨訪時間，通常用人年表示，在比較幾項隨訪時間不等的前瞻性研究的發(fā)病率時多用發(fā)病密度某人群在觀察期內(nèi)的發(fā)病數(shù)發(fā)病密度= 1000%。.觀察期內(nèi)的觀察對象人年數(shù)2聯(lián)系強(qiáng)度的估計相對危險度RR：是暴露組發(fā)病(或死亡率)與非暴露組發(fā)病(或死亡率)的比值，它表明暴露組發(fā)病或死亡的危險性為非暴露組的倍數(shù)a/(a+b)計算公式為： RR=————c/(c+d)RR意義：在隊列研究中RR值是反映暴露與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的重要指標(biāo)之一，具有病因?qū)W意義，RR<1.說明暴露因素是疾病的保護(hù)因素， RR>1.說明暴露因素是疾病的危險因素RR=1，說明暴露因素與疾病無聯(lián)系歸因危險度AR：是指暴露組發(fā)病(或死亡率)與非暴露組發(fā)病(或死亡率)之差，表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率公式AR=a/(a+b)-c/(c+d)或AR=c/(c+d)*(RR-1)AR意義:AR說明暴露人群比非暴露人群增加的疾病發(fā)生率，若去除該因素,就可減少這個數(shù)量的人發(fā)病，更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生意義五、應(yīng)用范圍1，疾病預(yù)后研究：隊列研究，特別是前瞻性隊列研究成為疾病預(yù)后研究的首選設(shè)計方案2，檢驗病因假設(shè)：檢驗病因假設(shè)是隊列研究的主要用途和目的，隊列研究往往是明確因果聯(lián)系最有力的方法3，評價預(yù)防效果：發(fā)現(xiàn)暴露因素對預(yù)防疾病常有明顯作用4，新藥上市后監(jiān)測及療效比較研究六、優(yōu)缺點優(yōu)點：符合病因先因后果的時間順序，驗證病因與疾病的因果關(guān)系強(qiáng)度高，一般不存在回憶偏倚，能對暴露因素所致多種疾病同時觀察缺點：費(fèi)時費(fèi)力，容易產(chǎn)生失訪偏倚，不適用于發(fā)病率低，潛伏期長的疾病病因研究第八章、病因與危險因素的研究、評價與循證實踐1、危險因素：導(dǎo)致人群疾病或死亡發(fā)生的可能性（概率）增加的因素2、 病因：在引起疾病中起重要作用的事件、條件、特征或者這些因素的綜合3、 推導(dǎo)過程：收集資料（描述性研究）——病因假設(shè)——進(jìn)行實驗研究等驗證——排除假關(guān)聯(lián)等——應(yīng)用病因推斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果聯(lián)系判定（9個）4、 病因探索：收集基礎(chǔ)資料——形成病因假設(shè)——檢驗病因假設(shè)收集基礎(chǔ)資料：通過病例報告、病例系列研究、生態(tài)學(xué)研究、橫斷面調(diào)查以及探索性病例對照研究等方法可以形成病因假設(shè)基礎(chǔ)資料形成病因假設(shè)：MILL準(zhǔn)則，求同法、求異法、同異并用法、類推法、剩余法檢驗病因假設(shè)：最常用的是驗證性病例對照研究，然后用隊列研究來驗證因果聯(lián)系檢驗病因假設(shè)：排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系、因果聯(lián)系判定5、 應(yīng)用病因推斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果聯(lián)系判定（9個）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：RR（或OR）測量，強(qiáng)度大偏倚可能性小時間順序：致病可疑因素在發(fā)病前可重復(fù)性：缺乏可重復(fù)性不能否定因果聯(lián)系合理性：醫(yī)學(xué)上言之有理生物效應(yīng)梯度關(guān)系一致性：該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象特異性：病因與疾病嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系實驗證據(jù)：得到實驗流行病學(xué)，實驗室研究的支持關(guān)聯(lián)的相似性：與已知類似病因相似第九章診斷試驗研究及評價診斷試驗（diagnostictest）：為疾病的正確診斷以及鑒別診斷提供重要證據(jù)；涉及臨床癥狀、特殊體征、各種實驗室檢查及特殊檢查。用途還有：1）、判斷疾病程度，2）、估計疾病的臨床過程、治療效果及預(yù)后，3）篩檢無癥狀的病人，4）監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。篩檢（screening）：是運(yùn)用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。其目的和意義在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療病人。兩者從使用對象、目的、要求、費(fèi)用處理上進(jìn)行區(qū)別。篩檢試驗診斷試驗使用對象健康人或是無癥狀者病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全、高靈敏度復(fù)雜、高準(zhǔn)確性和高特異度費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價花費(fèi)較高處理用診斷試驗確診嚴(yán)密觀察和及時治療診斷試驗研究的基本方法1、確定金標(biāo)準(zhǔn)。2、選擇研究對象。(能夠代表可能使用該試驗的目標(biāo)人)3、確定樣本含量(應(yīng)考慮對試驗靈敏度、特異度的要求，允許誤差一般為0.05~0.10)4、同步盲法測試。5、整理分析資料。(四格表)6、質(zhì)量控制。(如未實施盲法多會過高估計待評價試驗的價值)診斷試驗評價四格表診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)合計患者非患者陽性真陽性a假陽性b a+b陰性假陰性c真陰性d c+d合計a+cb+dN=a+b+c+d評價指標(biāo)：敏感度=a/a+c； 特異度=d/b+d;；準(zhǔn)確度=a+d/N；患病率=a+c/N陽性預(yù)測值=a/a+b； 陰性預(yù)測值=d/c+d陽性似然比=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]； 陰性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]真實性(validity,效度)指測量值與實際值相符合的程度，故又稱準(zhǔn)確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(falsenegativerate)特異度(specificity)與假陽性率(falsepositiverate)正確指數(shù)(Youden'sindex)似然比(likelihoodratio,LR)陽性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)陰性似然比(negativelikelihoodratio,+LR)假陰性率又稱漏診率或第II類錯誤指實際有病，根據(jù)診斷試驗被確定為無病的百分比反映的是診斷試驗漏診病人的情況假陽性率又稱誤診率或第I類錯誤即實際無病，但根據(jù)診斷被判為有病的百分比反映的是診斷試

驗誤診病人的情況正確指數(shù)也稱約登指數(shù)，是靈敏度與特異度之和減去1表示診斷試驗方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力，范圍在0?I之間，指數(shù)越大，其真實性越高可靠性：指在相同條件下用某測量工具（如診斷試驗）重復(fù)測量同一受試者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、符合率、Kappa值來衡量。符合率又稱一致率=a+d/（a+b+c+d）*100%是診斷試驗判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例Kappa值：是一個有用的測量分類變量的可靠性分析指標(biāo)，該值表示不同觀察者對同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結(jié)果判定的一致程度。Kappa值不同于觀察一致率，它在判斷兩次測量的一致性時，考慮了機(jī)遇因素對試驗一致性的影響。Kappa值的取值范圍為一1~+1，K=—l，說明兩結(jié)果完全不一致。K=0，表明觀察一致率完全是由機(jī)遇所致。K=1，說明兩結(jié)果完全一致。Kappa值越高一致性越好，＜0.2以下一致性可忽略不計，0.2~0.4較差一致性，0.4~0.6中度一致性，0.6~0.8較好一致性，〉0.8以上極好一致性。預(yù)測值：反映應(yīng)用診斷結(jié)果來估計受檢者患病和不患病可能性的大小的指標(biāo)。有陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。一般來說，越靈敏的實驗，NPV越高；反之特異度越高的實驗，PPV越高。★陽性預(yù)測值（PPV）：指診斷試驗陽性