CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議培訓(xùn)課件

CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議腎性骨病的防治指南發(fā)展史國(guó)際KDIGO：CKD-MBD診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療2003200420062009中國(guó)：繼發(fā)性甲旁亢治療共識(shí)國(guó)際KDIGO：腎性骨病指南美國(guó)K/DOQI：腎性骨病指南2CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議保留2006年共識(shí)中有關(guān)CKD-MBD的定義和診斷重新修訂多項(xiàng)指標(biāo)的參考范圍和治療目標(biāo)為腎移植骨病的評(píng)價(jià)和治療提供依據(jù)新增兒童CKD-MBD的診斷和治療建議2009年KDIGO指南修訂3CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議完善質(zhì)量評(píng)估—GRADE方法建議分級(jí)強(qiáng)度用詞1級(jí)強(qiáng)推薦…應(yīng)該2級(jí)差建議…可以證據(jù)分級(jí)質(zhì)量意義A高確信真正效果與估計(jì)的效果相近B中真正效果可能與估計(jì)的效果相近，但也存在大量不同的可能性C低真正效果與估計(jì)的效果可能有很大的不同D很低估計(jì)的效果很不確定，且常與真正情況相距甚遠(yuǎn)4CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議傳統(tǒng)用語(yǔ)：“腎性骨病”“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”不足：未能完全包括廣義的骨和礦物質(zhì)代謝紊亂統(tǒng)一用語(yǔ)：“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！币饬x：是對(duì)患者病情的總體評(píng)價(jià)，是范圍更廣的臨床綜合征從KDOQIKDIGO概念的變遷5CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議骨病生化異常鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常臨床綜合征鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨胳線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常血管或其他軟組織6CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議Type*生化指標(biāo)異常骨病血管或其他組織鈣化L+--LB++-LC+-+LBC+++

KidneyInternationalJune2006CKD-MBD的分類*L=生化指標(biāo)異常(鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶、維生素D代謝);

B=骨病(骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常);

C=血管或軟組織鈣化.7CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議2009年KDIGO指南內(nèi)容CKD-MBD診斷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)方法總結(jié)及研究建議腎移植骨病的評(píng)價(jià)和治療CKD-MBD治療前言KDIGO8CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議保留2006年CKD-MBD的診斷9CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議生化指標(biāo)檢測(cè)內(nèi)容如何監(jiān)測(cè)何時(shí)開(kāi)始檢測(cè)10CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD3期開(kāi)始項(xiàng)目

CKD分期ⅠⅡⅢⅣⅤ鈣//可能低鈣血癥低鈣血癥磷/潴留高磷血癥PTH/可能↑↑骨化二醇/可能↓↓11CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議對(duì)于成人患者，推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH及堿性磷酸酶活性的水平（1C）對(duì)于兒童患者，建議從CKD2期開(kāi)始以上監(jiān)測(cè)（2D）監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)：2006年和2009年KDOQI12CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD3-5D期患者CKD-MBD的生化異常其發(fā)生的比率和嚴(yán)重程度有很大的差異。對(duì)于CKD3-5D期患者，根據(jù)生化指標(biāo)異常及其嚴(yán)重程度與CKD進(jìn)展速度來(lái)決定監(jiān)測(cè)血清鈣、磷及PTH水平的頻率是合理方案（證據(jù)未分級(jí)）。2009年KDOQI補(bǔ)充13CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議血清檢測(cè)指標(biāo)PTH（2B）骨鈣素血磷骨保護(hù)素血鈣吡啶諾林及脫氧吡啶諾林鈣磷乘積（2D）I型前膠原氨基末端（2C）碳酸氫鹽延伸肽堿性磷酯酶（2B）CTX總堿性磷酯酶25羥-維生素D（2C）骨特異性堿性磷酯酶（2B）胎球蛋白A2009年KDOQI新增檢測(cè)內(nèi)容14CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議新增：骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物對(duì)于CKD3-5D期患者不建議常規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物膠原合成標(biāo)記物：I型前膠原的C-末端前導(dǎo)肽膠原降解標(biāo)記物：I型膠原交聯(lián)端肽、Ⅰ型膠原羧基末端交聯(lián)肽、吡啶諾林或脫氧吡啶諾林（2C）15CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議不建議使用血清鈣磷乘積建議對(duì)CKD3-5D期患者分別獨(dú)立分析血清鈣、磷測(cè)定結(jié)果，共同指導(dǎo)臨床實(shí)踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）血清磷的波動(dòng)要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數(shù)學(xué)模型主要取決于血磷，其臨床實(shí)用性不大。16CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議修訂血清25羥VD3檢測(cè)時(shí)機(jī)KDOQI指南：當(dāng)iPTH超過(guò)CKD各期目標(biāo)時(shí)，即應(yīng)檢測(cè)血清25羥VD3；如果初次檢測(cè)值正常需要重復(fù)檢測(cè)KDIGO指南：CKD3期-CKD5期患者，應(yīng)檢測(cè)25羥維生素D水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)17CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議監(jiān)測(cè)頻率更合理化、更具體化CKD分期鈣磷PTH骨化二醇?jí)A性磷酸酶活性CKD3期每6-12個(gè)月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展決定根據(jù)基線水平和干預(yù)措施決定重復(fù)檢查頻率/CKD4期每3-6個(gè)月每6-12個(gè)月/CKD5~5D期每1-3個(gè)月每3-6個(gè)月/CKD4~5D期/PTH水平升高時(shí)要增加檢測(cè)頻率每12個(gè)月對(duì)于接受針對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效以及藥物副作用（證據(jù)未分級(jí)）。18CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議生化指標(biāo)檢測(cè)的缺陷有些指標(biāo)參考值未提供，如ALP樣本來(lái)源未統(tǒng)一（血漿or血清）操作規(guī)范不統(tǒng)一激素水平晝夜變化，如iPTH指標(biāo)校正公式未統(tǒng)一檢測(cè)方法復(fù)雜性、不統(tǒng)一19CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議推薦臨床實(shí)驗(yàn)室向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用的檢測(cè)方法的信息，并報(bào)告在操作規(guī)范、樣本來(lái)源（血漿或血清）以及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以促進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理的解讀（1B）。20CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD-MBD的診斷21CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD3-5D期不建議常規(guī)檢測(cè)骨密度理由：特發(fā)性骨質(zhì)疏松和腎性骨性營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致骨骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機(jī)制不同。CKD-MBD可導(dǎo)致骨骼質(zhì)量異常，而骨密度可正常甚至升高22CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議腎性骨病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量骨轉(zhuǎn)換、礦化和容積，可以評(píng)價(jià)骨的質(zhì)量及基本生理狀態(tài)不能預(yù)測(cè)CKD3-5D期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型骨病檢測(cè)骨密度（BMD）骨活檢骨密度地位下降，骨活檢為金標(biāo)準(zhǔn)23CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD3-5D期患者骨活檢指征指征12345病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣、低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前24CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議OM—osteomalacia：軟骨病MUO—mixeduremicosteodystrophy混合型尿毒素骨營(yíng)養(yǎng)不良AD—adynamicbonedisease非動(dòng)力骨病HPT—hyperparathyroid-related甲旁亢依賴骨病OF—osteitisfibrosa：纖維性骨炎骨活檢分型（TMV）TMV(turnover/mineralization/volume)KidneyInternational

(2006)

69,

1945–195325CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議低轉(zhuǎn)化高轉(zhuǎn)化26CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議血管鈣化檢測(cè)方法簡(jiǎn)易化CKD患者血管鈣化的診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT下的冠狀動(dòng)脈鈣化積分建議使用側(cè)位腹部X光片檢測(cè)是否存在血管鈣化并使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在心臟瓣膜鈣化二者可以合理地替代以CT為基礎(chǔ)的影像學(xué)技術(shù)（2C）28CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議CKD-MBD的治療指南A降低高血磷和維持血鈣在正常水平B異常PTH水平的治療C用二膦酸鹽、其他骨質(zhì)疏松治療藥物及生長(zhǎng)激素治療骨病29CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議新指南未建立血磷臨床硬終點(diǎn)CKD分期P靶目標(biāo)（mg/dL）KDOQIKDIGO32.7-4.6維持在正常范圍453.5-5.55D降至正常范圍30CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議即使是沒(méi)有CKD的患者，高磷血癥也會(huì)增加其病死率。在透析的患者中，這一點(diǎn)更加明確。沒(méi)有RCT研究證明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患者的臨床預(yù)后解釋31CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議新增：對(duì)于CKD5D期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之間的透析液（2D）CKD分期Ca靶目標(biāo)（mg/dL）KDOQIKDIGO3維持在正常范圍維持在正常范圍458.4-9.55D新指南也未建立血鈣臨床硬終點(diǎn)32CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議降磷時(shí)重視個(gè)體化選擇磷結(jié)合劑對(duì)于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。合理的方案是綜合考慮CKD分期、CKD-MBD的其他表現(xiàn)、同時(shí)進(jìn)行的其他治療以及副作用等因素來(lái)選擇磷結(jié)合劑（證據(jù)未分級(jí)）。33CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議含鑭的鋁結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑Sevelamel磷結(jié)合劑的種類34CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議N

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2010;362:1312-24.April

8,

2010沒(méi)有充足的證據(jù)證實(shí)任何種類的磷結(jié)合劑均能顯著改善CKD患者的預(yù)后?。?！35CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議N

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2010;362:1312-24.April

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2010由于倫理原因，新型結(jié)合劑與安慰劑的對(duì)比只能做短期觀察、長(zhǎng)期觀察應(yīng)使用含鈣的結(jié)合劑對(duì)比；新型結(jié)合劑費(fèi)用高，療效不確定36CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議新指南PTH靶目標(biāo)確定仍存在困難CKD分期PTH靶目標(biāo)KDOQIKDIGO325-70未知470-1105150-3005D正常值高限的2—9倍CKD5D期iPTH范圍太廣?。?7CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議分析原因CKD患者iPTH的中位數(shù)及范圍會(huì)隨著CKD的進(jìn)展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約2-9倍是對(duì)骨組織學(xué)的影響變化不大iPTH方法測(cè)定存在差異，標(biāo)準(zhǔn)化困難隨著腎功能的下降，骨骼對(duì)PTH抵抗增加缺乏降低PTH水平可改善CKD臨床預(yù)后的RCT研究38CKDMBD指南共識(shí)與爭(zhēng)議NationalKidneyFoundationSpringClinicalMeetings缺乏大量RCTs研究只有1