下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座

年中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南公布中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織以年衛(wèi)生部頒布下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診療標(biāo)準(zhǔn)及年學(xué)組編寫外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)(征求稿)為基礎(chǔ)參考年ESC和年ACCF/AHA公布相關(guān)指南結(jié)合中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床診治特點(diǎn)修改而制訂下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第1頁(yè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容概述定義發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程治療針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療間歇性跛行的治療嚴(yán)重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第2頁(yè)什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是指因?yàn)閯?dòng)脈硬化造成下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供給不足，引發(fā)下肢間歇性跛行、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈表現(xiàn)ASO：動(dòng)脈硬化閉塞癥中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第3頁(yè)下肢ASO發(fā)病與很多危險(xiǎn)原因相關(guān)年齡（每增加10歲）吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥高甘油三酯Lancet.Oct19;382(9901):1329-40.HR1.39HR1.47HR1.68當(dāng)前吸煙：HR2.09之前吸煙：HR1.87HR1.16HR1.22下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第4頁(yè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容概述定義發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程治療針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療間歇性跛行的治療嚴(yán)重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第5頁(yè)下肢ASO主要癥狀和體征下肢麻木不適間歇性跛行靜息痛中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896主要癥狀主要體征肢端皮溫下降、皮膚菲薄、毛發(fā)脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈收縮壓下降，肢體潰瘍、壞疽等下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第6頁(yè)靜息時(shí)踝肱指數(shù)(ABI)中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896ABI

正常范圍＜0.40≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4CLI下肢缺血臨界值正常值血管嚴(yán)重鈣化或彈性減低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第7頁(yè)測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)量方法當(dāng)高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時(shí)，測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）對(duì)確定診療有幫助先測(cè)定患者靜息狀態(tài)下ABI，然后患者以3.5km/h速度在坡度為12%平板檢驗(yàn)儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時(shí)測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI，ABI顯著降低提醒下肢缺血中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第8頁(yè)9影像學(xué)檢驗(yàn)檢出率高、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、方便快捷、可重復(fù)。當(dāng)前在臨床上作為篩查首選檢驗(yàn)方法可準(zhǔn)確診療病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評(píng)定腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)療效準(zhǔn)確性依賴儀器和操作者水平是術(shù)前慣用無(wú)創(chuàng)性診療方式，伴隨機(jī)械性能提升和軟件更新，在一定程度上能夠替換DSACTA圖像因?yàn)閯?dòng)脈壁鈣化影響動(dòng)脈樹(shù)有效顯影，對(duì)遠(yuǎn)端小動(dòng)脈顯影有時(shí)不理想。也是術(shù)前慣用無(wú)創(chuàng)性診療方法，可顯示ASO解剖部位和狹窄程度。有時(shí)會(huì)夸大動(dòng)脈狹窄程度；掃描時(shí)間長(zhǎng)，老幼患者耐受性差可準(zhǔn)確顯示病變部位、性質(zhì)、范圍和程度，當(dāng)前仍是診療ASO金標(biāo)準(zhǔn)但作為一個(gè)有創(chuàng)檢驗(yàn)，有一定并發(fā)癥發(fā)生率。非必要時(shí)不提議進(jìn)行該檢驗(yàn)二維及多普勒超聲計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影（CTA）核磁共振動(dòng)脈造影（MRA）數(shù)字減影血管造影（DSA）多普勒超聲等影像學(xué)檢驗(yàn)中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第9頁(yè)下肢ASO診療標(biāo)準(zhǔn)年紀(jì)＞40歲有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)原因有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢驗(yàn)顯示對(duì)應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞等病變符合上述診療標(biāo)準(zhǔn)前4條能夠做出下肢ASO臨床診療。ABI和彩色超聲能夠判斷下肢缺血程度。確診和確定外科手術(shù)或腔內(nèi)治療方案時(shí)，可依據(jù)需要深入行CTA、MRA和DSA等檢驗(yàn)中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第10頁(yè)下肢ASO嚴(yán)重程度分級(jí)和分類FontaineRutherford分級(jí)臨床表現(xiàn)分級(jí)分類臨床表現(xiàn)Ⅰ期無(wú)癥狀00無(wú)癥狀Ⅱa期輕度間歇性跛行Ⅰ1輕度間歇性跛行Ⅱb期中~重度間歇性跛行Ⅰ2輕度間歇性跛行Ⅲ期靜息痛Ⅰ3輕度間歇性跛行Ⅳ期組織潰瘍、壞疽Ⅱ4靜息痛Ⅲ5輕微組織缺損Ⅳ6組織潰瘍、壞疽中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第11頁(yè)年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主髂動(dòng)脈病變分型中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第12頁(yè)年第二版泛大西洋協(xié)作組（TASC）

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)股腘動(dòng)脈病變分型中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第13頁(yè)正常靜息ABI測(cè)定≤0.90.91~1.4＞1.4多普勒超聲、TBI、容積波統(tǒng)計(jì)ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常排除ASO診療運(yùn)動(dòng)后ABI正常運(yùn)動(dòng)后ABI降低其它原因評(píng)定超聲檢驗(yàn)可診療ASO初步評(píng)定病變部位及嚴(yán)重程度深入CTA/MRA提供影像

必要時(shí)DSA明確診療下肢ASO診療流程中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896含有下肢ASO危險(xiǎn)原因50歲以下糖尿病病人或有其它動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)原因如吸煙、血脂代謝異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥50~69歲吸煙或糖尿病病人70歲以上運(yùn)動(dòng)后跛行或缺血性靜息痛下肢動(dòng)脈體檢異常心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第14頁(yè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南主要內(nèi)容概述定義發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程治療針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療間歇性跛行的治療嚴(yán)重下肢缺血和保肢治療急性下肢缺血的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第15頁(yè)針對(duì)心血管危險(xiǎn)原因治療中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896降脂藥品治療戒煙抗血小板和抗凝治療降壓藥品治療糖尿病治療心血管危險(xiǎn)原因治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第16頁(yè)間歇性跛行保守治療（控制危險(xiǎn)原因、運(yùn)動(dòng)治療、藥品治療3~6個(gè)月）療效良好療效不佳影像學(xué)可見(jiàn)病變適合腔內(nèi)治療么？旁路手術(shù)腔內(nèi)治療隨訪：癥狀及心血管危險(xiǎn)控制是否間歇性跛行治療流程中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第17頁(yè)間歇性跛行運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)治療必須在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，每次步行30~45min，每七天最少3次，最少連續(xù)12周推薦運(yùn)動(dòng)方式有行走、伸踝和屈膝運(yùn)動(dòng)FontaineⅣ級(jí)患者不推薦進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第18頁(yè)間歇性跛行藥品治療中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896前列腺素類藥品分為靜脈和口服劑型，前者如前列腺素E1（前列地爾）等，后者如貝前列素鈉及伊洛前列素等藥理作用是擴(kuò)張血管和抗動(dòng)脈粥樣硬化（保護(hù)血管內(nèi)皮、抗內(nèi)膜增生、抗血小板）可提升患肢ABI，改進(jìn)由下肢缺血引發(fā)間歇性跛行、靜息痛以及潰瘍等癥狀西洛他唑是一個(gè)強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑含有抗血小板活性和舒張血管特征沙格雷酯5-羥色胺（5-HT2）受體選擇拮抗藥選擇性地拮抗5-HT2與HT2受體結(jié)合，抑制血小板聚集和血管收縮下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第19頁(yè)國(guó)外指南一樣推薦藥品治療3~6個(gè)月3~6個(gè)月療程藥品治療以減輕跛行癥狀，有證據(jù)顯示可改進(jìn)運(yùn)動(dòng)功效和生活質(zhì)量TASC第2版PAD管理指南1間歇性跛行管理保守治療（危險(xiǎn)原因控制，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，藥品治療3~6個(gè)月）ESCPAD診療和治療指南2JVascSurg.Jan;45SupplS:S5-67.EurHeartJ.Nov;32(22):2851-906.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第20頁(yè)腔內(nèi)治療許多中心選擇腔內(nèi)治療作為首選血運(yùn)重建方法，因?yàn)橄鄬?duì)手術(shù)而言，腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較低，而且假如治療失敗還能夠改用開(kāi)放手術(shù)治療。當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)或藥品治療效果不佳，而臨床特點(diǎn)提醒采取腔內(nèi)治療能夠改進(jìn)患者癥狀而且含有良好風(fēng)險(xiǎn)獲益比時(shí)，提議采取腔內(nèi)治療。中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第21頁(yè)治療下肢ASO血管腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）支架植入斑塊切除術(shù)激光成形術(shù)切割球囊藥品球囊冷凍球囊藥品溶栓治療或血栓切除中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第22頁(yè)主-髂動(dòng)脈病變主-髂動(dòng)脈TASCA~C級(jí)病變推薦首選腔內(nèi)治療。當(dāng)TASCD級(jí)病變合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或存在其它手術(shù)禁忌時(shí)也能夠選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心完成。當(dāng)球囊擴(kuò)張效果不滿意時(shí)（如跨病變壓力差連續(xù)存在、殘余狹窄＞50%或發(fā)生影響血流夾層）應(yīng)植入支架。中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第23頁(yè)股-腘動(dòng)脈病變股-腘動(dòng)脈TASCA-C級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療做為首選治療方式；當(dāng)TASC-D級(jí)病變合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或存在其它手術(shù)禁忌時(shí)也能夠選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心完成。對(duì)于股-腘動(dòng)脈病變，球囊擴(kuò)張成形術(shù)是最慣用腔內(nèi)治療方法；支架植入能夠作為球囊擴(kuò)張效果不滿意或失敗后（如壓力差連續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流夾層）補(bǔ)救治療方法。在治療股-腘動(dòng)脈病變時(shí)，藥品涂層球囊較普通球囊含有更高近期通暢率。中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第24頁(yè)腘動(dòng)脈以下病變中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896保肢是腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療最主要目標(biāo)。當(dāng)需要重建腘動(dòng)脈以下血運(yùn)時(shí)，腔內(nèi)治療應(yīng)做為首選治療方案，球囊擴(kuò)張是首選治療方法。不推薦常規(guī)支架植入治療，支架植入能夠作為球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不滿意或失敗后（如壓力差連續(xù)存在、殘余狹窄大于50%或發(fā)生影響血流夾層）補(bǔ)救治療方法。激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療選擇。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第25頁(yè)手術(shù)治療嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳影像學(xué)評(píng)定流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)全身情況能夠耐受手術(shù)適應(yīng)癥小于50歲患者動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展性更強(qiáng)，造成療效不持久，這類患者間歇性跛行手術(shù)治療效果不明確，手術(shù)干預(yù)要相當(dāng)慎重。手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療中心進(jìn)行。中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896手術(shù)方式能夠經(jīng)過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供當(dāng)需要經(jīng)過(guò)手術(shù)重建主髂動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)普通選取人工合成材料，需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運(yùn)時(shí)，能夠采取自體靜脈或人工合成材料對(duì)于復(fù)雜多節(jié)段病變，也可采取復(fù)合手術(shù)（手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療）方法分別改進(jìn)流入道或流出道下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第26頁(yè)血運(yùn)重建后抗血小板和抗凝治療推薦全部行血管重建患者采取阿司匹林抗血小板治療，以降低心血管事件發(fā)生，提升通暢率腹股溝韌帶以下動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后推薦進(jìn)行最少1個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療腹股溝韌帶以下動(dòng)脈旁路術(shù)后推薦采取阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療采取人工移植物行膝下動(dòng)脈旁路患者，推薦采取雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)依據(jù)患者本身情況制訂個(gè)體化抗血小板和抗凝方案中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第27頁(yè)嚴(yán)重下肢缺血疼痛控制（嗎啡）局部缺血病變、壞疽靜息痛疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理、感染治療（抗生素）緊急血運(yùn)重建可行不可行腔內(nèi)血運(yùn)重建失敗，不適合行腔內(nèi)血運(yùn)重建外科手術(shù)血運(yùn)重建腔內(nèi)血運(yùn)重建良好不佳控制心血管危險(xiǎn)原因、清創(chuàng)、鞋子改造（去除病變部承重壓力）、監(jiān)測(cè)控制心血管危險(xiǎn)原因、疼痛控制（嗎啡）、局部傷口處理抗血小板/前列腺素類藥品截肢、康復(fù)治療重新治療(腔內(nèi)或開(kāi)放手術(shù))中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896嚴(yán)重肢體缺血（CLI）治療流程下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第28頁(yè)CLI藥品治療抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等）可以預(yù)防心血管及其他部位動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展前列腺素類藥物（如前列地爾注射液或貝前列素鈉）可以有效減輕靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合藥物治療過(guò)程中或血管重建手術(shù)前后，缺血性靜息痛或肢體壞疽引起的疼痛需要適當(dāng)、有效的止痛治療，給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則CLI藥品治療目標(biāo)：緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合以及輔助救肢中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第29頁(yè)CLI腔內(nèi)治療CLI治療的最重要轉(zhuǎn)變是從開(kāi)放性旁路手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)治療的轉(zhuǎn)變。在許多醫(yī)療中心，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術(shù)成為了后備選擇腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低以及近期療效好，但遠(yuǎn)期通暢率較低仍是限制其應(yīng)用的主要原因，因此更多地適用于亟需救肢但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或預(yù)期生存時(shí)間較短的患者CLI的腔內(nèi)治療應(yīng)以重建至少1支直達(dá)足部的血管為手術(shù)目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(24):1883-1896下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南解讀完整版專家講座第30頁(yè)CLI手術(shù)治療對(duì)于威脅肢體的嚴(yán)重缺血，如患者預(yù)期壽命＞2年，在自體靜脈可用且全身情況允許的情況下，開(kāi)放手術(shù)也可作為首選對(duì)于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應(yīng)優(yōu)先處理流入道病變；如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍?nèi)詿o(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步處理流出道病變對(duì)于肢體已嚴(yán)重壞死、頑固的缺血性靜