壓瘡知識講解新

壓瘡知識講解新第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡新定義

由于壓力、剪切力和(或)摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但所起的作用還有待進一步驗證。NPUAP美國國家壓瘡專家咨詢組2009年更新定義是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎(chǔ)護理學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006壓瘡原定義

第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2014版根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）和歐洲壓瘡咨詢會（EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起

因彌漫性蜂窩織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動靜脈功能不全、糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變及失禁造成的皮膚損傷均為非壓力因素導(dǎo)致，不屬于壓瘡范疇第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月新定義分析:首先，明確壓瘡發(fā)生的主要原因有助于臨床護士采取壓瘡預(yù)防措施，即減少壓力，避免摩擦力和剪切力對皮膚造成的損傷其次，明確壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”，有助于臨床護士對壓瘡好發(fā)部位進行重點預(yù)防和觀察第三，明確損傷的性質(zhì)為局限性損傷，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進行鑒別第四，指出有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示臨床護士應(yīng)綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素，但尚有未明確的問題有待探討，有助于擴展臨床護士的科研思維，關(guān)注與選擇壓瘡研究的趨勢與方向，進而開展持續(xù)性研究第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對比09版進展——推薦意見

（2014版指南共有575項推薦意見）222項新的推薦意見刪除67項推薦意見改寫63項推薦意見8項推薦意見證據(jù)等級下降10項推薦意見證據(jù)等級升高第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2014版壓瘡指南共575項推薦意見，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為A類-6項B類-71項C類-498項

第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對比09版進展-內(nèi)容

09版：僅分為壓瘡預(yù)防建議、壓瘡治療建議兩大部分14版：分為背景壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體指南的執(zhí)行多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)

壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡80%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

壓瘡醫(yī)院獲得性壓瘡（即院內(nèi)壓瘡-HAPU）社區(qū)獲得性壓瘡(CAPU）第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性壓瘡又稱院內(nèi)壓瘡，是指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡，也包括社區(qū)獲得性壓瘡患者在住院24小時后又發(fā)生了新部位的壓瘡

入院24小時內(nèi)發(fā)生的壓瘡應(yīng)納入社區(qū)獲得性壓瘡第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

如果患者從醫(yī)院的一個科室轉(zhuǎn)入另一個科室，或者在此統(tǒng)計周期內(nèi)多次發(fā)生壓瘡，均作為1例壓瘡計算社區(qū)獲得性壓瘡患者入院24后又發(fā)生了新部位的壓瘡也計算為1例第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月護士§護理質(zhì)量§壓瘡§患者

護理工作范疇患者護士認知護士行為其他因素任何環(huán)節(jié)的失誤壓瘡的發(fā)生增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費用和病死率疾病嚴重程度、年齡、營養(yǎng)狀況壓瘡風(fēng)險防范意識不強、專業(yè)知識掌握不全面專業(yè)護理不到位、健康宣教未落實、壓瘡護理措施不規(guī)范護理人力不足、防范措施不完善、管理者監(jiān)控的時效性滯后第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

明確分期

2014版國際NPUAP/EPUAP聯(lián)合制定的壓瘡分類系統(tǒng)共六類：Ⅰ期(stageⅠ)Ⅱ期(stageⅡ)Ⅲ期(stageⅢ)Ⅳ期(stageⅣ)不可分期的壓瘡可疑深部組織損傷對于臨床上難以界定的壓瘡分期，可由院內(nèi)壓瘡小組進行評估第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ類/期：指壓不變白紅斑指皮膚完整的局限性指壓不變白紅色區(qū)域，常位于骨性突起之上，黑色素沉積區(qū)域可能見不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周圍皮膚不同，與鄰近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛、硬實，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱；膚色較深的人可能難以看出Ⅰ類/期跡象；Ⅰ類/期可表明某些人有“風(fēng)險”（預(yù)示有發(fā)病的風(fēng)險）

第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ⅱ類/期：部分皮層皮損部分皮層皮損表現(xiàn)為淺表的開放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉；也可表現(xiàn)為完好的或開放/破損的血清樣水皰；外觀呈腫亮的淺表的潰瘍或干燥，無腐肉及瘀傷（表明疑似有深部組織損傷）；不應(yīng)使用Ⅱ類/期來描述皮膚撕傷，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅲ類/期：全層皮損全層皮損；可見皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉存在，但并未掩蓋組織損失的深度；可出現(xiàn)竇道和潛行；Ⅲ類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化；鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀；相反，脂肪過多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的Ⅲ類/期壓瘡；骨骼和肌腱不可見或無法直接接觸第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅳ類/期：全層組織損傷全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露；在創(chuàng)基某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡；通常會有竇道和潛行；Ⅳ類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而變化，鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可為淺表型；Ⅳ類/期壓瘡可擴展至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎；裸露的骨骼/肌腱可見或可直接接觸第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)基內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑色）；除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來暴露傷口基底部，否則無法判斷實際深度，也無法分類/分期；足跟處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無紅斑）可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不應(yīng)予以去除第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月可疑深部組織損傷：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水皰，是有皮下組織受壓力和（或）剪力所致?lián)p傷而造成；某區(qū)域發(fā)生異常之前，可變現(xiàn)為與周圍組織相比有痛感、硬實、潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼，在深膚色的患者身上，很難辨識出深層組織損傷；進一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水皰；該創(chuàng)面可進一步演變，可覆有一薄層焦痂第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡危險因素評估-評估工具理想的評估工具：預(yù)測性好、靈敏度高、特異度高、評分簡便等特征。靈敏度：評估有壓瘡危險患者占實際壓瘡患者百分比。特異度：評估無壓瘡危險患者占未發(fā)生壓瘡患者百分比。選取評估工具結(jié)合病種、病程演變、病情危重程度、住院時間等特點。第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Braden評分表包含6個危險因素1.感知:機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力.2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度.3.活動:身體活動的程度、范圍.4.活動能力：改變或控制軀體位置的能力.5.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式.6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險性越高，推薦診斷界值為18分，15-18分為低危患者，13-14分中?；颊撸?0-12分為高?；颊撸?分為極高?；颊摺５?9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分4分1.感覺完全受限大部分受限輕度受限沒有改變機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達機體不適；或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語音表達不適感，或者機體的1~2個肢體對疼痛或不適感感覺障礙對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分4分2.潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、排尿等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動合作或給患者翻身時就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少每班更換一次每天大概需要額外換一到兩次床單皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分4分3.活動臥床不起局限于輪椅活動可偶爾步行經(jīng)常步行身體活動的程度、范圍限制在床上行動能力嚴重受限或沒有行走能力白天在幫助下或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時間在床上或椅子上度過每天至少兩次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分4分4.活動能力完全受限嚴重受限

輕度受限不受限改變或控制軀體位置的能力沒有幫助的情況下，不能完成軀體或四肢的位置變動偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨自完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分4分5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)輸入不足營養(yǎng)攝入適當營養(yǎng)攝入良好平常食物的攝入模式從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體；沒有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或（和）清液攝入或靜脈輸入大于5天很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品；偶爾能攝入規(guī)定食物量；或者攝入低于理想量的流質(zhì)或者管飼可攝入供給量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉；或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食；不需要補充食物第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

評分項目1分2分3分6.摩擦力和剪切力有此問題有潛在的問題無明顯的問題移動時需中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；洌恍枰罅椭匦聰[體位；痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦軀體移動缺乏，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施；在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體；在床上或椅子上總是保持良好的位置第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

壓瘡防范登記管理制度1、根據(jù)《明光市人民醫(yī)院住院患者評估單》責(zé)任護士認真評估患者壓瘡風(fēng)險評估表，對評分值在13-16分患者采取妥善防范措施，每周評估記錄一次，對評分值≤12分每周評估記錄二次，病情變化隨時評估；2、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要嚴格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理，由責(zé)任護士《明光市人民醫(yī)院壓瘡風(fēng)險及追蹤記錄表》，帶人壓瘡24小時內(nèi)上報護理部及傷口造口?？谱o士，責(zé)任護士應(yīng)每日評估記錄一次，?？谱o士48-72小時內(nèi)給予評價和處置，二期以上壓瘡每周至少追蹤一次，同時在護理記錄中做好相應(yīng)記錄。第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月3、對評分≤12分高?；颊?8小時內(nèi)上報護理部，護理部48小時內(nèi)給予評價和處置，每周至少追蹤評價一次，檢查監(jiān)控壓瘡護理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在追蹤表上簽名；4、病區(qū)護士長應(yīng)于24小時內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護士壓瘡護理措施是否落實，醫(yī)療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名；5、當患者出院或死亡后，將此表寫完整后及時歸檔；6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡管理應(yīng)關(guān)注重點對象和科室

1、重點科室Lahmann等對德國256所醫(yī)院2002-2009年32400例住院患者資料進行回顧性分析，比較ICU與普通病房患者壓瘡發(fā)生率，結(jié)果表明普通病房患者壓瘡發(fā)生率為3.9%，而ICU壓瘡發(fā)生率高達14.9%；國內(nèi)對多所綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率的調(diào)研顯示，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率前三位的科室排序為ICU、老年科、神經(jīng)內(nèi)科，因而，重點防控ICU、老年科等高發(fā)科室，可提高壓瘡管理效率第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2、重點人群

(1)風(fēng)險患者：研究表明，Braden評分每減少1分，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率增加1.19倍，Braden評分≤18分是足跟部壓瘡發(fā)生的獨立危險因素第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）老年患者：Sullivan等對59個壓瘡預(yù)防研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)老年是最常見的院內(nèi)壓瘡發(fā)生人群；研究表明，年齡與壓瘡發(fā)生率密切相關(guān)，年齡≥65歲的老年患者占院內(nèi)壓瘡的82.9%。隨著我國老齡人口比例的增加，重視對老齡患者及其照護者壓瘡預(yù)防的教育，早期對脆弱老化皮膚進行保護、個體化失禁控制、積極體位調(diào)整等，可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）兒童患者：Schindler等對9所醫(yī)院PICU的患兒研究顯示，≤2歲、住院時間≥4天、機械通氣、體外膜肺治療的患兒更易發(fā)生壓瘡，壓瘡的發(fā)生多因治療所用的醫(yī)學(xué)裝置，如導(dǎo)管、氧飽和度探頭、電極片等，增加患兒壓瘡發(fā)生的可能性，因此，在壓瘡預(yù)防與管理中，嬰幼兒患者作為高危人群應(yīng)重點關(guān)注，如增加評估的頻次，改善營養(yǎng)狀態(tài)、選擇合適的支撐面及保護裝置等，均可減少壓瘡的發(fā)生第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）低營養(yǎng)狀態(tài)患者：研究顯示，體重減輕、蛋白質(zhì)或能量攝入不足、脫水、低蛋白血癥、低體重指數(shù)等低營養(yǎng)狀態(tài)是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，因此，為患者實施個體化營養(yǎng)支持計劃，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有助于降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）病情危重患者：研究顯示，APACHEⅡ評分的增高會促使院內(nèi)有的發(fā)生、發(fā)展；國內(nèi)對735名ICU住院患者的調(diào)查結(jié)果表明，壓瘡發(fā)生風(fēng)險與APACHEⅡ評分成正相關(guān)關(guān)系，表明患者病情越嚴重，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險性增加，所以，通過體位調(diào)整、更換支撐面及營養(yǎng)支持等措施，強化危重患者壓瘡的預(yù)防與護理，是壓瘡護理管理的重點第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）脊髓損傷患者：壓瘡是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一，其發(fā)生于脊髓損傷無直接因果關(guān)系，而是運動功能受損的后果，因此，對于脊髓損傷坐位患者，由于畸形會導(dǎo)致壓力再分布，因讓患者坐在可適合身體形態(tài)的、壓力分散均勻、高陷入或可減壓的座位支撐面上，對于臥床患者，提供適當?shù)妮o助設(shè)備，鼓勵患者定期調(diào)整體位，協(xié)助其維持合適的體位，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進已有的壓瘡愈合第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月與其他敏感性指標的關(guān)系1、與護理時數(shù)的關(guān)系現(xiàn)研究表明，護理時數(shù)的變化影響院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率。國外研究報道，當護理時數(shù)減少時，院內(nèi)壓瘡呈上升趨勢，當護理時數(shù)增加時，院內(nèi)壓瘡呈下降趨勢；國內(nèi)調(diào)查結(jié)果也強調(diào)，院內(nèi)壓瘡發(fā)生主要與護理時數(shù)有關(guān)，充足的護理時間有利于預(yù)防壓瘡。因此，增加住院患者的護理時數(shù)，有助于做好患者的細節(jié)護理，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2、與約束具使用率的關(guān)系醫(yī)源性制動常需要約束，由此引起患者活動量下降、臥床時間延長，造成皮膚易損，延長發(fā)生率增高。Manzano等調(diào)查顯示，由于機械通氣患者的制動、感知覺喪失以及頻繁的血流動力學(xué)監(jiān)測等原因，易發(fā)生壓瘡。當進行醫(yī)源性制動時，會增加約束具的使用，而約束具的使用也在一定程度上增加了院內(nèi)壓瘡的發(fā)生第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡概述【壓瘡危險因素】的解讀壓瘡發(fā)生的危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管等。（推薦意見=B）剪切力往往作用于深部組織，比壓力更具危險性。當剪切力與壓力共同作用時，阻斷血流的作用將更加顯著。摩擦力是導(dǎo)致皮膚淺部破損（II期壓瘡）的重要原因，而壓力與深部組織受損有關(guān)，是造成III期、IV期壓瘡的重要原因術(shù)前等待時間和手術(shù)時間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險因素，當手術(shù)時間大于3-4小時，術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯增高第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

對壓瘡概述【皮膚評估】的解讀

患者入院24h內(nèi)應(yīng)進行系統(tǒng)的全身皮膚評估。（推薦意見=B）皮膚評估的頻率應(yīng)根據(jù)首次皮膚評估的結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見=C）皮膚評估的部位應(yīng)注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等。同時應(yīng)注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見=C）皮膚評估時應(yīng)注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。（推薦意見=D）第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見=C）充分抬高足跟。（推薦意見=A）除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。（推薦意見=C）所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。（推薦意見=A）體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見=A）協(xié)助患者進行體位變換和移動患者時，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。（推薦意見=A）

第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【體位安置與變換】的解讀限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。（推薦意見=B）指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。（推薦意見=C）脊髓損傷患者使用輪椅時，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。（推薦意見=D）應(yīng)對需要進行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。（推薦意見=D）第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀

應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）使用支撐面仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估。（推薦意見=D）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。（推薦意見=D）局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【支撐面】的解讀對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡。（推薦意見=A）使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險。（推薦意見=A）使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=C）第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月微環(huán)境控制選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【皮膚護理】的解讀皮膚保護可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=B）對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預(yù)防。（推薦意見=A）關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。（推薦意見=B）應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞更小。（推薦意見=B）

保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見=A）保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見=D）第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡的預(yù)防【皮膚護理】的解讀對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（推薦意見=B）除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護理，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見=C）禁止對受壓部位用力按摩。（推薦意見=C）第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡預(yù)防【皮膚護理】-采用敷料預(yù)防壓瘡第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡護理【傷口清創(chuàng)】的解讀使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳。（推薦意見=A）酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果。（推薦意見=A）無菌蛆蟲清創(chuàng)的效果優(yōu)于常規(guī)治療。（推薦意見=A）考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達到高效、安全的清創(chuàng)目的。（推薦意見=A）當創(chuàng)面需要清創(chuàng)時，清創(chuàng)方式的選擇應(yīng)取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風(fēng)險）；壞死組織的類型、性質(zhì)和部位；治療目標；可用的資源；患者的意愿。（推薦意見=D）清創(chuàng)前需要進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。（推薦意見=D）第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月【傷口清創(chuàng)】的應(yīng)用

先用刀片在結(jié)痂上用刀片劃幾條線,用清創(chuàng)膠溶痂.換藥用的是清創(chuàng)膠加泡沫敷料，3天后結(jié)合機械性的清創(chuàng)，大部分的壞死組織已經(jīng)去除.第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

對壓瘡護理【感染傷口的處理】的解讀

識別感染傷口的癥狀。典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味等。（推薦意見=D）當傷口出現(xiàn)明顯的外科感染征象及全身感染癥狀，或者骨外露、肌腱外露、骨質(zhì)粗糙或破壞時，應(yīng)做傷口組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（推薦意見=C）對微生物負荷測定的金標準，是取活性傷口組織進行定量培養(yǎng)。而傷口刮片培養(yǎng)只能顯示表層定植的微生物，不能反映深部組織的感染情況。（推薦意見=D）

傷口組織培養(yǎng)結(jié)果顯示細菌生物負荷≥105CFU/g和/或存在β溶血鏈球菌時，考慮診斷為傷口感染。（推薦意見=D）第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡護理【感染傷口的處理】的解讀可以短期使用經(jīng)適當稀釋的消毒劑，以減少細菌負荷和炎癥反應(yīng)。（推薦意見=C）傷口內(nèi)最有效的殺菌敷料是含銀敷料和高張鹽敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效殺死傷口內(nèi)的細菌。（推薦意見=C）對于傷口有感染播散或存在全身感染癥狀的患者，例如血培養(yǎng)陽性、蜂窩組織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）或者敗血癥，應(yīng)遵醫(yī)囑全身應(yīng)用抗生素進行抗感染治療。（推薦意見=C）當傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，局部有波動感時，應(yīng)配合醫(yī)生及時切開引流，并確保引流通暢。（推薦意見=D）第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡護理【傷口敷料的選擇及應(yīng)用】的解讀水膠體敷料對于清潔的II期壓瘡，可使用水膠體敷料。（推薦意見=B）未感染的淺表性III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（推薦意見=B）對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。（推薦意見=B）藻酸鹽敷料對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液。（推薦意見=B）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯(lián)合治療時，可使用藻酸鹽敷料。（推薦意見=B）如果藻酸鹽敷料在計劃更換時間仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔或者更換其他類型的敷料。（推薦意見=D）第61頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對壓瘡護理【傷口敷料的選擇及應(yīng)用】的解讀泡沫敷料對于滲出性II期壓瘡和淺表性III期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液。（推薦意見=B）對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨的小片泡沫敷料。（推薦意見=D）含銀敷料對于感染的或嚴重污染的壓瘡可使用含銀敷料。（推薦意見=B）避免持久使用含銀敷料；當感染得到控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料。（推薦意見=B）水凝膠敷料對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料。（推薦意見=B）治療干燥的傷口床時，可使用水凝