【急性胸痛的診斷和鑒別診斷】課件

急性胸痛的診治

急性胸痛（）人群終生發(fā)生率心臟性胸痛發(fā)病率最高文獻報道占強其次胸壁性胸痛第三呼吸系統(tǒng)疾病急性胸痛總體分類心臟血管源性胸痛非心臟血管源性胃食管源性膽源性骨源性非心臟血管源性肌源性腫瘤源性功能性（官能性）進一步分類按疾病系統(tǒng)心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng)

按發(fā)病原因缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激按嚴重程度立即危及生命、潛在致命急診簡單處理或住院診治門診進一步檢查胸痛的診斷思路.病史….體檢.化驗光片、…一、通過病史判斷

.表淺性疼痛肌肉源性、神經(jīng)源性、骨骼源性、皮膚源性.內臟性疼痛（）心源性缺血性非缺血性

心瓣膜病心包炎（）非心源性肺源性主動脈消化源性…發(fā)生形式(來源)反射性不確定性區(qū)域性(限局性)

部位前胸后背咽部頸部腹部上胸部主動脈弓氣管分叉以上食管上段胸骨后甲狀腺中胸部升主動脈心包肺門總支氣管肺動脈及其分支胸腺食管中段下胸部降主動脈食管下段膈肌乳腺性質輕微痛嚴重痛時間短時間長放散性局限性經(jīng)常性偶發(fā)性輕微痛胸痛的特點胸壁疾病引起的胸痛定位明確局部可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形

胸痛的性質肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。食道炎引起燒灼樣痛。撕裂樣痛多見于夾層動脈瘤

胸痛的部位胸骨后疼痛常見于心絞痛。左前胸痛也可以是心膠痛、心肌梗塞、左側肺炎。胸痛放射到左肩部多為心絞痛。．疼痛影響因素食道疾病吞咽食物時加劇胸膜病變呼吸或咳嗽時加重胸壁病變胸廓運動時加重心血管病變往往于運動或情緒激動時加重，休息、含硝酸甘油片后緩解心臟神經(jīng)官能癥運動反而好轉過度換氣綜合征用紙袋回吸呼氣后可緩解脊神經(jīng)后根病可因轉身加劇

特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位:（）,,（）

（）（）（）:,,.誘因多夢\失眠

發(fā)熱氣候變化

疲勞情緒波動

進食\饑餓伴發(fā)癥血壓變化

呼吸困難面色蒼白咯血胸悶、壓氣伴發(fā)癥發(fā)熱咳嗽惡心、嘔吐

返酸、噯氣

頭暈、目眩深大呼吸

二、篩選和輔助檢查.有缺血改變

段抬高非段抬高胸痛<胸痛>抗栓、抗缺血治療危險分層直接抗栓治療>正常上限倍<正常上限倍或溶栓冠脈照影選擇性或冠脈搭橋↑正常

周內或冠脈搭橋.無缺血改變考慮其他疾病

胸片心臟影像改變肺部影像改變縱膈影像改變其他影像改變血氣分析心肌病變肺栓塞主動脈夾層胸肋骨折心瓣膜病氣胸腫瘤肋軟骨炎心包炎胸膜炎帶狀皰疹心肌炎腫瘤食管疾病心肌病肺炎急腹癥高度懷疑缺血性心臟疾病

急診留觀、復查

后查心肌標志物陽性陰性負荷試驗陽性

缺血性心臟病早期復極綜合征

（）見于－的健康成年男性，女性極少。臨床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，也可與心臟病或其他疾病并存（）胸痛與迷走張力增強有關。心室早期復極不同步，動作電位二位相縮短有關（）：段抬高導聯(lián)廣泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、最明顯，緊接點后，凹面向上抬高，為時極短，無持續(xù)正性單向曲線心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈上的心肌纖維束位于心肌橋下的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈。發(fā)生率：冠狀動脈造影的檢出率；冠狀動脈旁路手術的發(fā)現(xiàn)率；尸體解剖檢出率。性質：并非良性。心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞、猝死治療：β受體阻止劑、鈣離子拮抗劑有效*硝酸脂藥物可導致壁冠狀動脈收縮期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌橋治療。胸腔內占位性病變

（）主動脈夾層

主動脈夾層的易患因素：

一是增加主壁應力的因素

另一是降低主張力（阻抗）的因素

增加主壁應力的因素

常見的有：動脈高壓（高血壓癥最常見病因）主擴張或壁薄心外科手術（體外循環(huán)術、導管插入術、主瓣手術或肺瓣手術等）單一接合型或雙尖型主脈瓣主縮窄主發(fā)育不良（動脈中層囊性壞死）

降低主張力（阻抗）的因素

常見的有：

衰老動脈硬化

妊娠晚期

糖尿病

馬凡氏綜合征

兩個最主要的發(fā)病因素：主動脈中膜病變和高血壓％的病人患有高血壓％血壓正常病理研究證實，大部分存在主動脈中膜退行性變。臺灣報道病例為％患有高血壓，％患有馬凡綜合征，其余％基礎病因不明臨床表現(xiàn)疼痛：近端解離的病人，疼痛位于前胸，并放射至頸、頜、上臂。遠端解離疼痛常位于背部。Ⅰ型解離疼痛開始于胸骨后，并進展至背部Ⅱ型解離通常開始于背部或腹部。：,,,,.常規(guī)胸片可顯示縱隔增寬常規(guī)二維超聲心動圖可顯示主動脈瓣關閉不全、心包積液及主動脈根部的腔內解離的內膜破片。掃描并加造影劑強化成像（）、磁共振成像和升主動脈造影，可對主動脈夾層提供明確診斷，準確率達％。主夾層的好發(fā)部位：

累及升主的凸起部累及降主起始部累及主弓（)自發(fā)性氣胸胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（）自發(fā)性氣胸是指不明原因或因肺部疾患導致的肺泡破裂或胸腔臟層胸膜破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔（并非外傷或人工所引起的壁層胸膜破裂）無原發(fā)性肺部疾病所致者為特發(fā)性（原發(fā)性）自發(fā)性氣胸有肺部疾病所致者稱為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸極少數(shù)婦女在月經(jīng)來潮小時內發(fā)生特殊類型的自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸的臨床特點：.急驟發(fā)病，可能誘因有咳嗽、噴嚏、屏氣、高喊、大笑、航空和潛水減壓、持重、劇烈運動等常一側胸痛呈刀割樣或針刺樣.胸悶、氣短、呼吸困難、刺激性干咳.氣胸的體征常有：呼吸頻率和心率加快，患側肺部觸診語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可出現(xiàn)肝濁音界下移、左側氣胸則心濁音界縮小或消失.胸部線征象：最有確診價值。氣胸部位透亮度增加，肺紋消失，萎陷肺的邊沿臟層胸膜呈纖細的發(fā)線影縮向肺門，縱隔、氣管、心臟向健側移位急性肺栓塞（)：

（）急性起病持續(xù)性胸痛（）吸氣時加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（）發(fā)紺咳嗽（）咯血痰（）驚恐（）暈厥（）（）頸怒張壓升高亢進哮鳴音奔馬律心包或胸膜摩擦音（）（）嚴重者暈厥休克右心衰竭猝死

（）可查到栓子來源

*,,.

,,(,,)（）↑，（谷草轉氨酶）正常（）：非特異性，但診斷參考價值大。竇性心動過速、心房纖顫、傳導阻滯、電軸右偏，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)波，暫時性右束支阻滯，導聯(lián)波倒置尤其顯示右心負荷加重圖形：既Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ圖形，但Ⅲ<同導聯(lián)，時限<，無Ⅱ。、Ⅲ、導聯(lián)在等電位上。者吸氣時肺性波（肺高壓）（）血氣分析

血氧分壓降低，％者吸空氣時，<（）

酸中毒，低碳酸血癥→↑

肺泡氧分壓與動脈血氧分壓差（）明顯增加。

成人<（）為正常>（）為異常（）光：①于病后數(shù)天可見胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強，可見血管影占（肺不張）。雙肺多于單側肺，右肺(下葉)多于左肺(下葉)，下肺()多于上肺()。最好發(fā)生于后基底段。②患病側膈肌升高（）③胸膈角模糊不清（）④約一過性肺實質浸潤（）胸壁超聲心動圖：右室擴大（７０％－１００％）右肺Ａ直徑增加右室內徑左室內徑>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍｓ右房血栓食道超聲：探測到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓

血管內超聲：探測到<１ｃｍ的血管內血栓()核素有肺核素缺蝕影()螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于診斷()肺造影：是診斷最準確的方法，陽性者達，可見肺腔內有充盈缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍()血液化驗二聚體陽性胃食管反流病

（）胃內容物反流至遠端食管導致的癥狀和食管粘膜損害

（）食管炎（占）（）裂孔疝主要表現(xiàn)：反流癥狀（反酸、噯氣）

反流物刺激食管引起的癥狀胸痛胸骨后燒灼樣痛平臥時加重進食物（酸、熱、冷食物）可誘發(fā)

食管以外的刺激癥狀其他癥狀（惡心、嘔吐等胃腸癥狀）硝酸酯類藥物無效或部分有效；抑酸劑有效食管裂孔疝

該病疼痛位于胸骨后，于飽餐后坐位或臥位時易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐后立位或行走半小時可免除發(fā)作。纖維內窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診膽心綜合征

膽病發(fā)作時伴隨一過性心絞痛，心律失常和心電圖改變。其發(fā)病機理與膽道擴張、膽囊高壓，反射性地引起冠脈痙攣有關

臨床表現(xiàn)有：（）有膽道病史：膽囊炎、膽結石

（）心絞痛與膽病發(fā)作有關，多見于高脂餐后，無恐懼感，可存在心絞痛，持續(xù)時間較長，陣發(fā)性加劇伴心音減弱

尤其是彌漫型肺胞細胞癌多見于女性，發(fā)病緩慢病程早期明顯胸痛大量咳痰呼吸困難光病灶散在分布，中下葉多見.

特別是彌漫性胸膜間皮瘤（發(fā)生于壁層胸膜）高度惡性持續(xù)性、劇烈胸痛鎮(zhèn)靜劑難以緩解大量血性胸水，間皮細胞>，惡變細胞抽液后數(shù)日又恢復原位

表現(xiàn)：進行性咽下困難（晚期表現(xiàn)）食物反流（食管阻塞）咽下疼痛頸、肩、前胸、后背其他表現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、惡液質、聲嘶（壓迫喉返神經(jīng)）、左鎖骨上淋巴結腫大、骨轉移

（）單側胸壁淺表部位燒灼痛或刀割樣痛，在摩擦或刺激時引起電擊樣或撕裂樣疼痛，這種沿肋間神經(jīng)分布，于深呼吸、咳嗽、噴嚏時加劇

需要考慮肋間神經(jīng)炎(’)帶狀皰疹()

（）骨性胸痛

.胸骨柄與胸骨體接合處腫脹、疼痛、壓痛－胸骨柄綜合征

.心前區(qū)劍突部位間歇鈍痛、壓痛、與活動有關－劍突綜合征.肋骨Ⅷ－Ⅹ前端壓痛有移動性－肋骨尖端綜合征。.突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動感、噴嚏、深吸氣及手臂運動可誘發(fā)－滑動性肋骨綜合征。.胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內外側放射，疼痛與頸部運動姿勢有關－頸椎病()頸椎病多見于中老年人，部分病人可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律不齊，合并頭暈。其鑒別要點為：

①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時間較長，一般持續(xù)～小時。

②抗心絞痛藥物無明顯效果。

③人為地壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作。這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉至心前區(qū)，頸臂活動、咳嗽時疼痛加重，患者同時可伴有頸椎病的其他癥狀，如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等。

④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。

（）肌性胸痛

胸痛由于上肢過度運動或持續(xù)劇烈咳嗽時加?。丶趽p功能性胸痛(植物神經(jīng)功能失調)

.過度換氣綜合征.β受體功能亢進綜合征.心臟神經(jīng)官能癥過度換氣綜合征病因精神因素多見于青年女性發(fā)作時呼吸深快、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、窒息感、肢端麻木或感覺異常每次發(fā)作持續(xù)時間<,可反復發(fā)作血氣改變：<β受體功能亢進綜合征

患者體內β受體過度興奮或過度敏感所致的植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。竇性心動過速，導聯(lián)段壓低、波低平或雙向或倒置，心得安試驗陽性。該病尤以女性多見，特別是更年期婦女表現(xiàn)為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點、一條線、一小片或前胸后背對稱性疼痛；持續(xù)幾小時或一整天，長出一口氣才感舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感舒服。發(fā)作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關。含服硝酸甘油無效或需要分鐘以上才可緩解

心臟神經(jīng)官能癥急性胸痛的評價

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對胸痛患者診治幾點提示：.急性冠脈綜合征與主動脈夾層的診斷與處置主動脈夾層多出現(xiàn)在高血壓病患者中，撕裂時除胸痛外常合并有不典型和心肌酶（增高為主）改變。因此，對于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進一步排除夾層動脈瘤撕裂。否則，會導致主動脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。

.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外，需查肺、纖維蛋白原、二聚體等明確診斷。

.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷經(jīng)驗不多的醫(yī)師往