室速與房顫的藥物治療現(xiàn)狀

室速與房顫的藥物治療現(xiàn)狀第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無(wú)理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速

—多為折返(2)通道疾病引起的室速

—多為觸發(fā)(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴(lài)多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見(jiàn)疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%

起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.室性心動(dòng)過(guò)速治療

(1)中止急性發(fā)作

(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)

(3)防治猝死第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無(wú)效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無(wú)效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min

維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min

維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min

維持量1mg/min6h

維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過(guò)緩—臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊

IC類(lèi)鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類(lèi)藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥物，ICD(2)通道疾病

ICD，藥物(3)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常消融，藥物第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.室速一級(jí)預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽(yáng)性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信”預(yù)示自發(fā)室速的敏感性、特異性不強(qiáng)第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.室速/室顫一級(jí)預(yù)防研究入選病例觀察終點(diǎn)防治方法結(jié)果BHAT心梗后總死亡率心得安總死亡率和SCD均降低

SCD安慰劑CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治療組心律失常死亡率上升

PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪

LVEF40%安慰劑SWORD心梗后總死亡率d-Sotalol增加死亡率

LVEF<40%安慰劑

NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后總死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率

LVEF<40%心律失常死亡率安慰劑不降低總死亡率CAMIAT心梗后

PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率

non-SVT總死亡率安慰劑不降低總死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率

LVEF35%總死亡率最佳治療non-SVT者死亡率較高

第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CHF-STATCHF總死亡率胺碘酮對(duì)缺血性心肌病無(wú)影響

LVEF40%安慰劑降低非缺血性者死亡率

PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%總死亡率ICD進(jìn)行中

NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰劑CABG-PatchCAD-CABG總死亡率CABG總死亡率無(wú)差別

LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT總死亡率抗心律失常藥

LVEF35%(80%胺碘酮)ICD的死亡率低

NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后總死亡率ICD進(jìn)行中

EF30%無(wú)ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD進(jìn)行中

LVEF<40%和心臟停跳抗心律失常藥

non-SVT-SVT不治療

第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13.VT/VF一級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)心梗后應(yīng)用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應(yīng)用IC類(lèi)藥物，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、電生理能誘發(fā)出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14.VT/VF二級(jí)預(yù)防

研究入選病人觀察終點(diǎn)治療方法結(jié)果ESVEM心臟停跳心律失常反復(fù)EP指導(dǎo)下藥物治療EP和Holter二者指

SVTHolter指導(dǎo)下藥物治療導(dǎo)治療無(wú)差別，

PVC>10次/hSotalolVT復(fù)發(fā)率最誘發(fā)出VT低，降低心律失常死亡和總死亡CASCADE心臟停跳心臟死亡率EP和Holter指導(dǎo)給藥胺碘酮存活率優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo)不合并AMI不出現(xiàn)心臟停跳經(jīng)驗(yàn)胺碘酮下藥物治療CASH心臟停跳總死亡率經(jīng)驗(yàn)胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD組SCD最低普魯帕酮普魯帕酮增加死亡率

ICDAVEI心臟停跳總死亡率ICDICD活存率高

SVT生活質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)胺碘酮EF<35%者得益大價(jià)/效比EP/Holter指導(dǎo)下

SotalolCIDS心臟停跳總死亡率ICDICD優(yōu)于胺碘酮

SVT胺碘酮第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15.VT/VF二級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)I類(lèi)藥物不及Ⅲ類(lèi)藥物(2)按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮比電生理指導(dǎo)下選用抗心律失常藥物效果好(3)ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD

是相似的(5)不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇(6)若胺碘酮不能應(yīng)用或無(wú)效，Sotalol可選擇(7)ICD和胺碘酮可合并應(yīng)用第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16.非抗心律失常藥物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二個(gè)試驗(yàn)證明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65歲以上老年人猝死率

(未被ELITEⅡ試驗(yàn)證實(shí))第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17.持續(xù)性單型性VT治療流程單型性VT缺血性心臟病非缺血性心臟病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心臟結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)正常LVH，CHF

EF40%EF>40%

急診：

電擊復(fù)律利多卡因利多卡因電擊復(fù)律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平電擊復(fù)律遠(yuǎn)期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治療胺碘酮ICD不治療

第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18.多形性室速治療流程多形性VTLQTSQT正?；蜉p度延長(zhǎng)先天性后天性原發(fā)性PVT/VT缺血性PVTBBs糾正原因ICD利多卡因起搏臨時(shí)起搏BB胺碘酮左星狀N切除補(bǔ)鉀BBsICD補(bǔ)鎂CAGPCICABGICD第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19.穩(wěn)定性VT治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT單形性VT多形性VT正常心功能心功能不全正常QT間期QT間期延長(zhǎng)普魯帕酮胺碘酮治療缺血糾正異常電解質(zhì)150mgiv/10min糾正電解質(zhì)補(bǔ)鎂索他洛爾利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg靜注利多卡因異丙腎胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英鈉利多卡因同步電復(fù)律利多卡因普魯卡因胺索他洛爾心功能受損者

第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20.未來(lái)的問(wèn)題(1)VT/VF還是今后心臟病防治主題

MI后non-SVT者，2年內(nèi)死亡率20%MI后SVT者，2年內(nèi)死亡率50%

心臟復(fù)蘇存活一年內(nèi)還死于SCD者20%

心衰者死于VF50%(2)著重基礎(chǔ)疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保護(hù)心臟功能(3)按已有循證醫(yī)學(xué)資料，規(guī)范化治療(4)從臨床要求出發(fā)，進(jìn)行基礎(chǔ)研究(5)開(kāi)發(fā)新的藥物

第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.房顫藥物治療第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于房顫(AF)病人的處理需回答以下問(wèn)題1.是否有器質(zhì)性心臟病，或是孤立/特發(fā)的形式？2.是否需要復(fù)律和維持竇律，采用何種方法最適合該病例？3.是否需要控制心室率，選用何種方法？4.是否需要抗凝，選用何種藥物？第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF復(fù)律(1)

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AF

1.首次發(fā)生AF24h—48h自發(fā)中止

不中止

無(wú)效藥物電復(fù)律

無(wú)效

7天以?xún)?nèi)藥物電復(fù)律2.陣發(fā)性AF7天以上

藥物準(zhǔn)備下

3.持續(xù)性AF電復(fù)律第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF復(fù)律(2)

藥物的選擇

特發(fā)/孤立高血壓病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)復(fù)律中促心律低低增加高高失常危險(xiǎn)性一線藥物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二線藥物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我國(guó)用藥心律平(po/iv)Amiod(po/iv)第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF復(fù)律(3)藥物轉(zhuǎn)復(fù)有效性1.安碘酮口服，轉(zhuǎn)復(fù)有效性甚低AF不超過(guò)48h，安碘酮靜注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可達(dá)90%，安慰劑64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%氟卡尼口服300mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，腎功能良好者0.5mgBid持續(xù)性AF，成功率31%，安慰劑0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF發(fā)作后4h給藥

1mg/10min，相隔10min，再給0.5-1.0mgAf復(fù)律70%，AFL復(fù)律44%，安慰劑對(duì)照2%持續(xù)性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF復(fù)律(4)

現(xiàn)狀1.我國(guó)現(xiàn)用復(fù)律的藥物，心律平、安碘酮為主2.應(yīng)提倡在藥物準(zhǔn)備下電復(fù)律3.安碘酮靜注比口服有效4.藥物復(fù)律也應(yīng)有心電圖監(jiān)護(hù)5.洋地黃、BBs不起復(fù)律作用6.奎尼丁過(guò)去應(yīng)用很廣，現(xiàn)已不主張用于復(fù)律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持竇律(1)

藥物選擇

無(wú)心臟病高血壓病CHD

DCMCHF

LVH(-)LVH(+)一線氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛爾安碘酮二線多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛爾丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁

ACC/AHA/ESC2001,CardiologyRev.2000

第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持竇律(2)

我國(guó)用藥

無(wú)心臟病高血壓病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)

心律平心律平安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛爾安碘酮

第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持竇律(3)

遠(yuǎn)期治療1.糾正心內(nèi)、心外誘發(fā)AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于穩(wěn)定竇律3.Verapamil抗心房電重構(gòu)，有助于穩(wěn)定竇律4.盡可能Ⅰ類(lèi)藥物不作為長(zhǎng)期防治藥物5.Ⅲ類(lèi)藥物(安碘酮除外)QTc限在520ms內(nèi)第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持竇律(4)

用藥劑量方法安碘酮口服負(fù)荷量0.2tid7天0.2Bid7天維持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(腎功能正常)索他洛爾口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持竇律有效性

21天6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月胺碘酮90%80%70%60%索他洛爾55%50%45%40%心律平60%55%45%40%第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF心室率控制(1)

用藥選擇

NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推薦一線CCBCCBBBDigoxinBB/Verap

二線BBBBCCB/DigoxinBB特殊狀態(tài)

BTS吲哚洛爾起搏+

起搏+以上藥物以上藥物

WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁道消融

+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop

不消融者抑制旁道藥物+BB

CardiologyRev2000;17(suppl):5第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF心室率控制(2)

快速控制室率藥物

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛爾0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛爾2.5-5mg/>2min—5min

重復(fù)3次維拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地蘭0.4-0.6mgiv10-20min

JACC2001;38:1231第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF心室率控制(3)

口服用藥

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓—30mgqid2-4h美托洛爾25mgq.8.h4-6h維拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC2001:38:1231第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF抗凝治療(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超過(guò)48h者復(fù)律前后應(yīng)用華法令治療3-4周2.慢性AF者需長(zhǎng)期華法令治療3.AF急診復(fù)律者(伴栓塞高危因素)

肝素負(fù)荷后維持量APTT延長(zhǎng)1.5-2倍復(fù)律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AF抗凝治療(2)

非瓣膜AF、腦栓塞危險(xiǎn)因素

特征相對(duì)危險(xiǎn)性年齡>65歲1.4

女性1.3

有缺血性中風(fēng)病史3.1

高血壓病1.9

糖尿病2.0

有心梗史1.7

心絞痛1.5

外周血管病1.4

超聲示LV功能障礙2.6LA