老年高血壓的診斷與治療孫英賢

老年高血壓的診斷與治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科孫英賢目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議高血壓是最常見的心血管疾病患病率逐年升高2002年高血壓為1.6億心腦血管疾病為中國(guó)人群首位死與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬我國(guó)高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%中國(guó)人高血壓現(xiàn)狀2021?農(nóng)村高血壓、腦卒中嚴(yán)峻現(xiàn)狀45925名35歲以上居民中：高血壓患病率：

37.8%年齡與高血壓患病率美國(guó)：年齡<60歲，患病率27%，其中20%為2級(jí)高血壓年齡80歲左右，患病率75%，其中60%為2級(jí)高血壓。年齡≥80歲高血壓的患病率90%以上我國(guó)〔2002年)60歲及以上老年人高血壓患病率49%高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%＞90%＜60歲80歲左右≥80歲高血壓患病率(%)隨年齡增長(zhǎng)，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低38%28%23%＜60歲≥80歲60~79歲血壓控制率(%)目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議老年高血壓的定義1.老年的定義

歐美：65歲為老年的界限我國(guó)：≥60歲2.

老年高血壓的定義

老年高血壓血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，老年單純收縮期高血壓〔老年ISH〕:收縮壓140mmHg，舒張壓<90mmHg目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降血壓(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)收縮壓舒張壓年輕人和老年人血壓曲線的比較

年輕人老年人

雖然曲線下面積和平均動(dòng)脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室負(fù)荷增加舒張期冠脈灌注壓降低中心動(dòng)脈壓與靶器官損害老年高血壓的臨床特點(diǎn)1.收縮壓增高為主

2.脈壓增大

3.血壓波動(dòng)大4.容易發(fā)生體位性低血壓

5.常見血壓晝夜節(jié)律異常

6.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

隨著收縮壓的升高,冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率(每10,000病人年)100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFIT研究

單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險(xiǎn)最高男性女性NT=正常血壓IDH=單純舒張期高血壓SDH=舒張壓收縮壓均增高ISH=單純收縮期高血壓AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)老年人群中:單純收縮期高血壓占60%ISH57.3%高血壓30.3%單純舒張壓升高12.4%ISH單純舒張壓升高高血壓?jiǎn)渭兪鎻垑荷?.1%高血壓27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89歲)老年女性患者

(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg男性ISH占高血壓的57.3%

女性ISH占高血壓的65.2%我國(guó)單純收縮期高血壓危險(xiǎn)人群巨大

我國(guó)60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為21.5%

，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料其他47%ISH53%老年高血壓回憶性研究10，065老年人(Age≥60歲)，男5092人女4973人平均年齡：69.02±6.96歲〔60-95歲〕老年高血壓患病率總患病率：60.2％老年高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：37.5％老年高血壓發(fā)病率合計(jì)發(fā)病率：41.6％新發(fā)高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：34.1％單純收縮期高血壓的患者危險(xiǎn)性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓<140/95mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性女性ISH160/<95mmHg血壓<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍

老年人血壓變異大壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度大老年人體位性低血壓站立時(shí)收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等病癥〔JNC-7)改變體位為直立位3分鐘，SBP下降>20mmHg，SBP下降>10mmHg同時(shí)有低灌注病癥高血壓心房顫抖主動(dòng)脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化老年高血壓的并發(fā)癥目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議治療目標(biāo)保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)主要目標(biāo)：血壓控制目標(biāo)?老年高血壓診斷與治療2021中國(guó)專家共識(shí)?指出：老年高血壓患者收縮壓應(yīng)降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。(2005中國(guó)高血壓指南)ESHESC2007高血壓指南指推薦：老年高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg，如能耐受，應(yīng)降至更低治療方法非藥物治療藥物治療老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療是高血壓治療的根本措施1.合理膳食，減少鈉鹽攝入。每日食鹽量＜6g。2.適當(dāng)減輕體重，BMI控制在24kg/m2以下。3.適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物4.減少脂肪攝入，脂肪量在總熱量25%以下飽和脂肪酸量<7%。老年高血壓的非藥物治療

5.限制飲酒：男性一天飲酒精量<25g〔高度白酒50g〕，女性<15g(38°白酒50g)。隨飲酒量的增加血壓顯著升高飲酒降低降壓藥物的療效6.運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓。7.減輕精神壓力，保持心理平衡，防止情緒波動(dòng)。本卷須知老年人〔特別是高齡老年人〕過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。治療方法非藥物治療藥物治療藥物治療方框表示該類藥物在對(duì)照干預(yù)研究中被證實(shí)可帶來獲益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑抗高血壓藥物的開展史利尿劑

利尿劑:減少中風(fēng)、心血管事件、降低死亡率費(fèi)用低廉、不良反響較少，被推薦為降壓治療根本用藥小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)可使患者獲益氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達(dá)帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)不良反響，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。雙氫克脲噻

無效加尼群地平

無效尼群地平加倍

無效加卡托普利

以上藥物平均每片分，平均每人每天花費(fèi)小于8分錢！三、適合我省乃至全國(guó)農(nóng)村的低本錢降壓策略經(jīng)去除高血壓特定成因及對(duì)高血壓患者主動(dòng)藥物治療，血壓明顯下降原控制率1.1%現(xiàn)控制率33.1%總受益率86.0%美國(guó)2002年控制率34%低本錢降壓策略顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)總心腦血管疾病下降↓55.9%總卒中〔腦出血+腦血栓〕下降↓55.2%總腦出血下降↓74.5%群體藥代動(dòng)力學(xué)研究

達(dá)峰時(shí)間(Tmax)穩(wěn)態(tài)濃度(Cmax)有效時(shí)間氫氯噻嗪1.5小時(shí)5ng/ml24-48小時(shí)尼群地平1.5小時(shí)10ng/ml24-48小時(shí)說明雙氫克尿噻和尼群地平起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血壓下降值SBPDBP本錢效益分析老年高血壓控制率全部高血壓患者單純收縮期高血壓患者降壓對(duì)事件的影響致死O非致死性腦血栓+腦出血

人數(shù)事件發(fā)病率,‰PRRRRR基本治療組9361111.7521370.00540.3860.614對(duì)照組8532630.480657

鈣拮抗劑〔CCB〕第一代CCB(維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時(shí)間短，血管選擇性較低，不良反響較多等特點(diǎn)，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反響包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對(duì)代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類根本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的根本藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對(duì)低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對(duì)心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少局部患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑〔ARB〕降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者〔包括老年患者〕仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。α-受體阻滯劑由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以防止體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反響逐漸調(diào)整劑量。聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反響少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和本錢/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以到達(dá)協(xié)同增效、減少不良反響的目的。以長(zhǎng)效CCB為根底的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病目標(biāo)<130/80mmHg。β-受體阻滯劑和ACEI；血壓難以控制:長(zhǎng)效CCB老年高血壓合并心力衰竭<130/80mmHgACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑不達(dá)標(biāo)，加用血管選擇性較高二氫吡啶類CCB老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并房顫ACEI或ARB治療持續(xù)性房顫高血壓患者:β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率老年高血壓合并糖尿病<130/80mmHgARB或ACEI改善糖代謝、減少尿微量白蛋白,延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無不良影響，適用于糖尿病患者老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并腎功能不全<130/80mmHg，盡量減少蛋白尿常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmH