常見癥狀評估發(fā)熱疼痛

癥狀的定義

癥狀是指疾病狀態(tài)下，機體生理功能發(fā)生異常時被評估者主觀感到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變，如發(fā)熱、頭痛、乏力、咳嗽等。是診斷疾病的重要線索和依據(jù)。第三章常見癥狀評估發(fā)熱含義：

正常體溫受體溫調節(jié)中樞控制。當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍稱為發(fā)熱。正常體溫：

正常人一般為36～37℃

舌下體溫36.3～37.2℃(成人清晨安靜狀態(tài))

腋下體溫比舌下低0.5℃

肛測法體溫比舌下高0.5℃

影響因素：晝夜、年齡、性別、環(huán)境、測量部位第一節(jié)發(fā)熱【病因】

1．感染性發(fā)熱為引起發(fā)熱的主要原因，包括全身性或局限性、急性或慢性感染。

2．非感染性發(fā)熱為非病原體物質引起的發(fā)熱，常見病因有：

（1）組織損傷與無菌壞死物質吸收又稱吸收熱，

（2）免疫性疾病如風濕性疾病、血清病、藥物熱及某些惡性腫瘤等。

（3）內分泌與代謝性疾病如甲狀腺功能亢進、嚴重脫水等。

（4）皮膚散熱障礙見于慢性心力衰竭或某些皮膚病如廣泛性皮炎、魚鱗病等，多為低熱。

（5）體溫調節(jié)中樞功能障礙又稱中樞性發(fā)熱，常見于中暑、腦出血、顱腦外傷、顱內腫瘤及顱內壓增高等。

（6）自主神經功能紊亂多為低熱，常伴自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，包括原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱?！景l(fā)生機制】

1．致熱原性發(fā)熱致熱原是引起發(fā)熱的最常見因素，包括外源性致熱原與內源性致熱原。（1）外源性致熱原如細菌、病毒、真菌和細菌毒素、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、淋巴細胞激活因子等，可激活白細胞，使之形成并釋放內源性致熱源。（2）內源性致熱原又稱白細胞致熱原或白細胞介素Ⅰ，其分子量較小，可透過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移，體溫調節(jié)中樞對體溫加以重新調節(jié)。

2．非致熱原性發(fā)熱由于自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節(jié)過程，使產熱大于散熱而導致發(fā)熱?！九R床表現(xiàn)】1、臨床經過及特點：

體溫上升期

特點產熱＞散熱

表現(xiàn)畏寒皮膚蒼白無汗

1）驟升型體溫數(shù)小時內達39℃～40℃或以上，常見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥等。

2）緩升型體溫數(shù)日內達高峰，多不伴寒戰(zhàn)，常見于傷寒、結核及布氏病等。

高熱期特點產熱=散熱表現(xiàn)皮膚潮紅呼吸、脈搏增快，煩躁、譫語、幻覺等改變，大腦皮質呼吸中樞抑制，胃腸道功能異常

體溫下降期特點散熱增加，產熱正常。表現(xiàn)大量出汗皮膚溫度下降【臨床表現(xiàn)】2、發(fā)熱的分度和熱期

以口腔溫度為例，發(fā)熱高低分度：

低熱

37.3～38℃

中度38.1～39℃

高熱39.1～41℃

超高熱41℃以上

以時間分期：

急性發(fā)熱

2周以內的發(fā)熱

長期中、高熱持續(xù)2周以上，T＞38℃

長期低熱持續(xù)1月以上的低熱1、熱型：是指將不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄后，所連接起來的不同形態(tài)體溫曲線。2、常見熱型特點：

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱

T＞39℃＞39℃＞39℃無規(guī)律持續(xù)時間數(shù)天/數(shù)周1天/數(shù)天間歇體溫波動1℃＜/24h＞2℃/24h熱與無熱交替無規(guī)律常見疾病傷寒、肺炎敗血癥瘧疾、腎盂腎炎肺結核風濕熱重癥結核化膿感染【熱型及臨床意義】常見發(fā)熱熱型【熱型及臨床意義】2、常見熱型特點：

波狀熱回歸熱

T

＞39℃＞39℃

持續(xù)時間數(shù)天數(shù)天后驟然下降至正常

體溫波動逐漸下降至正常高熱與無熱交替數(shù)日后體溫有逐漸上升

常見疾病布魯病回歸熱周期熱

常見發(fā)熱熱型【護理評估要點】1、測量體溫，觀察體溫曲線，判斷發(fā)熱程度、熱型、及熱期。注意影響因素。2、觀察伴隨癥狀

如：寒戰(zhàn)、腦膜刺激征、昏迷、驚厥。3、觀察身體反應以評估發(fā)熱對機體重要臟器的影響。

如：高熱期：生命體征、意識等；體溫下降期：記錄24h出入液量，尿量，皮膚干燥、彈性差等脫水癥狀和體征；長期發(fā)熱者：營養(yǎng)狀況、口腔炎癥、皰疹等?！鞠嚓P護理診斷】1、體溫過高與病原體感染有關或與體溫調節(jié)中樞功能障礙，或與自主神經功能紊亂有關2、體液不足與發(fā)熱后出汗過多或入量不足有關3、營養(yǎng)失調與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關4、口腔黏膜改變與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關5、潛在并發(fā)癥驚厥意識障礙想一想女，21歲，學生，3周前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴咳嗽、乏力。測體溫為40℃，自行肛門內塞“退熱藥”后大汗熱退，隨后又再發(fā)熱，最低體溫38℃，經“頭孢菌素”靜滴半月無效。該如何評估及處理。含義：疼痛是臨床常見的癥狀，通常為機體受傷害性刺激所引起。疼痛是一個主觀敘述，每個病人所反映的疼痛含義可能各不相同。疼痛具有保護作用，但疼痛常引起不愉快的情緒反應，嚴重者會導致

生理功能紊亂，甚至休克。第二節(jié)疼痛【發(fā)生機制】

沖動各種刺激（物理或化學性）

致痛物質

游離神經末梢大腦皮質第一感覺區(qū)

疼痛乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產物

傳導途徑【發(fā)生機制】痛覺傳導途徑

(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀干)外周神經

(內臟)交感神經脊髓后根

(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區(qū)脊髓丘腦束【疼痛的類型】

根據(jù)疼痛持續(xù)的時間長短分急性疼痛

持續(xù)時間在半年以內的疼痛。

特點：突然發(fā)生，經處理后疼痛很快消除或緩解。一般持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天之內。慢性疼痛持續(xù)半年以上者稱慢性疼痛。

特點：起病緩慢、持續(xù)時間長，具有持續(xù)性、頑固性和反復發(fā)作等特點。不同患者因年齡、疼痛的經歷及社會文化背景不同，對疼痛的反應亦不相同?！緳C體對疼痛的疼痛反應】不同患者因年齡、疼痛的經歷及社會文化背景不同，對疼痛的反應亦不相同?！緞×姨弁捶磻可矸磻好嫔n白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經系統(tǒng)和副交感神經系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。行為反應：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位等等?！九R床常見的幾種疼痛】

頭痛胸痛腹痛頭痛的含義：是指額、頂、顳以枕部的疼痛?！静∫颉?/p>

1.顱內病變：感染、血管病變、占位病變、顱腦外傷等

2.顱外病變：顱骨疾病、神經痛、頸部疾病、五官科疾病。

3.全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒等疾病；

4.神經癥：神經衰弱及癔癥性頭痛一、頭痛【頭痛的臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病情況：不同疾病頭痛發(fā)生的急緩、病程長短、伴隨癥狀各異。2.頭痛部位：單側、雙側、前額、枕部、局部、彌漫性。3.頭痛的程度與性質：疼痛輕重與病情無平行關系。脹痛、刺痛、電擊樣、燒灼樣、重壓感等。4.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、用力、體位、藥物等。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病情況、部位、疼痛性質及伴隨癥狀可出現(xiàn)不同表現(xiàn)。

1、發(fā)病情況（1）急性起病：常見于感染性疾病，蛛網膜下腔出血。（2）慢性進行性：

顱內占位性病變：有顱內高壓癥狀；

肌緊張性頭疼：伴緊張、焦慮，無顱內高壓癥狀。（3）長期反復發(fā)作性：

血管性頭疼：呈搏動性頭疼。

【臨床表現(xiàn)】

2、頭疼部位（1）全頭疼：全身性或顱內感染性疾病。（2）頭疼伴頸疼：蛛網膜下腔出血、腦膜炎。（3）額部或全頭疼：高血壓。（4）眼眶、前額部或顳部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。３、頭疼程度與性質（１）搏動性頭疼：高血壓、偏頭疼、發(fā)熱性（２）劇烈頭疼伴嘔吐：腦膜炎、蛛網膜下腔出血（３）面部陣發(fā)性電擊樣、燒灼樣或刺疼：三叉神經疼【臨床表現(xiàn)】４、頭痛與持續(xù)時間(1)高血壓頭痛：晨起痛(2)眼病性頭痛：午后重(3)顱內高壓的頭痛：夜間加重(4)顱內占位病變:持續(xù)性，晨間加重,止痛藥無效(5)神經性頭痛：時間短暫(6)鼻竇炎引起頭痛：清晨或上午發(fā)生5、加重或減輕頭痛的因素

(1)用力、轉體、搖頭、咳嗽等可加劇血管性、顱內高壓性及腦腫瘤性頭痛；(2)頸肌收縮性頭痛可經按摩頸肌而減輕；(3)叢集性頭痛在直立時可減輕；(4)偏頭痛可于應用麥角胺后常緩解?！咀o理評估要點】1.頭痛發(fā)病情況包括起病時間、急緩、部位、范圍、程度、頻度、加重或緩解因素等2.伴隨癥狀3.相關病史有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神疾病、神經癥及眼、耳、鼻疾病4.心理、社會反應注意觀察患者面部表情等非語言行為，以及生命體征的變化，有無因疼痛而導致的記憶力減退、失眠、情緒淡漠、產生的焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應。以發(fā)病情況、伴隨癥狀與體征、發(fā)病急緩為依據(jù)，并結合觀察身體反應及心理、社會反應對臟器健康的影響。

頭痛的伴隨癥狀

1.同時伴劇烈嘔吐顱內壓增高

2.伴眩暈小腦腫瘤、椎基底A供血不足

3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內感染

4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀顱內腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝

6.伴視力障礙青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥腦膜炎

8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經功能紊亂神經功能性頭痛【相關護理診斷】1、疼痛與顱內高壓有關2、焦慮與疼痛遷延不愈有關3、恐懼與劇烈疼痛有關4、潛在并發(fā)癥休克想一想

男性，38歲，吸煙。昨日突發(fā)劇烈頭疼伴嘔吐，無發(fā)熱。該如何評估及處理。胸痛一般由胸部疾病引起，少數(shù)其他部位的疾病也可引起胸痛?！静∫颉?.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經炎等2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心梗、急性心包炎等3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺癌等4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等二、胸痛【胸痛的臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病年齡:

青壯年多見于胸膜炎、心肌炎、自發(fā)性氣胸等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等。2.胸痛部位:

胸壁胸廓、肋骨、胸內臟器、神經病變等疼痛的部位不同。3.胸痛性質:

肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心梗更劇烈而持久伴瀕死感等。4.胸痛的持續(xù)時間：心絞痛--

1-5min,不超過15min；

急性心肌梗死--持續(xù)數(shù)小時胸部、胸膜、縱膈疾病---持續(xù)疼痛5.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。2、胸痛的部位胸壁疾病病變部位胸膜及肺部疾病胸部一側或局部食管縱膈疾病胸骨后心絞痛、心肌梗死心前區(qū)或劍突下、可向左肩和左臂內側放射帶狀皰疹一側肋間神經分布區(qū)劇痛，可見成簇的水泡肺尖部肺癌肩部，腋下為主夾層動脈瘤胸背部肝膽疾病及膈膿腫右下胸

【護理評估要點】胸痛發(fā)病情況發(fā)病年齡、起病時間、急緩、部位、范圍、程度、有無放射痛、持續(xù)時間、加重或緩解因素；伴隨癥狀心理、社會反應胸痛時因交感神經興奮性增高，患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、緊張不安等表現(xiàn)。劇烈持久的胸痛患者還會出現(xiàn)血壓下降等休克的表現(xiàn)，并伴有恐懼和瀕死感。胸痛的伴隨癥狀1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液4.胸痛伴蒼白、冷汗、血壓下降或休克，常見于心梗、肺栓塞等【相關護理診斷】胸痛與心肌缺血、缺氧或炎癥刺激有關恐懼與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關潛在并發(fā)癥休克概念：腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。分類：臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分

急性腹痛與慢性腹痛按病變性質可分為

功能性腹痛

器質性腹痛其中屬于外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。三、腹痛【急性腹痛病因】1、腹膜急性炎癥胃腸道穿孔—急性腹膜炎2、腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、膽囊炎、闌尾炎等。3、空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、急性胃擴張等。4、臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、肝脾破裂等。5、腹腔內血管阻塞：腸系膜動脈栓塞、門靜脈栓塞6、腹壁病變：腹壁挫傷或膿腫7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死8、全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥等?！韭愿雇吹牟∫颉?、腹腔內臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結核性腹膜炎等2、消化性潰瘍：3、腹內實質性臟器病變如肝炎、肝膿腫、肝淤血因臟器包膜張力增加而疼痛4、腫瘤壓迫與浸潤：胃癌、大腸癌、肝癌等5、胃腸神經功能紊亂：腸易激綜合癥等6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7、精神神經因素：胃神經官能癥、腸易激綜合征

1.腹痛部位：多為病變所在部位。

2.腹痛性質：刀割樣，燒灼樣胃、十二指腸穿孔陣發(fā)性劍突下頂鉆樣痛膽道蛔蟲隱痛、鈍痛內臟性疼痛

脹痛實質性臟器包膜牽張陣發(fā)性劇烈絞痛膽石癥、泌尿系統(tǒng)結石【腹痛的臨床表現(xiàn)】3.誘發(fā)因素進油膩食物膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食急性胰腺炎腹部手術部分機械性梗阻腹部暴力肝脾破裂【腹痛的臨床表現(xiàn)】4.發(fā)作時間與體位的關系餐后痛膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛胃竇、十二指腸潰瘍月經來潮子宮內膜異位癥月經間期卵泡破裂

另外，某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索：

左側臥位疼痛減輕胃