病程記錄書寫要求

病程記錄書寫要求劉久峰病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁(yè)書寫。一、首次病程記錄（一）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（二）應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。（三）內(nèi)容包括：1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。2、病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。3、診斷依據(jù)及鑒別診斷：應(yīng)含中醫(yī)辨證依據(jù)及鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷。4、診療計(jì)劃、應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法等。5、急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)，措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（一）書寫要求：1、由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。2、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。7、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。8、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。9、書寫病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。10、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。11、出院前一前或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄必須記錄目前患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）情況，是不否還有遺留癥狀、陽(yáng)性體征，手術(shù)后的患者要說(shuō)明切口愈合情況，是否留置引流管、石膏等，是否拆線，應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生是否同意出院的意見。（二）日常病程記錄書寫內(nèi)容：1、重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。2、對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。3、輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線、B超、CT,MR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。4、診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。6、會(huì)診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見。7、反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排，應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。8、危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。9、經(jīng)搶救無(wú)效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。10、疑難病例的討論意見。11、病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫階段小結(jié)。12、從ICU,CCU,RCU等加強(qiáng)病房轉(zhuǎn)出時(shí)必須有出室小結(jié)。13、法定傳染病的疫情報(bào)告。病程中其他記錄，如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、術(shù)后記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、ICU(CCU、RCU）出室小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見有關(guān)項(xiàng)目。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在記錄時(shí)間之后標(biāo)明“xxx（副）主任（治）醫(yī)師查房”。四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。五、交（接）班記錄在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。（一）交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、人院日期、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班往意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（三）交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。（四）交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。（五）接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。病歷書寫涉及中醫(yī)內(nèi)容一、入院記錄1、現(xiàn)病史：應(yīng)結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求記錄目前中情況2、體格檢查：一般情況：中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象脈象病程記錄部分（一）首次病程記錄：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃1、中醫(yī)辨病辨證及鑒別診斷①辨病辨證依據(jù):a、四診摘要,b、證候分析，C、辨證結(jié)論、病因病機(jī)、病性病位②鑒別診斷：以中醫(yī)的病名進(jìn)行鑒別③診斷：包括中醫(yī)疾病診斷和證候診斷2、診療計(jì)劃：應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法。（二）日常病程記錄1、中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治