美國成人自發(fā)性腦出血治療指南

常見的問題是否要降壓治療？血壓維持在多少合適？是否要手術(shù)治療？用什么方式手術(shù)？需要抗癲癇治療嗎？甘露醇怎么用？要常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓嗎？美國成人自發(fā)性腦出血治療

指南（2007）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科汪永新聯(lián)合制定美國心臟協(xié)會(AHA)美國卒中協(xié)會(ASA)卒中委員會高血壓研究委員會護理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組

腦內(nèi)出血（ICH）占卒中的10％－15％，30天的死亡率為35％~52％，且半數(shù)的死亡發(fā)生在發(fā)病后兩天內(nèi)。一項納入1041例ICH患者的研究表明，50％為深部出血，35％為腦葉出血，10％為小腦出血，6％為腦干出血。出血部位不同，一年時的死亡率各異：深部出血為51％，腦葉出血為57％，小腦出血為42％，腦干出血達65％。2002年，美國的一項調(diào)查表明（67000例ICH患者），僅20％的患者在發(fā)病6個月時可獨立生活。概述證據(jù)分類Ⅰ類有證據(jù)表明和/或普遍認同支持該措施或治療有用、有效。Ⅱ類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧Ⅱa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療Ⅱb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實Ⅲ類有證據(jù)表明和/或普遍認同認為該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害。治療建議的證據(jù)水平A資料來自于多個隨機臨床試驗B資料來自于單個隨機試驗或非隨機研究C專家共識診斷建議的證據(jù)水平A資料來自于多個采用參考標準進行盲法評價的前瞻性隊列研究B資料來自于一個單獨的A級研究或者一個或多個病例對照研究或者采用參考標準未進行盲法評價的的研究C專家共識一、急診診斷和評估腦出血

的建議腦出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進行性惡化，嚴重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時識別和確診(I類,證據(jù)水平A)。CT和磁共振都是初步影像檢查的首選(I類,證據(jù)水平A)；如果有磁共振檢查禁忌，應(yīng)當(dāng)查CT(I類,證據(jù)水平A)。診斷評價-解讀典型的臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，及意識障礙，且在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)會進展。CT和MR在發(fā)現(xiàn)急性ICH、血腫形態(tài)及出血部位、血腫擴大方面無明顯差別。CT在發(fā)現(xiàn)血腫破入腦室具有優(yōu)越性，然而MR在發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周圍水腫程度及腦疝方面較好。診斷評價-解讀血管造影的指征包括SAH、異常鈣化、明顯的血管畸形、異常的出血部位；不明原因的出血如孤立的腦室出血也需行血管造影。高血壓和深部出血的老年患者應(yīng)避免血管造影。診斷評價-解讀ICH患者常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心電圖、胸片、凝血功能。二、急性腦內(nèi)出血或腦室出血

的藥物治療ICH總體治療方法：腦內(nèi)出血潛在治療包括發(fā)病一小時內(nèi)阻止或延緩繼續(xù)出血；血液清除以減輕機械或化學(xué)因素造成的腦損傷；并發(fā)癥的治療包括顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓下降，及一般支持治療。優(yōu)良的臨床規(guī)范包括氣道、氧合作用、循環(huán)、血糖、發(fā)熱及營養(yǎng)，以及預(yù)防深靜脈血栓。但是，由于缺乏內(nèi)科或外科治療的隨機試驗，直到現(xiàn)在世界范圍治療ICH仍存在較大差異。ICH內(nèi)科治療試驗

重組活化Ⅶ因子試驗大樣本、隨機、劑量擴大的試驗共納入399例ICH患者，在發(fā)病3小時內(nèi)行CT檢查且在CT檢查后一小時隨機給予安慰劑、三種劑量rFⅦa。初次結(jié)果的評定是發(fā)病24小時血腫體積百分比的變化，90天評定臨床結(jié)果。對照組較rFⅦa治療組更易血腫擴大。對照組的患者死亡或嚴重致殘率明顯高于治療組。三、初期內(nèi)科治療的建議--I類

因為病情兇險，經(jīng)常有血壓和顱內(nèi)壓升高，經(jīng)常需要氣管插管和輔助通氣，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，所以腦出血患者的監(jiān)測和管理，應(yīng)在重癥監(jiān)護室進行(I類,證據(jù)水平B)。

腦出血患者有臨床癇性發(fā)作時，一定要給予適當(dāng)抗癲癇藥物治療(I類,證據(jù)水平B)。初期內(nèi)科治療的建議--I類專家普遍認同，應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，給卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥以降低體溫(I類,證據(jù)水平C)。就像缺血性中風(fēng)患者那樣，腦出血患者臨床穩(wěn)定后，建議早期活動和康復(fù)治療(I類,證據(jù)水平C)。初期內(nèi)科治療的建議--Ⅱ類顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。更強的措施包括滲透性利尿劑（甘露醇和高張鹽水）、經(jīng)腦室導(dǎo)管引流腦脊液、神經(jīng)肌肉阻滯、過度通氣。通常需要同步監(jiān)測顱內(nèi)壓和血壓，以使腦灌注壓>70mmHg(IIa類,證據(jù)水平B)。解讀甘露醇治療自發(fā)性ICH的結(jié)果在2005年公布。128例發(fā)病6小時內(nèi)的幕上ICH患者被隨機分配到低劑量的甘露醇組和對照組。治療組每4小時給予20％的甘露醇100ml，連續(xù)5天，接著2天逐漸減少，對照組給予安慰劑。1個月時，每組均有16位患者死亡（25％），兩組主要終點（P＝0.8）和次要終點均未無顯著差異。3個月時，主要結(jié)果在兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.25）。初期內(nèi)科治療的建議--Ⅱ類有證據(jù)表明，卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL)預(yù)示結(jié)局不良。因此專家普遍認同，急性中風(fēng)的高血糖應(yīng)當(dāng)治療。缺血性中風(fēng)指南中建議血糖濃度高時(>185mg/dL并可能在>140mg/dL時),可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦出血中使用這些指南也是合理的。目前進行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準則(IIa類,證據(jù)水平C)。初期內(nèi)科治療的建議--Ⅱ類在正在進行的腦出血血壓干預(yù)的臨床試驗完成前，醫(yī)師必須根據(jù)目前不完整的證據(jù)控制血壓。目前建議的各種情況下的目標血壓的和潛在用藥在表2和表3中列出，可供參考(IIb類,證據(jù)水平C)。降壓的主要目的是避免從潛在的出血點再次出血

解讀研究表明：輕度到中度的ICH，在研究的血壓下降范圍之內(nèi)（143±10mmHg到119±11mmHg），CBF可通過自身的調(diào)節(jié)機制來維持。以前推薦方案：收縮壓維持在180mmHg以下，平均動脈壓維持在130mmHg以下。表2自發(fā)性腦出血血壓升高時

的治療建議收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg,考慮用持續(xù)靜脈輸注積極降低血壓，5分鐘監(jiān)測血壓一次。收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要監(jiān)測顱內(nèi)壓，靜脈給藥降低血壓，保證腦灌注壓＞60-80mmHg。收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，無顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，靜脈給藥輕度降低血壓(例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg)，15分鐘監(jiān)測血壓一次。表3.腦出血患者控制血壓可以考慮

的靜脈用藥藥物靜推劑量靜滴劑量拉貝洛爾5-20mg/15min2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平NA5-15mg/h艾司洛爾負荷量250μg/kg25-300μg·/kg/min依那普利1.25-5mg/HNA肼屈嗪5-20mg/30min1.5-5μg/kg/min硝酸甘油NA20-400μg/minNA=不適用給腦葉出血的患者在發(fā)病后立即短期預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，可能降低其早期癇性發(fā)作的風(fēng)險(IIb類,證據(jù)水平C)。四、預(yù)防深靜脈血栓形成和肺

栓塞的建議---I類

有輕偏癱/偏癱的急性原發(fā)性腦出血患者應(yīng)該使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓栓塞(I類，證據(jù)水平B)。高血壓病的治療要始終成為長期治療的一部分,因為這種療法能減少復(fù)發(fā)性腦出血的風(fēng)險(I類，證據(jù)水平B)。預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的建議---II類如果出血停止，發(fā)病后3-4天后，可以考慮給偏癱患者皮下注射低劑量低分子量肝素或普通肝素(IIb類，證據(jù)水平B)。發(fā)生急性靜脈血栓形成的腦出血患者，尤其有臨床或亞臨床肺栓塞的患者，應(yīng)考慮緊急安裝腔靜脈濾器(IIb類,證據(jù)水平C)。五、腦出血/腦室出血的

外科治療手術(shù)方法的建議---I類小腦出血＞3厘米者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除出血(I類,證據(jù)水平B)。手術(shù)方法的建議---II類雖然在發(fā)病后72小時內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風(fēng)險，但是再出血更為常見，功能結(jié)局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定(IIb類,證據(jù)水平B)。盡管理論上吸引人，但用各種機械裝置和/或內(nèi)鏡進行的微創(chuàng)血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗的進一步檢驗；所以，目前其有效性還不能確定(IIb類,證據(jù)水平B)。手術(shù)方法的建議---II類腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標準開顱術(shù)清除幕上腦出血(IIb類,證據(jù)水平B)。手術(shù)方法的建議---III類不建議在發(fā)病后96小時內(nèi)用標準開顱術(shù)常規(guī)清除幕上腦出血（III類，證據(jù)水平A）。（參考上述可能的II類例外情況，腦葉血塊距離腦表面1cm者。）手術(shù)時機的建議—II類

目前沒有明確的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率。12小時內(nèi)手術(shù)清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時，有更多的支持證據(jù)。但是在這個時間窗內(nèi)受治療的患者數(shù)目太少（IIb類，證據(jù)水平B）。極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險加大（IIb類，證據(jù)水平B）。手術(shù)時機的建議—III類可以相當(dāng)肯定地說，用開顱術(shù)延期清除出血的作用非常有限。昏迷的深部出血患者，用開顱術(shù)清除腦出血實際上可能使結(jié)局更差，不建議采用（III類，證據(jù)水平A）。減壓性開顱術(shù)的建議數(shù)據(jù)太少，目前還不能評論減壓性開顱術(shù)在改善腦出血結(jié)局方面的作用（IIb類，證據(jù)水平C）。12名高血壓腦出血患者（平均50歲，19-76歲）接受了減壓性開顱術(shù)。11名患者（92%）存活并