腦梗塞護理查房-4

腦栓塞的護理查房神經(jīng)外科

腦血栓形成

缺血性短暫腦缺血發(fā)作腦梗死腦栓塞急性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性腦動脈硬化腦血管性癡呆定義

腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。梗塞<6小時CT未見明顯梗塞灶。48小時后CT顯示明顯病灶120小時CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細胞內鈣超載興奮性氨基酸及NO細胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關系、平衡調節(jié)腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）●

動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后）治療

腦梗塞的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。目標減輕→消除梗塞灶，恢復正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞）主要治療措施（一）、內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～

120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，嚴密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～

3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應用七葉皂甙鈉、白蛋白等。（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1.溶栓治療

梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：

1)溶栓治療的指征：

(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)(4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內沒有大的外科手術，1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。

(6)沒有口服抗凝，或者抗凝者應該INR≤1.5；48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內；血小板計數(shù)≥100000mm3。（7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

(9)CT沒有明顯梗死征象。

(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內，150萬單位，30分鐘內靜脈點滴。適應證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內；ＣT排除顱內出血和與神經(jīng)功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：

①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。②患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓，6小時內每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內，或者低于這個范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內靜脈推注10mglabetalol，必要時，每10～

20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導尿管或者動脈插管。溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有：

①第一次頭顱Ｃ

T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應。 ②就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。3)動脈溶栓

動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結論。目前主要應用于缺血性卒中發(fā)作6小時內、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者?；颊吆m，女，66歲，農(nóng)民，患者因突發(fā)劇烈頭痛6h于2012年2月7日19:45入院，來時測T36.5℃P73次／分R20次／分BP206／105mmg神清，精神差，雙瞳孔等大等圓Ф3mm，光反敏，呼吸平穩(wěn)，小便自解，四肢活動自如。頭顱CT示:多發(fā)腦梗塞，入院后醫(yī)囑予以溶栓，活血，降壓等處理。病程中患者小便不能自解予以保留導尿，2月23日患者意識轉差成淺昏迷，呼吸困難請呼吸內科會診予以吸氧，抗炎等處理?；颊呓鼛兹崭邿?，腹瀉醫(yī)囑予以退熱止瀉等處理，四肢未見活動2月25日復查CT示雙基底節(jié)區(qū)陳舊性腔梗。血常規(guī)示:平均血紅蛋白量31.5P／G血凝示：血小板壓積0.15﹪

心電圖示：竇性心律左心室高電壓ST段改變體溫升高---與上呼吸道感染有關目標體溫恢復正常措施1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛?)予高維生素高熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水分攝入。3)加強翻身拍背4)遵醫(yī)囑予以抗炎藥物的應用，必要時物理降溫5）密切觀察體溫變化評價患者體溫正常有皮膚完整性受損的危險目標未發(fā)生皮膚受損及壓瘡1）及時清理大便，保持肛周清潔，便后可用氧化鋅軟膏涂擦肛周2)增加機體營養(yǎng)攝入3)經(jīng)常保持患者身體清潔，干燥4)q2h翻身拍背5）當病人側臥時，用枕頭放在雙腿及兩膝之間以減低受壓6)床上可置水墊浴巾，增加小幅度活動評價患者未發(fā)生皮膚受損及壓瘡營養(yǎng)失調低于機體需要量---與腦梗塞神經(jīng)細胞損傷引起的吞咽困難有關預期目標病人能維持足夠營養(yǎng)攝入，保證喂養(yǎng)安全措施1)定期評估患者的吞咽障礙程度2）為病人提供良好的就餐環(huán)境，及時清理污穢物。3）根據(jù)患者的吞咽困難予以選擇軟食，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進食4）可留置胃管，隨時評價患者的胃腸功能，做好鼻飼的護理5）保持口腔清潔，口腔護理每日2~3次6）遵醫(yī)囑予以靜脈內補充營養(yǎng)評價患者住院期間營養(yǎng)攝入充足，喂養(yǎng)安全焦慮與腦部病變導致偏癱，失語，吞咽障礙有關目標患者情緒穩(wěn)定，配合治療和康復訓練措施1)評估患者情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良情緒2)關心體貼患者，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅持鍛煉3)指出病人疾病過程中取得的進步，鼓勵病人樹立信心評價患者情緒時有低落，但是能配合治療知識缺乏目標患者及家屬對腦梗塞知識有一定的認識措施1)評估患者及家屬的知識水平及溝通能力2）分階段通過圖片，講解等方法讓家屬了解疾病相關知識及其預后，提高對疾病的認識及預防評價家屬對腦梗塞的疾病相關知識有所了解語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關目標患者能最大限度的保持溝通能力采取有效的溝通方式表達自己的需要1）評估患者的語言溝通能力2)鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，可借助實物，表情，圖片或手勢等提供簡單而有效的雙向溝通方式，如以點頭或搖頭表示“是”或“否”。可用實物圖片法進行簡單的交流3)指導患者進行語言康復訓練，循序漸進。評價患者能有效表達自己的基本需要軀體活動障礙與腦梗塞神經(jīng)功能受損導致肢體癱瘓有關目標能接受家屬及護理人員的照顧，生活需要得到滿足措施1）生活護理保持床單位清潔干燥，無渣屑，指導病人學會和配合使用便器，協(xié)助病人洗漱，進食，如廁，沐浴和穿脫衣服等2）安全護理防止跌倒，確保安全，要求家屬24h不間斷陪護，床鋪有保護性床欄，地面保持平整干燥，防濕防滑。呼叫器和經(jīng)常使用的物品放在病人床頭伸手可及處3)心理護理關心尊重患者，多與患者溝通，鼓勵患者表達自己的感受，指導克服悲觀情緒，適應病人的角色的轉換，營造一個和諧舒適的修養(yǎng)環(huán)境觀察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；

②注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；③注意觀察是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。④長期服用定期查腎功能；⑤年老體弱老年病，盡量避免使用1.急性期：預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。①保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。②經(jīng)常翻身變動體位。指導病人每2小時翻身一次。③床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下向健側或患側翻身。2.恢復期：①指導患者進行自我運動訓練。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。②指導患者站立訓練：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。③指導患者行走訓練。如：伸髖曲膝、上下樓梯訓練、重心轉移訓練等。健康教育:1.心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；