心肌相關(guān)標(biāo)志物解讀-課件

心肌相關(guān)標(biāo)志物解讀心肌相關(guān)標(biāo)志物解讀心臟標(biāo)志物的分類第一類：反映心肌損傷的標(biāo)志物；第二類：了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類：反映血管炎癥的標(biāo)志物；第四類：反映斑塊不穩(wěn)定標(biāo)志物；臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物心肌標(biāo)志物優(yōu)勢局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標(biāo)準(zhǔn)化生物標(biāo)志物，被納入WHO標(biāo)準(zhǔn)1.在診斷AMI時特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評估肌紅蛋白比CK-MB和標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白釋放早:AMI發(fā)作后2小時其濃度即在血液中升高無心肌特異性，在骨骼肌損傷時也釋放；心梗的早期排除肌鈣蛋白100%心肌特異且靈敏度極高,特別是hs-cTn檢測陽性結(jié)果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測結(jié)果一定是陽性高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用回顧1979WHO制定AMIMONICA規(guī)則2000AMI重新定義2007MI的通用定義1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶電泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB質(zhì)量法cTnTcTnIhs-cTnT歐洲hs-cTnT中國1958WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第一版1970WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶譜2012AMI重新定義第三版2012hs-cTnI歐洲更特異，更敏感肌紅蛋白急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中肌肉細(xì)胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標(biāo)志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷胸痛發(fā)生后1－2小時肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時內(nèi)肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因為肌紅蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測肌鈣蛋白T以證實其診斷

肌紅蛋白診斷價值心梗發(fā)生后2小時的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時非常有用非心肌特異性指標(biāo)CK-MB心臟敏感性酶

心臟特異的肌酸激酶急性心梗后從壞死的心肌細(xì)胞中釋放梗死后2－3小時即可在血液中檢測出12－24小時到峰值，2－3天恢復(fù)到正常范圍

CK-MBACS中有價值的心臟標(biāo)志物CK-MB的診斷價值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似的應(yīng)用CK-MB可用于再發(fā)心梗評估如果峰值后2－3天（此時肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒有回復(fù)正常，提示有再發(fā)梗死能和肌紅或肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用完整的心臟標(biāo)志物評估可聯(lián)合檢測根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維

肌鈣蛋白(Troponin)FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標(biāo)志物蛋白分子量(KD）最早被檢測時間持續(xù)可檢測時間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小時8-12小時＋＋＋＋＋肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時8-12小時＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時1-2天＋＋＋＋＋＋肌鈣蛋白T（TroponinT）383-4小時7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小時2-3天＋＋＋＋天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小時3-5天＋＋＋乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時5-7天＋＋+肌鈣蛋白T濃度升高時間早，持續(xù)時間長是理想的心肌損傷標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.超敏肌鈣蛋白Hs-cTnT檢測——改良的第四代cTnT檢測方法。超敏感心肌肌鈣蛋白(high-sensitivecardiactroponin，hs-cTn)是指用高敏感方法測定cTn，其檢測方法已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用ClinChem2010;56:254–261新指南強調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價值hsTnT檢測可檢出正常Tn水平,MI診斷時間縮短到≈3hAdaptedfrom:HochholzerWetal.AmHeartJ2010;160(4):583-94.正常cTn水平事件后2-6h事件后6-8h檢測范圍心肌梗死發(fā)作早期心肌肌鈣蛋白檢測目前的心肌肌鈣蛋白檢測高敏心肌肌鈣蛋白檢測壞死正常水平缺血或輕微壞死

《2016ACS急診快速診療指南》指南特點：首個ACS急診診療指南三大平臺共同發(fā)布中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會借鑒多項國內(nèi)外指南中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404實驗室檢查推薦首選hs-cTn快速診斷推薦意見建議分類證據(jù)級別建議行高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）或肌鈣蛋白（cTn）檢測作為診斷AMI的生物標(biāo)記物，在60min內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢測（POCT方法），在20min內(nèi)獲得結(jié)果。如不能檢測cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）質(zhì)量檢測可作為替代。IA建議動態(tài)檢測cTn（hs-cTn），直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測頻率。同時查驗CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于臨床診斷和評價病情。IB心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的cTnI/T稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。推薦首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1~2h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3~6h后重復(fù)檢查中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-4042015ESCNSTE-ACS指南推薦0/1h快速診斷方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時后重復(fù)檢查525NSTE-ACS：強調(diào)早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016超敏肌鈣蛋白結(jié)果解讀超敏肌鈣蛋白T≥100ng/L結(jié)果解讀：結(jié)合癥狀、心電圖及影像學(xué)證據(jù)，診斷為急性心肌梗死并進行分型后續(xù)步驟：按急性心肌梗死診療指南決定治療方案超敏肌鈣蛋白結(jié)果解讀100ng/L>超敏肌鈣蛋白T≥14ng/L結(jié)果解讀：肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，間隔3，6，9，12小時，連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)。>53ng/L3小時變化20%，診斷心肌梗死；否則6小時后再檢測。53ng/L<cTnT-hs>14ng/L，變化50%，診斷心肌梗死，否則6小時后再檢測。HDWhite.AmericanHeartJournal.2010,159(6):933-36超敏肌鈣蛋白結(jié)果解讀超敏肌鈣蛋白T≤14ng/L結(jié)果解讀：肌鈣蛋白結(jié)果正常，未提示有心肌壞死。仍需連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)綜合判斷。后續(xù)步驟：連續(xù)兩次，間隔為6－12小時的cTnT-hs檢測陰性方能排除急性心肌梗死可引起cTn增高的部分疾病臨床研究發(fā)現(xiàn)超敏感的方法可在一些穩(wěn)定性心臟疾病中或其他非缺血性心肌疾病中檢測到cTn心臟疾病非心臟疾病急性冠狀動脈綜合征肺栓塞外傷所致心臟挫傷重度肺動脈高壓心臟手術(shù)腎功能衰竭心臟復(fù)律卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血心內(nèi)膜心肌活檢浸潤性疾病，例如淀粉樣變性急性/慢性心臟衰竭心臟毒性藥物主動脈夾層危重疾病主動脈瓣病變膿毒血癥肥厚型心肌病大面積燒傷快速心律失常過度勞累緩慢性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯

心尖球形綜合征

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后

橫紋肌溶解癥伴心肌細(xì)胞壞死

心肌炎或心內(nèi)膜炎/心包炎心衰標(biāo)志物

BNP及其NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰診斷上近幾年的一個重大進展。腦鈉肽的生物學(xué)特征在正常狀態(tài)下，BNP在顆粒中儲存很少，心室壁張力增加時心室產(chǎn)生及分泌BNP的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)在心衰失代償期，BNPmRNA表達明顯上調(diào)；但對于BNPmRNA在心衰的代償期是否表達上調(diào)仍存在爭議。BNP的生物半衰期為23分鐘，其代謝兩條途徑：①通過細(xì)胞受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，再由溶酶體酶溶解；②由中性肽鏈內(nèi)切酶降解BNP，此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。腦鈉肽的生理作用研究發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣狹窄病患者的血漿BNP水平與左室收縮末期的室壁張力高度相關(guān)，手術(shù)治療后BNP的水平明顯下降；肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血漿BNP濃度均有明顯升高。擴張型心肌病患者與二尖瓣狹窄患者相比，PCWP無明顯差異，而左室舒張末壓和血漿BNP濃度明顯較高。運動后擴張心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狹窄的患者明顯

由此認(rèn)為，室壁張力及心室負(fù)荷改變是調(diào)控BNP合成分泌的主要因素。BNPNT-proBNP分子大小32個氨基酸76個氨基酸半衰期20分鐘60-120分鐘穩(wěn)定性4小時（室溫）3天（室溫）清除機制中性內(nèi)肽酶，受體清除和腎臟清除腎臟清除生物學(xué)活性有無BNP與NT-proBNP的差異

年齡——隨年齡增加而升高（＞60歲）；新生兒(出生時最高,三月后達成人水平)；妊娠后三個月升高，產(chǎn)后立即恢復(fù)。性別——女性高于男性（＜50歲）肥胖（BMI＞3.0）——循環(huán)中NT-proBNP/BNP水平與體重指數(shù)呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影響小于BNP。腎功能影響——如果GFR＜60ml/min則要考慮調(diào)高cutoff值。有研究支持腎功能的影響NT-proBNP大于BNP（也有研究評價影響相同）。BNP＞4000pg/ml時，這種情況大部分是由于腎功不全的影響而并不反映相應(yīng)程度的心衰。

應(yīng)考慮年齡、性別、肥胖和腎功能對NT-proBNP的影響——影響相關(guān)人群的診斷性能/參考值的不同。年齡分層最優(yōu)截斷值敏感性特異性PPVNPV準(zhǔn)確率<50歲(n=184)450ng/L97%93%76%99%94%50-75歲(n=537)900ng/L90%82%83%88%85%>75歲(n=535)1800ng/L85%73%92%55%83%總計90%84%88%66%85%NT-proBNP確認(rèn)截斷值，按年齡分為三層后，可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性NT-proBNP用于急性心衰診斷

確認(rèn)截斷值（2014中國心衰指南I類推薦，A級證據(jù)）00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽性)敏感性(真陽性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001排除急性心衰最優(yōu)截斷值

所有年齡患者<300ng/L確認(rèn)急性心衰最優(yōu)截斷值<50歲患者>450ng/L50–75歲患者>900ng/L>75歲患者>1,800ng/LNT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；NT-proBNP協(xié)助臨床診斷

2014中國心衰指南I類推薦，A級證據(jù)2014年中國心衰指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價值

NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰危險分層、治療評估1.推薦新指南BNP/NT-proBNP作為慢性心衰患者的常規(guī)檢查，用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，及評估CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后（BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時不支持CHF診斷）（ⅠA類）2.新指南指出，心衰住院期間BNP、NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。3.新指南推薦使用BNP、NT-proBNP對心衰患者進行隨訪監(jiān)測，心衰患者應(yīng)3-6月進行一次終點隨訪，建議將BNP、NT-proBNP檢測納入其中。評估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后新指南指出:NT-proBNP＞5000ng/L，可提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高；NT-proBNP＞1000ng/L，提示長期死亡風(fēng)險較高。急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國心力衰竭診療指南1.00.80.60.40.20.0累計不住院生存（%）降低>30%改變<30%升高>30%時間(天數(shù))0100200NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標(biāo)新的反映心力衰竭的標(biāo)志物腎上腺髓質(zhì)素（ADM）和腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）ADM是52個氨基酸的多肽，其前體是腎上腺髓質(zhì)素前體，含185個氨基酸，存在于心臟、腎上腺髓質(zhì)、肺和腎臟中，并由它們合成。腎上腺髓質(zhì)素具有強力的擴血管作用，并有正性肌力和排鈉作用。MR-proADM是腎上腺髓質(zhì)前體的一部分，無活性，在循環(huán)中和體外更穩(wěn)定，室溫下至少72h穩(wěn)定，是ADM的可靠替代指標(biāo)?？扇苄許T2可溶性ST2是白介素-1受體家族成員之一，有跨膜ST2和可溶性ST2兩種。預(yù)測價值不受年齡、腎功和體重指數(shù)影響，而BNP、NT-proBNP的測定可以更好的提高HF診斷，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。反映血管炎癥的標(biāo)志物-CRP研究表明CRP存在于心肌梗死及動脈粥樣硬化血管和斑塊中，動脈粥佯硬化損傷、局部炎性反應(yīng)的程度和范圍引起的應(yīng)激可導(dǎo)致CRP水平的升高，但該狀態(tài)下CRP呈低濃度的升高(<1Omg/L)，這時測得的CRP稱為hsCRP.由于hsCRP有很好的靈敏度，現(xiàn)在已成為動脈粥樣硬化的預(yù)測指標(biāo)。大量研究資料表明,CRP和冠心病發(fā)病密切相關(guān)，動脈粥樣化的血栓形成除了脂肪堆積過程外，也是一個慢性炎癥過程，而CRP是動脈粥樣血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。常規(guī)CRP、ＵCRP、hsCRP的區(qū)別常規(guī)CRPhsCRPUCRP8-160mg/l0.5-64mg/l0.5-200mg/l低水平區(qū)靈敏度差準(zhǔn)確的檢測低水平的CRP和微小變化，更敏感增強了臨床高CRP標(biāo)本的檢測能力，同時也提高了低值的靈敏性，更利于動態(tài)監(jiān)測三者檢測血中相同的物質(zhì)（物質(zhì)的唯一性，僅是檢測方法和范圍的差異）hsCRP在心血管炎癥臨床意義美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國心臟協(xié)會（AHA）低度風(fēng)險中度風(fēng)險高度風(fēng)險1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測量>100mg/L心血管炎癥疾病的標(biāo)志物

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建議用于冠狀動脈疾病初級預(yù)防篩選指標(biāo)反映動脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物髓過氧化物酶（MPO）是由一對重鏈和輕鏈組成的一種血紅素蛋白，在炎癥時釋放至細(xì)胞外液并進入循環(huán)。浸潤的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞參與了穩(wěn)定的冠狀動脈斑塊轉(zhuǎn)化成不穩(wěn)定斑塊的病變過程。MPO更像是斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志，而不是氧化應(yīng)激和損傷的標(biāo)志?；w金屬蛋白酶-9（MMP-9)鋅依賴酶，可產(chǎn)生血管素與血漿