江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》解讀課件-002

江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》解讀41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》解讀江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》解讀41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀新版《病歷書寫規(guī)范》修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下,以減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔、提高工作效率、保護醫(yī)護人員為原則,適當增加表格式病歷的式樣;●以《病歷書寫規(guī)范》(2003年第1版)為藍本,依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求,參考新版《臨床診斷學》等教科書,同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內(nèi)容補充到新版《規(guī)范》中;增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)》相關(guān)內(nèi)容:病情評估,住院30天大查房,輸血規(guī)范,有創(chuàng)操作,器官移植,臨床路徑,檢驗檢查互認,增加“電子病歷”章節(jié),從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標準等方面提出規(guī)范性的要求(可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標準)修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。東南大學附屬中大醫(yī)院《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀新版《病歷書寫規(guī)范》修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下,以減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔、提高工作效率、保護醫(yī)護人員為原則,適當增加表格式病歷的式樣;●以《病歷書寫規(guī)范》(2003年第1版)為藍本,依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求,參考新版《臨床診斷學》等教科書,同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內(nèi)容補充到新版《規(guī)范》中;增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)》相關(guān)內(nèi)容:病情評估,住院30天大查房,輸血規(guī)范,有創(chuàng)操作,器官移植,臨床路徑,檢驗檢查互認,增加“電子病歷”章節(jié),從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標準等方面提出規(guī)范性的要求(可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標準)修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。東南大學附屬中大醫(yī)院修訂背景及據(jù)◆衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》(2010年)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知(2010年◆衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201184號)2012年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》(2009年版)衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準》(2013版)衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013年31號文件■■■■■東南大學附屬中大醫(yī)院修訂背景及過程◆自2011年2月開始,廣泛聽取意見建議◆2011年1月,2012年12月全省病案管理專業(yè)委員會學術(shù)年會上充分討論◆2013年3月初步定稿后,又收集采納了全省13個地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見,再次修改(判定標準)◆2013年10月再次征求二、三級21家醫(yī)院意見建議東南大學附屬中大醫(yī)院十五個核心制度首診負責制度◆危重患者搶救制度三級醫(yī)師查房制度◆死亡病例討論制度會診制度◆分級護理制度◆交接班制度◆查對制度疑難病例討論制度◆病歷書寫基本規(guī)范與◆手術(shù)分級管理制度管理制度術(shù)前討論制度◆技術(shù)準入制度●手術(shù)安全核查制度◆臨床用血審核制度等東南大學附屬中大醫(yī)院第五章(共十四節(jié))◆2003年1月第1版◆2013年12月第2版第一節(jié)病程記錄第一節(jié)病程記錄(新增內(nèi)容較多)第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交(接)班記錄第三節(jié)交(接)班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)出(入)記錄五節(jié)轉(zhuǎn)出(入)記錄第六節(jié)病例討論記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)手術(shù)前小結(jié)第七節(jié)術(shù)前小結(jié)第八節(jié)手術(shù)記錄第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查第九節(jié)手術(shù)后病程記錄第九節(jié)術(shù)后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出(轉(zhuǎn))院記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)死亡記錄第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)同意書第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求第十四節(jié)住院病案首頁填與說明及要求2020416東南大學附屬中大醫(yī)院首次病程錄新增修改內(nèi)容◆2.首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄(不需列題)應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成,注明書寫時間(應(yīng)注明年、月、日、時、分)。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。東南大學附屬中大醫(yī)院首次病程錄◆新增修改內(nèi)容:(1)病例特點:應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢査進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。東南大學附屬中大醫(yī)院首次病程錄◆新增修改內(nèi)容(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特(什么情況要討論?點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。(具體問題具體對待,舉例:骨折;肺炎及肺癌術(shù)后)東南大學附屬中大醫(yī)院首次病程錄◆新增修改內(nèi)容:樣進行◆(3)病情評估:新病病情評估人入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進行評估,包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標準、規(guī)范,以制定出合理、有效、經(jīng)濟的治療方案,并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為