從一例疑難病認識IgG4疾病教學課件

從一例疑難病認識IgG4疾病聰明出于勤奮，天才在于積累從一例疑難病認識IgG4疾病從一例疑難病認識IgG4疾病聰明出于勤奮，天才在于積累從一例疑難病認識gG4相關性疾病■患者,女,49歲因“右頜下腺腫大5年,口干眼干2年,左頜下腺腫大1月”入院患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右頜下腺腫大,無疼痛,間斷自服抗炎藥無好轉,且腫大逐漸加重,遂于當?shù)蒯t(yī)院行右頜下腺切除術,病理提示右頜下腺淋巴組織增生。未行特殊處理。2年前患者出現(xiàn)口干眼干,進食干性食物需飲水眼干伴視物模糊,且雙眼瞼外側出現(xiàn)黃豆大小硬結,淚腺彩超提示米庫利茲病,1月前出現(xiàn)左側頷下腺腫大,病程中鼻塞明顯,平素左上腹腹脹不適,偶有胸痛、胸悶、氣短,無發(fā)熱,無皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)疼痛、光過敏、雷諾現(xiàn)象大小便、體力體重變化不明顯個性化學習是一種學習方式，即指學生在完成學習任務過程中的行為和認識取向。課堂教學活動注重個性化學習，就是尊重學生的人格，關注個體差異，使教學活動成為一個生動、主動和富有個性的過程。課堂教學是問題發(fā)現(xiàn)和解決的過程。問題性活動教學，很早就引起了心理學家、教育家們的興趣，最有代表性的是美國心理學家、教育學家布魯納的“發(fā)現(xiàn)法”和前蘇聯(lián)教育學家馬赫穆托夫提出的“問題教學法”。近20年來，在世界各國掀起了以數(shù)學問題解決為主題的一系列數(shù)學教育改革和研究的熱潮，而我國對問題教學法也做了大量研究。課堂問題設計是培養(yǎng)學生良好個性化學習品質的重要形式。然而，長期以來，不少教師對“問題教學”與學生良好素質的培養(yǎng)存在片面認識，普遍出現(xiàn)了教師在教學問題設計上“就問題而提問題”，即備課時教師就按照自己的思路設計好一個框架，并在框架內設計層層問題，上課時，再讓學生按照同一個路子逐個回答。用這樣的方法，常出現(xiàn)教師只讓學生回答“對不對”、“是不是”、“行不行”的現(xiàn)象，其最終目的是使學生由有問題到?jīng)]有問題，筆者把使用這種問題設計的教學方法稱為簡單的“去問題”教學，它抑制了學生的個性化學習。筆者認為，現(xiàn)代的教學問題設計標準應該是讓學生帶著問題走進教室，又帶著對新的、更高深的問題的思考走出教室，筆者把使用這種問題設計的教學方法稱為“問題產生與解決同步演進法”，該方法把問題的產生和解決通過學生的自然發(fā)現(xiàn)展現(xiàn)出來?！吧平陶?，必善問”，優(yōu)秀的教師的課堂教學，應重視探究問題設計的方法，重視培養(yǎng)學生善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的意識，使課堂教學能發(fā)展學生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學生自主學習的能力，促進學生自我的健康發(fā)展。筆者把課堂問題設計方法歸納為以下五種方法：一、情境激引問題法心理學認為，學生的學習興趣是數(shù)學學習動機中最活躍、最現(xiàn)實并帶有強烈情緒的因素，具有推動數(shù)學學習的一種實際的內部動力。通過創(chuàng)設問題產生的情境，激發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題的興趣，使學生對問題產生探究的欲望，是課堂教學問題設計的一個重要環(huán)節(jié)，情境激引法可以分為兩類，一類是活動情境激引法，另一類是故事情境激引法。如教學《比例線段》，筆者在課前布置了一個活動，要求學生在南寧市青秀山公園郊游期間，實際測算青山塔的高度。學生的積極性一下子被調動起來，放學后，有的向父母打聽，有的去查閱資料……第二天上課，學生對如何測算塔的高度發(fā)表了各種不同的意見，在其發(fā)言中還涉及到青山塔的背景資料等鮮為人知的知識。在發(fā)言中，有學生提出疑問：“要測量青山塔的高度，我們沒有測量儀，這怎么辦呢?”當學生發(fā)現(xiàn)問題，筆者因勢利導，進一步深化問題：“如果現(xiàn)在給你一根竹竿和一個卷尺，你能測量出此塔的高度了嗎?”通過活動，使問題情境自然產生，激發(fā)了學生的學習熱情，培養(yǎng)了學生善于從生活中觀察問題、發(fā)現(xiàn)問題的習慣，還使學生獲得了課本以外的知識。這是運用活動情境激引法的成功案例之一。故事情境激引法，即通過故事創(chuàng)設問題情境，引發(fā)學生生疑、發(fā)現(xiàn)、試探，使課堂教學生動活潑。數(shù)學課中有許多問題的引入、發(fā)現(xiàn)可以通過故事形式進行，如方程、函數(shù)、勾股定理等。二、實驗探究問題法實驗探究法是讓學生通過自己動手實驗，從實驗中引導學生發(fā)現(xiàn)問題、探索規(guī)律、解決問題，培養(yǎng)學生自主學習的意識及動手能力，使抽象晦澀的數(shù)學學習變成生動活潑的游戲過程，通過實踐，使問題在實驗觀察中自然而然地被揭示出來，并引向深入。如教學《等腰三角形性質》，筆者課前讓學生準備一個任意的等腰三角形，上課時，首先讓學生比較一下所帶的等腰三角形(自然大小，角度各異)，然后提出問題：“請觀察自己的等腰三角形，它有什么特點?”學生有的用尺子量，有的用手折疊，發(fā)現(xiàn)了許多重要特性：只要是等腰三角形，則兩腰所對的兩個底角相等；等腰三角形頂角平分線、底邊上中線與底邊上的高重合。學生通過動手實驗，不僅發(fā)現(xiàn)了等腰三角形的性質定理，而且還發(fā)現(xiàn)了證明定理的作輔助線的方法?？梢姡\用實驗探究問題法，能引導學生從特殊到一般、具體到抽象，實現(xiàn)了從“看得見、摸得著”到“抽象理論”的飛躍，促進了學生的邏輯思維能力的開發(fā)。三、舊知導出問題法新問題的產生總是在舊問題的解決的基礎上提出來的，在人類思維發(fā)展的長鏈中，問題的解決是前一個問題的終點，又是下一個問題的起點，問題的產生與問題的解決是同步演進的。有時，為了解決一個問題，教師可以不直接把它推出，而是將其巧妙地埋伏在舊知識中，讓學生在復習舊知時與問題“不期而遇”。舊知導出問題的設計方法可分為舊知聯(lián)想法和逆向啟發(fā)法。舊知聯(lián)想法主要通過一些例子，從學生已有的舊知識入手，讓學生通過對舊知的訓練，在已有知識的基礎上發(fā)揮其聯(lián)想，并達成共識。逆向啟發(fā)法，則啟發(fā)學生由舊知引發(fā)聯(lián)想及運用逆向思維，使問題本身轉化成為一個新的認識增長點。在課堂教學中，問題設計遵循這一認識和心理規(guī)律，可以使數(shù)學學習循序漸進、環(huán)環(huán)相扣，把此問題與彼問題有機銜接，順利地推進學生思維的發(fā)展進程。四、質疑發(fā)現(xiàn)問題法課堂設計要注重對學生發(fā)現(xiàn)問題及提出問題的能力的培養(yǎng)，使學生學會在懷疑中探索，在懷疑中發(fā)現(xiàn)，在懷疑中創(chuàng)造。質疑發(fā)現(xiàn)法就是讓問題表現(xiàn)為理性的邏輯矛盾、方法不當，表現(xiàn)為非理性的不安、焦灼等情況，讓學生在質疑中發(fā)現(xiàn)數(shù)學知識、數(shù)學規(guī)律。質疑發(fā)現(xiàn)有兩種渠道，一是討論質疑發(fā)現(xiàn)法，二是嘗試錯誤質疑發(fā)現(xiàn)法。討論質疑發(fā)現(xiàn)法調動了全體學生參與的熱情，在討論活動中，學生互相啟發(fā)、互相幫助、取長補短，學生的智力、非智力因素得到因人而異的發(fā)展，同時，也讓學生體會到集體智慧的力量，培養(yǎng)了學生的集體觀念，還可以鍛煉學生中的“小老師”，又便于有困難的學生得到及時的幫助。如教學“圓與圓的位置關系”，其教學重點一是兩圓的位置關系，二是兩圓的數(shù)量關系，筆者是這樣進行教學的：讓學生自己動手實驗并發(fā)現(xiàn)兩圓的五種位置特征，當學生正獲得成功的喜悅時，筆者在黑板上畫出兩個圓(如圖1)：筆者提出：這兩個圓是什么位置關系?(生：外切。)你怎么知道?(生：只有一個交點，且一個圓在另一個圓的外部。)你怎么知道是只有一個交點?(生：看上去像。)我怎么看上去像有兩個交點?(學生笑。)學生一下子又有了新的困惑，這時，筆者讓學生分小組討論：通過這樣的觀察能準確地判斷兩個圓的位置嗎?各小組展開了激烈的爭論，在討論中學生發(fā)現(xiàn)，僅從表面觀察兩圓交點來判斷兩圓的位置關系是不夠的，于是自然提出了質疑：如何才能用科學的理論去證明呢?提出質疑是學生思維的一個飛躍，學生認為必須進一步找出兩圓位置關系與兩圓的內在聯(lián)系，討論進入了質的發(fā)展，質疑激發(fā)了他們去觀察、聯(lián)想、發(fā)現(xiàn)。在教師的引導下，學生最終自己發(fā)現(xiàn)并總結出了兩圓的位置關系與兩圓半徑、圓心距之間的數(shù)量關系的聯(lián)系，解決了課程的第二個重點內容，突破了教學的難點。在教學中，也可以運用嘗試錯誤質疑發(fā)現(xiàn)法。數(shù)學問題的解決往往方法不唯一，教師可以通過讓學生隨機選擇一種方法，引導他們進行嘗試，讓他們“摸著石頭過河”以找到正確解決問題的方法，這種問題設計方法也叫隨機搜索法，不僅可以培養(yǎng)學生解決問題的能力，也培養(yǎng)了學生不屈不撓、勇于進取、戰(zhàn)勝困難、承受挫折的精神和頑強的意志力。使用質疑發(fā)現(xiàn)法，教師一方面要盡量發(fā)揮學生潛力，若學生能自主解決問題，教師決不能越俎代庖；另一方面，教師要在整個教學活動中起引導、排難、強化作用，把學生培養(yǎng)成為自主學習的主體。五、拓展演進問題法一個問題的解決不是終極目的，而往往是一個更高級的問題的起點，當某一個問題得到解決后，教師應因勢利導，將問題進行橫向的拓寬與縱向的深入，引導學生的思維層層遞進，不斷激勵學生對數(shù)學產生好奇心和探究精神，培養(yǎng)學生思維的靈活性及創(chuàng)造性。拓展演進的問題設計方法可分為兩類：一是變式拓展法，二是演進升華法。變式拓展法把問題設計變成引導學生思維由淺入深、循序漸進的探索新思路的創(chuàng)新過程，能收到“秀枝一株，嫁接成林”之效，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新思維。如練習題：已知∠LAPC=∠CPB=60°，求證：△ABC也是等邊三角形(如圖2)。筆者把這道練習題原來的結論作為結論①，在此基礎上，讓學生進一步證明：②PA?PB=PD?PC；③PA+PB=PC。通過題型的發(fā)散與問題的解決，不僅提示了問題的本質聯(lián)系，覆蓋了知識的縱橫聯(lián)系，且隨著問題的不斷深入，學生的探索逐步深化，將思維引向縱深，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新思維。演進升華法通過設計一些開放性問題，讓學生充分地聯(lián)想、大膽地創(chuàng)造，使學生能靈活運用所學知識，擺脫形式上的束縛，有利于發(fā)散思維的培養(yǎng)。如教學“代數(shù)式”，其主要內容是讓學生認識字母表示數(shù)的意義，讓學生能用代數(shù)式表示實際問題中的數(shù)量關系。筆者設計了一個開放性的練習：請根據(jù)生活經(jīng)驗，談談代數(shù)式2a+3b的實際意義。學生充分展開聯(lián)想，有的說：“一本練習本2元錢，一支筆3元錢，某班買了a本練習本、b支筆，共用去(2a+3b)元錢?！庇械恼f：“有兩個長方形，一個長方形的寬為2cm、長為acm，另一個長方形的寬為3cm、長為bcm，則兩個長方形的面積和為(2a+3b)cm2。”……這樣，就使課堂教學形成了“問題――探究――解惑――問題”的循序漸進的演進升華過程，培養(yǎng)了學生的主動性。總之，數(shù)學課堂教學中的問題設計的目標，應遵循以情趣激發(fā)嘗試欲望為核心與提高探究意識相結合；以聯(lián)想和想象為感性開端與抽象思維教育相結合；以知識的教育與人格培養(yǎng)相結合；以充分自由的心理活動空間與符合教育目的誘導相結合。進而培養(yǎng)學生個性化學習品質，進入教師樂教、學生樂學、輕松高效的素質教育新境界。責編雷靖新的數(shù)學課程強調，學生的數(shù)學學習應當是現(xiàn)實的、有意義的、富有挑戰(zhàn)性的，要利于學生主動地進行觀察、實驗、猜測、驗證、推理與交流等數(shù)學活動?；谶@一新數(shù)學教學理念，我通過幾年的摸索，認為可從以下幾方面改革或創(chuàng)新我們的數(shù)學教學方法。首先是“探究-主體參與型”教學方法。這是一種以學生為主體，充分培養(yǎng)學生創(chuàng)新意識和能力的教學模式。其指導思想在于：學生是認識的主體，又是創(chuàng)造與發(fā)展的主體，要充分尊重學生的主體地位，正確發(fā)揮教師的主導作用。設置情境，提出問題。教學一開始，教師要創(chuàng)設數(shù)學發(fā)現(xiàn)活動的環(huán)境，調動學生的情感，引導他們提出開放性問題。問題是思考的起點，但作為教學開始環(huán)節(jié)，不要把問題設計成一問一答式，而是圍繞教材待解決的問題而提出正確引導學生思維、激發(fā)探索新的問題。其目標指向常常是：可作什么？該作什么？觀察情境，形成問題猜想。讓學生針對教師或本人提出的問題進行適合自己的數(shù)學活動，包括模型制作、游戲、實踐操作等。通過類比、實驗、觀察、聯(lián)想、歸納、化歸等方法，形成更數(shù)學化、更抽象的問題，或者引入探索猜想。調動發(fā)散思維，研究問題。如今的初中數(shù)學題目大都是比較靈活的，有著多種解題方式。這就要求學生在把握問題特點的基礎上，充分調動發(fā)散思維能力，深入研究問題，多提問題，多問幾個為什么，發(fā)散性地解決問題。其次是“辨析-應用型”教學方法。研究性學習可采用這種方式：問題實例――分組研究――探索分析――歸納結論。但須注意，實例要能激發(fā)學生的求知欲。值得一提的是，在學生參與過程中，我們教師要對學生的每一個結論作出積極的評價，因為對其恰如其分的肯定，能使他們得到精神上的滿足，并充分調動他們參與的積極性和主動性；另外，要極力鼓勵學生提問題，并真誠熱情、負責地對待學生所提的每個問題，針對學生的實際，采用適當?shù)姆椒皶r給予答復，以保護學生的自尊心、提問題的積極性和主動上進的熱情。又次是運用多媒體教學。運用多媒體技術，我們能按照數(shù)學知識間的相互關系，把相應的課本、練習、習題、解答以及相關的學習資源有機地組合在一起，以超文本的方式提供給學生，這對課堂教學和學生的課外自學都是非常有利的。但是，目前多媒體計算機輔助教學存在著一定的問題，主要體現(xiàn)在教師上課時完全按照課件既定程序進行，只需按動鼠標，課件便按順序播放，無法根據(jù)學生的反應來調整教學過程，這樣使得整個教學囿于固定的一個框框中，缺乏活力和靈活性，學生也處于被動接受知識的狀態(tài)。最后是加強實踐活動課。這是數(shù)學課堂教學的繼續(xù)與延伸，它有助于實現(xiàn)中學數(shù)學教育培養(yǎng)目標，減輕學生過重負擔，有利于實施愉快教育。用新課程理念豐富數(shù)學活動課的教學過程。數(shù)學活動課，突出表現(xiàn)為數(shù)學教學在活動中進行，即“數(shù)學+活動”。活動是載體，是實現(xiàn)目標的手段，必須貫穿始終。活動中既包括操作性活動（動手），也包括觀念性活動（動腦），讓學生在活動中感受到學習的快樂。實踐與自主是數(shù)學活動課的精髓，因而真正讓學生“動”起來是上好數(shù)學活動課的核心要素。就活動課而言，學生才是活動的主體，而教師只需根據(jù)學生的要求給予適當?shù)闹笇АＴ诨顒拥倪^程中，我們應該結合學生的需要和興趣，尊重學生新穎的思維方式，給他們較多的自由，讓他們自主、獨立地活動，真正成為活動的主人。學生在活動中，他們的興趣、愛好和個性特長得以充分發(fā)揮，從而發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得以進一步提高。要有明確的活動目的，使學生知道要干什么。現(xiàn)在的初中學生，多是獨生子女，做事的目的性不強。要提高數(shù)學活動課的教學質量，老師就要向學生明確活動的目的。使學生知道自己要干什么，干到什么程度。數(shù)學活動課也是數(shù)學課。既然是數(shù)學課，就要有老師的參與，來保證學生學習的質量。沒有教師的積極參與，就難以保證學生學習的質量。為什么要在傳統(tǒng)課的基礎上增設數(shù)學活動課？就是因為傳統(tǒng)的數(shù)學課有一定的缺陷，培養(yǎng)的學生不能夠滿足現(xiàn)代社會和未來一個時期社會發(fā)展的需要，數(shù)學活動課能夠彌補傳統(tǒng)課的不足，使數(shù)學教學日臻完善。放任自流的數(shù)學活動課教學，達不到預期的教學目的，失去了開設數(shù)學活動課的意義，有悖于開設數(shù)學活動課的初衷。合作學習是數(shù)學活動課的關鍵。數(shù)學活動課不是系統(tǒng)學習數(shù)學知識，而是在實踐活動中獲得親身體驗與直接經(jīng)驗，更重要的是培養(yǎng)學生善于思考、勤于動腦的好習慣，掌握分析問題和解決問題的策略和方法。數(shù)學活動課的特點是通過合作學習、采取自主，分組探究，尋求出一種解決問題的方法，所以，合作學習顯得非常重要。如教者在本課教學中，將全班學生分成幾個合作學習小組，每個小組有組長，發(fā)言人，道具等等，充分調動了學生的參與意識，注重了面向全體學生，即不冷落差生，從問題的提出到每一個問題的解決，都是由學生合作學習而成，讓學生感受到歷經(jīng)探究的快樂?？傊?，數(shù)學活動課是一種新的課型，深入研究這種課的教學，必然有助于提高教師駕馭數(shù)學課堂的能力，放手讓學生自主探索，實踐操作，合作交流，有助于中學生數(shù)學素質的提高。從一例疑難病認識gG4相關性疾病■患者,女,49歲因“右頜下腺腫大5年,口干眼干2年,左頜下腺腫大1月”入院患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右頜下腺腫大,無疼痛,間斷自服抗炎藥無好轉,且腫大逐漸加重,遂于當?shù)蒯t(yī)院行右頜下腺切除術,病理提示右頜下腺淋巴組織增生。未行特殊處理。2年前患者出現(xiàn)口干眼干,進食干性食物需飲水眼干伴視物模糊,且雙眼瞼外側出現(xiàn)黃豆大小硬結,淚腺彩超提示米庫利茲病,1月前出現(xiàn)左側頷下腺腫大,病程中鼻塞明顯,平素左上腹腹脹不適,偶有胸痛、胸悶、氣短,無發(fā)熱,無皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)疼痛、光過敏、雷諾現(xiàn)象大小便、體力體重變化不明顯■既往體健,否認特殊病史查體:T36.8℃,P80次分,R18次/分,BP100/70mmHg,淺表淋巴結未觸及,雙眼瞼外側均可觸及黃豆大小硬結,無壓痛,左頜下腺可觸及大小約5cm*3cm腫塊腔無潰瘍,無猖獗齒,雙肺呼吸音清晰,未及干濕性啰音,心律齊,無雜音,腹軟,左上腹輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫入院檢查:血常規(guī)正常,尿常規(guī)基本正常肝腎功電解質、心肌酶譜、淀粉酶正常RF、ASO、CRP正常,lgG14g/L,lgM0.8g/L,lgA3.3g/L,補體正常,ESR26mmh,乙丙艾梅正常,腫瘤標志物、甲功正?！鲎陨砜贵w(ANA系列、ANCA)抗心磷脂抗體均陰性心電圖正?！龈共坎食?膽囊多發(fā)息肉,胰腺體尾部低回聲區(qū),心臟彩超無異常,雙側腮腺、頜下腺、頸部淋巴結彩超:右側腮腺多發(fā)低回聲,雙側頜下腺多發(fā)低回聲,雙側頸部及頜下區(qū)淋色結顯示肺部CT無明顯異常,左側胸腔內限局性增厚伴鈣化胰腺増強CT:胰腺體積增大,建議MR|檢査■胰腺MRl:胰腺體尾部增粗伴信號異常?！龃较倩顧z:間質紆維組織增生,有較多淋巴細胞浸潤形成淋巴濾泡,部分為漿細胞,免疫組化:CD20濾泡(+),CD3部分(+),CD38(+),lgG4陽性漿細胞超過總漿細胞總數(shù)50%血清lG4:9.24G/L■診斷:lgG4相關性疾病■治療:給予強的松20mg、甲氨蝶呤、羥氯喹口服,2周后患者雙眼瞼外側硬結消失,左側頜下腺腫大較前變小,鼻塞及左