肺血栓栓塞癥- 必須關(guān)注的臨床問(wèn)題-課件幻燈

肺血栓栓塞癥

——必須關(guān)注的臨床問(wèn)題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所翟振國(guó)王辰2021年7月，天津1從病理生理到臨床

——全方位認(rèn)識(shí)VTE觀2

VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)

ThrombHaemost2007;98:756–764VTE流行病學(xué)——?dú)W洲資料

病癥性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過(guò)150萬(wàn)VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500突發(fā)致死性PE435,000病癥性DVT為684,0003VTE流行病學(xué)——?dú)W洲資料由于VTE引起的年死亡人數(shù)超過(guò)艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人數(shù)總和的2倍DeathsduetoVTE:543,454Morethandoublethecombineddeathsdueto:AIDS 5,860breastcancer

86,831prostatecancer

63,636transportaccidents

53,5994VTE流行病學(xué)——北美資料病癥性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過(guò)600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370證實(shí)VTE并治療的患者為21,223(7%)突發(fā)致死性PE101,032(34%)可疑PE為174,115(59%)5VTE其實(shí)如此多見(jiàn)

——不容無(wú)視的國(guó)際性醫(yī)療保健問(wèn)題Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)中國(guó)3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時(shí)24,72910,348,276法國(guó)144,39660,424,213德國(guó)196,97082,424,609:///pulmonaryembolism/stats-country.htm6

VTE其實(shí)如此多見(jiàn)

——不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長(zhǎng)期臥床病人 10-20%普通的腹部外科手術(shù) 15-40%神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%休克 20-50%脛骨骨折 20-70%髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%大創(chuàng)傷 40-70%脊髓損傷 60-80%綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)7內(nèi)科疾病患者存在顯著VTE危險(xiǎn)因素53.450.332.025.320.114.39.42.00204060慢性呼衰年齡>75歲慢性心衰靜脈曲張肥胖腫瘤靜脈血栓事件既往史激素治療66.5%存在兩種以上危險(xiǎn)因素患者(%)VTE,靜脈血栓事件NEnglJMed1999;341:793-80080481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡撫慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)依諾肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無(wú)顯著性;VTE,靜脈血栓事件;RRR,相對(duì)危險(xiǎn)性降低RRR63%內(nèi)科疾病患者存在顯著VTE危險(xiǎn)因素

——預(yù)防能顯著降低VTE發(fā)生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-8009過(guò)去15年北京朝陽(yáng)醫(yī)院PTE患者的診斷例數(shù)1992-2006北京朝陽(yáng)醫(yī)院PTE患者的診斷病例10

資料來(lái)源:全國(guó)PTE-DVT協(xié)作組統(tǒng)計(jì)的PTE病例我國(guó)多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例11

資料來(lái)源：全國(guó)PTE-DVT協(xié)作組我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例12

MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率

13呂厚山.等,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期DVT在中國(guó)并不少見(jiàn)14國(guó)內(nèi)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率邱貴興等報(bào)道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率11.8%〔8/68〕 未預(yù)防組術(shù)后30.8%〔16/52〕 DVT發(fā)生率有明顯差異〔P0.05〕余楠生等報(bào)道2001~2005 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%〔83/402〕 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%〔109/187〕15488例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時(shí)內(nèi),11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT：39.29%遠(yuǎn)端DVT：60.71%國(guó)人中特定病種DVT流行病學(xué)調(diào)查16國(guó)內(nèi)VTE的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見(jiàn)〞——根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重于患者于醫(yī)生——提高意識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，標(biāo)準(zhǔn)治療至關(guān)重要17肺血栓栓塞癥

——已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)猝死的重要原因猝死患者，假設(shè)經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過(guò)去：“呼氣〔舒氣〕〞——偶發(fā)，難以防止現(xiàn)在：“吸氣〔倒吸涼氣〕〞——漏診誤診，誤人性命越來(lái)越成為醫(yī)療糾紛的重要原因——防治VTE具有主動(dòng)與被動(dòng)〔救人與防身〕雙重意義18臨床診治VTE的困難之處涉及專業(yè)學(xué)科眾多發(fā)生于臨床各個(gè)科室各專業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣與原發(fā)病病癥交互存在因栓子所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同而不同1/2到2/3的DVT無(wú)病癥50%以上的DVT患者物理檢查正常19臨床診治VTE的困難之處診斷手段VTE危險(xiǎn)因素的探尋確診方法的限制治療藥物使用“出血〞的顧慮溶栓指征的掌握20近年國(guó)際上VTE主流研究診斷策略研究新型抗凝藥物研究DVT的預(yù)防策略研究21肺栓塞診斷的前瞻性研究(PIOPED)

—國(guó)際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞診斷的前瞻性研究1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPEDⅡ2006-2021:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)22PIOPEDⅡ的研究結(jié)論23PIOPED根底上的診斷策略24PIOPEDIII多中心研究研究目的比較MRI和CT血管造影對(duì)PE診斷的敏感性和特異性評(píng)價(jià)MRI對(duì)PE診斷的效果25MRIImageofPEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCTImageMRIImage(SubtractedView)ThrombusThrombusThrombusThrombus26新型抗凝藥物的開(kāi)發(fā)與研究新型抗凝藥物的研究方向應(yīng)用方便〔比方口服制劑〕無(wú)需監(jiān)測(cè)及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)不受食物及代謝機(jī)制影響起效快、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)臨床效果顯著，耐受性良好Fondaparinux,Rrivaxibin,Dabigatran,Idraparinux27近年國(guó)際上關(guān)注的其他VTE相關(guān)研究治療研究次大面積肺栓塞溶栓治療研究慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓相關(guān)研究——目前登記在冊(cè)的關(guān)于VTE的研究有200余項(xiàng)28CTEPH與肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)29TeamWork30國(guó)際上新近VTE指南制訂情況

——來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論2006國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟InternationalUnionofAngiology.Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).IntAngiol.2006Jun;25(2):101-61.2007年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院/家庭醫(yī)師學(xué)院Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism2021年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)31國(guó)內(nèi)對(duì)VTE的研究取得進(jìn)步流行病學(xué)：基于不同人群的VTE初步流行病學(xué)數(shù)據(jù)臨床研究：標(biāo)準(zhǔn)了PTE的診治明確了各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值，定位與技術(shù)體系通過(guò)RCT研究建立起適于國(guó)人的PTE標(biāo)準(zhǔn)治療方法：50mgr-tPA溶栓法等根底研究：為VTE的發(fā)生、開(kāi)展機(jī)制提供了重要線索為制定適合中國(guó)國(guó)情的VTE診療標(biāo)準(zhǔn)提供了重要依據(jù)32

我國(guó)VTE的防治出現(xiàn)新局面過(guò)去VTE在我國(guó)被認(rèn)為是少見(jiàn)病臨床上的漏診、誤診率幾乎到達(dá)九成以上近幾年VTE的診斷例數(shù)顯著增加與臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)提高有關(guān)?指南?出臺(tái)，診治標(biāo)準(zhǔn)性顯著提高VTE方面的科研文章增多，指南自發(fā)布以來(lái)已被引用300次以上33VTE防治研究方向

——國(guó)