小兒圍術(shù)期輸血輸液管理指南-課件

小兒圍術(shù)期輸血輸液管理指南概述嬰幼兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng),液體輸入過(guò)多或不足,未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂,均可引起諸多問(wèn)題,且較成人更易危及生命。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專(zhuān)家共識(shí)》與《圍術(shù)期輸血指南》,并依照患兒特點(diǎn),特制定本指南。概述本指南將涉及以下內(nèi)容:各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)方法小兒圍術(shù)期體液缺乏的評(píng)價(jià)與糾正各年齡組兒童術(shù)中液體治療的推薦意見(jiàn)圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議小兒液體管理特點(diǎn)要實(shí)現(xiàn)嬰幼兒液體的正確管理,就必須了解小兒的生理特點(diǎn)以及伴隨其生長(zhǎng)發(fā)育所發(fā)生的變化。(一)體液總量與分布人體大部分由體液組成,胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中,機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小,體液所占體重比例越大,主要是間質(zhì)液量的比例較高,而血漿與細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近(表1)。(二)體液成分小兒體液成分與成人相似,唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷與乳酸偏高,血鈉、鈣與碳酸氫鹽偏低,細(xì)胞內(nèi)、外液的化學(xué)成分見(jiàn)表2(三)各年齡組體液代謝的特點(diǎn)1、新生兒出生后的最初幾天內(nèi),水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低,數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加,每日水轉(zhuǎn)換率(100ml/kg)亦明顯高于成人(35ml/kg),體液總量、細(xì)胞外液與血容量與體重之比均大于成人。新生兒心血管代償能力差,兩側(cè)心室厚度相近,液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰。體液丟失過(guò)多,易致低血容量、低血壓,嚴(yán)重者可使肺血流量減少,引起低氧血癥與酸中毒,致使動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放并估計(jì)恢復(fù)胎兒循環(huán)。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善,腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人的15％～30％,腎小管未充分發(fā)育,腎臟維持水與電解質(zhì)正常的能力比成人差。2、嬰兒期對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差,盡管發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小,但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí),易致代謝性酸中毒與高滲性脫水。3、幼兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平,在不同前、后負(fù)荷情況下,維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過(guò)率與腎小管的濃縮功能已與成人接近,對(duì)液體的管理與成人相似。三、圍術(shù)期輸液小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要(生理需要量),補(bǔ)充術(shù)前禁食與手術(shù)野的損失量,維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注與組織氧合正常。(一)術(shù)前評(píng)估擇期手術(shù)的患兒,因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間,術(shù)前2h飲用清飲料,能夠讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水,這關(guān)于嬰幼兒更為重要(詳見(jiàn)禁食指南)嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒估計(jì)存在進(jìn)行性的血容量的丟失與第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐與腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。嬰幼兒可通過(guò)觀察粘膜、眼球張力與前囟飽滿度對(duì)失水程度進(jìn)行粗略評(píng)估(表4)。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。進(jìn)一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì):低滲性(血漿滲透濃度<270mOsm/L,血鈉<130mmol/L)、等滲性(血漿滲透濃度270～300mOsm/L,血鈉130～150mmol/L)或高滲性(血漿滲透濃度>310mOsm/L,血鈉>150mmol/L)。(二)輸液量的確定維持性輸液正常條件下每代謝1kcal熱量需1ml水,因此,清醒兒童的熱卡與水消耗是相等的。10kg以下嬰兒關(guān)于熱卡的生理需要量為100cal/(kg、day),其中50％用于維持基礎(chǔ)代謝,另50％用于生長(zhǎng)發(fā)育。10kg以上嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育減緩,熱卡需要相應(yīng)減少為50cal/(kg、day),即1000cal+50cal/(kg、day)。20kg以上生長(zhǎng)進(jìn)一步減緩,熱卡需要減至25cal/(kg、day),即1500cal+25cal/(kg、day)。臨床治療時(shí)須參考計(jì)算結(jié)果并依照患兒對(duì)液體治療的反應(yīng)決定治療方案:維持性輸液(1)足月新生兒(胎齡＞36周)出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10％～15％的水分,液體的維持需要量減少(表6)維持性輸液(2)足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2～3ml/(kg、h)或40～80ml/(kg、d);(3)＜2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kg、h)或100ml/(kg、d),并應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重與電解質(zhì),及時(shí)確定治療方案;(4)兒童出現(xiàn)以下情況時(shí)液體維持需要量增加:發(fā)熱(體溫每升高1℃,熱卡消耗增加10％～12％)、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)(如燒傷)、處于暖箱中或光照治療中的兒童,失水量將明顯增加,在計(jì)算需求量時(shí)應(yīng)考慮;(5)PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)與吸入加濕氣體的患兒,液體維持量是否需減少意見(jiàn)尚不統(tǒng)一,多數(shù)認(rèn)為可不能影響液體的維持量。2、補(bǔ)充性輸液(三)輸液種類(lèi)的確定圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液與膠體液,應(yīng)依照患兒的需要,并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量與滲透濃度進(jìn)行選擇(表7)補(bǔ)充性輸液1、低滲性補(bǔ)液原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低滲液,如0、25％～0、5％氯化鈉溶液。2、等滲性補(bǔ)液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血與消化道的液體丟失,術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等滲溶液(林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液或生理鹽水)補(bǔ)充。補(bǔ)充性輸液3、葡萄糖液大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng),而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液,但要注意以下幾點(diǎn):(1)多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液,注意監(jiān)測(cè)血糖;(2)低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采納含糖(1％～2、5％葡萄糖)維持液,并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖;(3)早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童,術(shù)中可用2、5％～5％葡萄糖溶液,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平,幸免單次靜注高滲葡萄糖;(4)術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒與新生兒術(shù)中應(yīng)接著輸注含糖液。(四)輸液注意事項(xiàng)

1、小兒輸液的安全范圍小,嬰幼兒更為明顯,即液體最小必需量與最大許量之比較小,兩者絕對(duì)值的差更小;計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物(包括抗生素)在內(nèi)的液量。2、補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度,但小兒圍術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量,建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用微泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。3、術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀,應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。4、短小擇期手術(shù)的患兒,一般情況良好,不必輸液;患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)給予靜脈輸液。(五)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1、健康小兒行擇期手術(shù)前無(wú)需檢測(cè)血清電解質(zhì)。2、術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童,術(shù)前(不管擇期或急癥手術(shù))都需要檢測(cè)血清電解質(zhì)。3、尿量能較好地提示輸液是否適宜,至少應(yīng)能維持1ml/(kg、h)的尿量。4、應(yīng)注意監(jiān)測(cè)收縮壓的變化,必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。5、嬰幼兒前囟飽滿度、皮膚彈性與粘膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù)。6、需要時(shí),應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖與血細(xì)胞比積等。四、圍術(shù)期輸血(一)術(shù)前估計(jì)擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L(新生兒140g/L),低于此標(biāo)準(zhǔn),麻醉危險(xiǎn)性增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù),某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí),術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。估計(jì)術(shù)中出血量估計(jì)達(dá)血容量10％或以上者,術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對(duì)低血容量及/或術(shù)中估計(jì)需大量輸血者,應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。(三)估計(jì)失血量小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量,但小兒失血量的精確估計(jì)較困難,可采納紗布稱(chēng)量法、手術(shù)野失血估計(jì)法(注意防止低估失血量)等估計(jì)失血量,應(yīng)使用小型吸引瓶,以便于精確計(jì)量,術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比積與血紅蛋白測(cè)定,確定丟失紅細(xì)胞的情況;心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間與中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應(yīng)注意估計(jì)存在的體腔內(nèi)(腹腔、胸腔)積血。小嬰兒的某些診斷性抽血,估計(jì)會(huì)造成明顯的失血,應(yīng)限量。(四)術(shù)中輸血1、術(shù)中應(yīng)依照患兒年齡、術(shù)前血紅