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文檔簡(jiǎn)介

常用機(jī)械通氣模式的運(yùn)用三峽大學(xué)人民醫(yī)院趙建華1精選課件基本原理圖輸入主機(jī)的氣體為高壓,要求干燥、潔凈;輸出給病人的混合氣體為低壓,要求溫暖、濕潤(rùn)并達(dá)到有效的肺泡通氣量。2精選課件定容型通氣的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)潮氣量保證,不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化缺點(diǎn)可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功,可導(dǎo)致:病人不舒適氣體交換受影響3精選課件定壓型通氣壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺(jué)較舒適,可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時(shí)間切換:(A)——壓力控制通氣流量切換:(B)——壓力支持PressureFlowAB

4精選課件定壓型通氣的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快,改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對(duì)較低的吸氣峰壓缺點(diǎn)輸出的潮氣量是一變量,依病人肺功能的改變而變化:氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B) 5精選課件容量控制與壓力控制比較6精選課件機(jī)械通氣的基本模式

定壓通氣定容通氣完全控制

PCVVCV

PSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持

PSV7精選課件“基本”模式最常用8精選課件時(shí)間壓力曲線波形各段意義A/觸發(fā):病人(assisted)呼吸機(jī)(controlled)B/限制:流速壓力C/切換:容量時(shí)間ABC9精選課件時(shí)間壓力曲線ttPF氣道峰壓氣道平臺(tái)壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力(P1)用以克服彈性阻力(P2)反應(yīng)肺內(nèi)壓流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響,但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響10精選課件自主呼吸11精選課件容量控制通氣CMV吸呼吸呼CMV:呼吸機(jī)控制病人呼吸,有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制.12精選課件輔助控制通氣AMV吸呼AMV:病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體.觸發(fā)閾=PEEP-Psens(壓力觸發(fā)值).13精選課件無(wú)效觸發(fā)14精選課件Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:C-A-A/CPawPawPaw15精選課件指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況,故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波,兩次指令通氣間可見低幅波動(dòng)的自主呼吸波形,負(fù)壓表示吸氣,正壓代表呼氣。

間歇指令通氣IMV16精選課件同步與非同步自主呼吸IMVSIMV17精選課件同步間歇指令通氣模式SIMV強(qiáng)制(指令)通氣自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持吸呼←同步強(qiáng)制通氣↖觸發(fā)窗SIMV在觸發(fā)窗期(一般在Tm期中前25%期間)吸氣力達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣.SIMV是人機(jī)合作模式TmTs18精選課件SIMV與A/C的區(qū)別設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分

呼吸機(jī)的實(shí)際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-152019精選課件

呼吸窗的設(shè)定

觸發(fā)窗位于指令通氣之前,時(shí)間為指令通氣呼吸周期的25%。例如:設(shè)定指令通氣頻率為10次/分,則呼吸周期為6秒,觸發(fā)窗為6×25%=1.5秒,即在此1.5秒內(nèi)若有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī),即給予一次指令呼吸,若不能觸發(fā)則在1.5秒后呼吸機(jī)自動(dòng)給予指令呼吸。20精選課件自主觸發(fā)SIMV模式的觸發(fā)窗設(shè)置(1)PEEP觸發(fā)水平指令呼吸時(shí)間時(shí)間流速壓力

呼吸窗占SIMV周期25%21精選課件SIMV+PSV22精選課件壓力控制通氣壓力上升到平臺(tái),且吸氣時(shí)間固定的呼吸為壓力控制通氣。PAWcmH2O平臺(tái)TIME23精選課件PCV/VCV波形對(duì)比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime24精選課件PCV:SIMV+PSV*此系流量觸發(fā)故壓力波無(wú)向下折返可見.在Ts(自主呼吸期)病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,則呼吸機(jī)只給一次PS,而非PCV,僅在Tm期才給一次設(shè)置PC.↓觸發(fā)窗←←SIMV周期→→←Tm→←Ts→25精選課件

每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后,成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV26精選課件5a.PCV與PSV的差別PCV與PSV之差別壓力支持(PS)壓力控制(PC)務(wù)必病人觸發(fā)吸氣吸氣時(shí)間切換關(guān)閉↖病人可有或無(wú)觸發(fā)∣←呼∣←呼PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O只能在Spont.中可應(yīng)用流量切換關(guān)閉27精選課件定義:自主呼吸條件下,維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。CPAP時(shí)由于恒定正壓氣流>吸氣氣流,使吸入潮氣量增加;而呼氣相氣道內(nèi)維持一定的正壓,起到PEEP的作用,可防止肺泡塌陷,增加殘氣量(FRC),降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸條件下的特殊應(yīng)用,并具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用。但PEEP也同時(shí)也應(yīng)用于其它方式的呼吸支持(如:A/C,SIMV,PSV等)。

持續(xù)氣道正壓(CPAP)28精選課件

圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓(CPAP)29精選課件BIPAP和BiPAP有什么區(qū)別BIPAP的中文名字叫做“雙相氣道正壓通氣”,英文名為(Biphasicpositiveairwaypressure)(德國(guó)Dragger)BiPAP的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”,英文名為Bi-LevelPositiveAirwayPressure(美國(guó)偉康)在BIPAP模式下,患者既可以在高壓相吸和呼,也可以在低壓相吸和呼;在BiPAP模式下,患者只能在高壓相吸,在低壓相呼,兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的一呼一吸來(lái)回切換,PTIPAPEPAPBiPAPBIPAP30精選課件BiPAPVSPSV+PEEP31精選課件窒息(Apnea)通氣呼吸暫仃通氣的各參數(shù)在自主呼吸模式時(shí)必須同時(shí)設(shè)置以確保病人安全,其中包括暫仃的間隔時(shí)間多少以便呼吸機(jī)執(zhí)行呼吸暫仃通氣??筛鶕?jù)是定容或定壓型通氣而設(shè)置各有關(guān)參數(shù)。自主呼吸▼呼吸暫仃10~60∣呼吸暫仃通氣啟動(dòng)暫仃的間隔時(shí)間可調(diào)到達(dá)暫仃時(shí)間即報(bào)警壓力32精選課件PEEP的作用是呼吸機(jī)中對(duì)呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量(氣體交換面積),使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均擴(kuò)張血流量血流量肺泡萎陷→肺泡擴(kuò)張→血流量血流量33精選課件最佳PEEP(ARDS)

最佳PEEP的選擇常用方法:先給3~5cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達(dá)到FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP.對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線,加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP.34精選課件最佳PEEPP-V曲線VPAB低位折點(diǎn)高位折點(diǎn)PEEP=A+2cmH2O35精選課件36精選課件(1)吸入氧濃度(FiO2):常用值<45%;>60%時(shí)警惕氧中毒(2)潮氣量(Vr):常略大于自主呼吸潮氣量一般按6~12ml/Kg計(jì)小潮氣量6~8ml/Kg(3)呼吸頻率(RR)依自主呼吸情況及原發(fā)病而定常用頻率范圍12~20次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量(MV)MV6~10L/分(4)呼吸時(shí)比(I/E):依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1:1.5-2.0,慢阻肺可延長(zhǎng)至1:3,若吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間,稱反比呼吸(多用于ARDS)(5)吸氣時(shí)間:0.8-1.2s(6)氣道壓力:平臺(tái)壓力不超過(guò)30~35cmH2O。氣道峰壓不超過(guò)35-40cmH2O。

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)37精選課件呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)(7)壓力限制在定壓方式時(shí)決定壓力切換值,一般宜小于25cmH2O(8)壓力支持水平PSV方式下使用,常用值10~25cmH2O(9)呼氣末壓力值(PEEP或NEEP)PEEP值常在2~15cmH2O,使用PEEP后需特別注意對(duì)循環(huán)的影響另需注意氣壓傷問(wèn)題,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測(cè)(10)同步觸發(fā)靈敏度(Trigger)一般置于-1~-3cmH2O;流量觸發(fā)問(wèn)題:一般為1-3L/min38精選課件壓力觸發(fā)壓力觸發(fā):當(dāng)患者吸氣初,呼吸機(jī)的吸氣閥和呼氣閥都種于關(guān)閉狀態(tài)。患者的吸氣動(dòng)作,使得回路中的壓力下降。壓力下降值超過(guò)了所預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度,即觸發(fā)開始送氣。通常設(shè)置為-1~-3cmH2O(PEEP之下)

壓力觸發(fā)

壓力基線

開始吸氣動(dòng)作39精選課件流量觸發(fā)流量觸發(fā):患者的吸氣動(dòng)作影響到回路中的流量變化。當(dāng)流量變化超過(guò)了所預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)開始送氣。通過(guò)基礎(chǔ)流量(baseflow)來(lái)完成;通常設(shè)置為1~3L/min

至患者

流量檢測(cè)器40精選課件

流量觸發(fā)例如,如果選擇觸發(fā)靈敏度為3L/min,呼吸機(jī)在病人管道內(nèi)建立一個(gè)5.5L/min的基礎(chǔ)氣流,當(dāng)病人的吸氣達(dá)到3L/min時(shí),在基礎(chǔ)流量中就下降了3L/min,觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸。41精選課件觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn)始終有一股新鮮的氣體流動(dòng),類似于人在大自然中自由呼吸,患者更舒適?;芈分械膲航敌。颊咦龉ι?;流量觸發(fā)時(shí),呼吸機(jī)送氣延遲時(shí)間短。

缺點(diǎn):

容易造成呼吸肌廢用性萎縮42精選課件

壓力上升時(shí)間

即risetime,是指呼吸機(jī)輔助壓力從低壓水平(PEEP/CPAP)上升到預(yù)設(shè)的高壓水平(PS或Pi)所需要的時(shí)間。多種名稱如壓力上升斜率(sloopramp)、流量加速百分比(FAP)。43精選課件p壓力提升時(shí)間不同引起的波形改變PSV設(shè)定時(shí)間越短,起始流速就大反映的壓力波形就陡直氣流的大小關(guān)系到患者的通氣舒適度,過(guò)高引起MAP升高,患者難以耐受;過(guò)小又易有氣短的感覺(jué)。調(diào)節(jié)方式為直接調(diào)節(jié)時(shí)間(0-2s)和調(diào)節(jié)FAP。FAP可在1-100%之間選擇,1%對(duì)應(yīng)2s,100%對(duì)應(yīng)0.1s,通常默認(rèn)50%。44精選課件

呼氣觸發(fā)靈敏度(ETSorEsens)

即當(dāng)吸氣流速降低到一定水平時(shí)(通常是最高流速25%),呼吸機(jī)停止送氣并轉(zhuǎn)為呼氣。這個(gè)流速臨界值即為呼氣觸發(fā)靈敏度。目前臨床上有多種呼吸機(jī)的呼氣靈敏度可供臨床醫(yī)師自行設(shè)定。45精選課件預(yù)設(shè)壓力支持水平PEEP水平峰流速25%峰流速PVT46精選課件Flow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time概念:PSV時(shí),ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床:

降低ETS值將延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些;COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)

ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度47精選課件如何根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)1.從病人身上找原因2.從人工氣道找原因3.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)PaO↓1.增加FiO2,2.加用PEEP,3.增加通氣量(潮氣量、壓力、呼吸次數(shù)、觸發(fā)靈敏度)4.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。PaCO2↓1.減少通氣量,2.增加吸氣時(shí)間PaCO2↑1.增加通氣量,2.減少吸氣時(shí)間

48精選課件氣道阻塞性疾病高吸氣流速、低潮氣量、短吸氣時(shí)間、長(zhǎng)呼氣時(shí)間、低于PEEPi的外源性PEEP是氣道阻塞性疾病機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)要點(diǎn)。使用容量控制通氣,維持I:E〈1:2采用高吸氣流速60-80L/min,保證充足的呼氣時(shí)間,避免產(chǎn)生auto-PEEP。哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氣流速可高達(dá)80-100L/min或以上。為使auto-PEEP降至最低,可采取降低MV、允許高碳酸血癥策略適當(dāng)加用低于auto-PEEP(80%)的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功盡量維持平臺(tái)壓低于30-35cmH2O初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑預(yù)防氣壓傷49精選課件ARDS應(yīng)用小潮氣量、高PEEP、容許性高碳酸血癥的肺保護(hù)性通氣策略??蛇x用容量控制通氣、PRVC(壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣)、SIMV可試用壓力控制反比通氣pc-IRV、APRV(壓力釋放通氣)維持SaO290%的情況下,選擇最低的FiO2選擇PEEP在5~15cmH2O之間,一般在8~12cmH2O保持平臺(tái)壓低于35cmH2O,此時(shí)Vt通常需小于6~8ml/kg,調(diào)節(jié)f在20~25次/分(反比通氣時(shí)8-10次/分)允許PaCO2緩慢升高,最好保持動(dòng)脈血pH>7.25必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合50精選課件左心衰小潮氣量,控制氣道壓適當(dāng)PEEP4~10cmH2OMAP≥70mmHg51精選課件撤離呼吸機(jī)的指標(biāo)

1.原發(fā)病有效控制2.營(yíng)養(yǎng)不良改善3.較好的咳痰能力4.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5.神志清楚6.生理指標(biāo):(1)最大吸氣壓力超過(guò)-20cmH2O。(2)、自主潮氣量>5ml/kg,深吸氣量>10ml/kg。(3)、FiO2=1.0時(shí),PaO2>300mmHg。(4)、FiO2<0.4時(shí),PaO2>=60mmHg,PaCO2<50mmHg。52精選課件

撤離呼吸機(jī)的方法

1、直接撤機(jī)

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