外周神經阻滯-課件

外周神經阻滯

1ppt課件麻醉醫(yī)師與患者的關系麻醉醫(yī)師與術者的關系2ppt課件基礎知識

解剖臂叢臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細支。C5、C6成上干，續(xù)成外側束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內側束。臂叢在穿過斜角肌間隙時相當貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。

3ppt課件4ppt課件

臂叢解剖

腋動脈與各束一起包裹在同一個筋膜鞘內，朝著腋窩方向，穿行于鎖骨下。這一神經血管鞘，發(fā)自頸深筋膜，走向腋窩。在到達腋窩前，臂叢分出下列神經：

外側束發(fā)出肌皮神經

外側束和內側束發(fā)出正中神經

內側束發(fā)出尺神經

后束發(fā)出橈神經、腋神經和旋肱神經。5ppt課件運動支配區(qū)域

外周神經肌肉功能腋神經三角肌肩關節(jié)水平臂的外展肌皮神經肱二頭肌喙肱肌旋后位屈肘正中神經橈側腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌橈側腕的屈和外展前臂旋前（屈近節(jié)指間關節(jié)）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指的遠節(jié)指間關節(jié)）橈神經肱三頭肌橈側腕（短）伸肌指伸肌伸肘橈側腕的伸和外展伸手和手的背屈指的伸和展開尺神經尺側腕屈肌第4-5指深屈肌

尺側位的腕部屈和外展屈第4-5指6ppt課件腰骶叢

腰叢行走于腰大肌和腰方肌間的筋膜鞘中。髂腹下神經（T12，L1）、髂腹溝神經（L1）和生殖股神經（L1，L2）是由腰叢的前支組成的。股外側皮神經（L2，L3）、閉孔神經（L2-4）和股神經的發(fā)出更靠尾端。股神經伸延過髂腰肌的腹側面，于腹股溝韌帶下，穿過肌腔隙，約在股動脈外側1-2厘米處發(fā)出它的分支。隱神經為其皮支，一直到達小腿下內側。股外側皮神經是純粹的感覺神經。它在髂前上棘稍內側通過，在腹股溝韌帶下鉆出，供應大腿外側的皮膚。閉孔神經貼行于腰大肌的內側緣，通過閉孔，在差不多是恥骨結節(jié)的后內側鉆出小骨盆，到達股內側區(qū)：它支配膝上大腿的很小的區(qū)域。7ppt課件8ppt課件腰骶叢

骶叢向背側走行，穿過坐骨大孔，從骨盆下方鉆出。股后皮神經從骶叢直接發(fā)出。坐骨神經來自腰5-骶3段。在臀區(qū)，它走行于臀大肌下，在坐骨結節(jié)和股骨大轉子間穿到股后區(qū)。在這一點，它發(fā)出大腿背側肌群的運動神經。在腘窩的頂點，它分成腓總神經和脛神經；大約3%，坐骨神經小骨盆內較高的水平就分出這兩條神經。9ppt課件運動支配區(qū)域

外周神經

肌肉

功能

股神經股四頭肌屈髖，伸膝閉孔神經髖關節(jié)的股內收肌大腿內收脛神經股二頭肌半膜肌半腱肌腓腸肌坶長屈肌趾長屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓總神經（深支和淺支）脛前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足的背屈和內翻外足背的伸、外翻和旋前10ppt課件神經電刺激外周神經的組成感覺性運動性混合性神經電刺激的基礎原理外來電流刺激運動神經，會引起效應器肌肉的收縮。刺激到感覺纖維，就在神經的分布區(qū)域產生異感。11ppt課件生理

類型功能時值Aα運動覺0.05-0.1msAβ觸覺、壓覺Aγ觸覺Aδ痛覺、溫度覺0.150msB交感神經系統(tǒng)C交感神經系統(tǒng)，痛、溫覺0.4ms神經纖維分類12ppt課件神經刺激器B.BraunMelsungen的Stimuplex?HNS11：電流振幅范圍在0-1mA(或5mA),調節(jié)精度高。脈寬有0.1、0.3或1.0ms三檔可調。脈沖頻率可設在1-2Hz。每次調定電流強度，屏幕上會對應一次數(shù)字顯示。13ppt課件對一給定電流，需要觸發(fā)肌肉收縮的電流和針尖到神經的距離相關如何確定閾電流強度？為什么閾電流0.2-0.3mA(脈寬0.1ms)比較恰當？在這一閾電流下，神經刺激器的脈寬如何設置？小于0.15ms，能選擇性地刺激運動纖維。當刺激的目標是純粹的感覺神經，如股外側皮神經，選的脈寬大于0.15ms。脈沖的頻率的設置14ppt課件刺激針單極針針尖斜面的意義與損傷的風險使用短斜面針（45°）15°斜面的單極針，更易穿過組織，損傷更少15ppt課件操作步驟測試神經刺激器的性能。放上皮膚電極，保證接觸良好。消毒皮膚，作一個皮丘，如果需要，浸潤麻醉穿刺徑路。將含局麻藥的注射器接上阻滯針的注射管，用局麻藥充滿管腔。將接地導線接上皮膚電極，連好電線完成一個回路。打開刺激器，調好脈寬（混合性神經用0.1ms）、脈沖頻率（2Hz）和刺激電流（1mA）。確認刺激電流的設定值和實測值相符。如果實際的刺激電流和預設值偏得太遠，再檢查一遍電極和刺激器。（續(xù)）16ppt課件操作步驟透皮、將穿刺針置入皮下組織。朝著神經置入刺激針，直到在目標肌肉區(qū)域開始出現(xiàn)收縮。一邊觀察著刺激的反應程度，一邊逐檔減少刺激電流，直到在0.2-0.3mA的閾電流水平還有可識別的收縮。如果在閾電流，目標肌肉還出現(xiàn)可識別的收縮，回抽無誤，注入局麻藥。在第一個10ml的局麻藥注入后，將刺激電流調回1.0mA。17ppt課件神經電刺激的評價優(yōu)于“異感法”的特點麻醉醫(yī)師可以不依賴患者的配合（尋找一條純粹的感覺神經除外）患者可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受阻滯神經損傷的風險最小18ppt課件局麻藥物

蛋白結合率相對作用強度起效時間（普魯卡因=1）作用時間（分）丙胺卡因55%4迅速90甲哌卡因75%4迅速120布比卡因95%16慢360羅哌卡因95%16迅速72019ppt課件作用機制通過阻滯鈉通道可逆地抑制神經纖維的沖動傳導不同的神經，其結構不同，對麻醉作用表現(xiàn)出來的敏感性也各異細小的無髓鞘纖維比粗大的有髓鞘纖維更敏感。20ppt課件副作用達到了各自的血漿毒性濃度，所有局麻藥對心血管或中樞神經系統(tǒng)可有副作用。血漿濃度越高，藥物濃度增加的速度越快，癥狀越明顯。注意過敏反應，雖然極少。（一些制劑中含有防腐劑-對羥基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代謝產物可導致高鐵血紅蛋白的形成，劑量依賴。21ppt課件中樞神經系統(tǒng)的并發(fā)癥驚厥前的特點是不安、金屬味、肌抽搐、言語模糊和耳鳴。全身性的癲癇發(fā)作有/無中樞性的呼吸癱瘓。意外的血管內注射，可跳過先兆征候，直接出現(xiàn)全身性的癲癇發(fā)作或昏迷。22ppt課件心血管的并發(fā)癥干擾起搏點的活性、興奮性和傳導：心動過緩房室傳導阻滯的體征心率不齊停搏負性變力心排減少低血壓23ppt課件警惕布比卡因不到驚厥劑量，就能引起心率失常。它對ATP合成有劑量依賴性的抑制，在一些病例則是完全的終止。嚴格地監(jiān)測心血管和中樞神經系統(tǒng)效應出現(xiàn)的時序。時間因素對成功的治療至關重要。布比卡因的脂溶性使它作用更長，這也是它毒性較高的一個原因。24ppt課件藥物的評價選擇合適局麻藥（預計麻醉持續(xù)時間和藥物毒性）丙胺卡因的低毒性和起效快，為基礎的局麻藥。當需要更長的作用，配上布比卡因或羅哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺處的局麻或開皮口的浸潤?？捎糜诒房ㄒ蚪傻幕颊?。25ppt課件藥物的評價羅哌卡因（和布比卡因化學結構上的不同在于取代了一個丙基）。羅哌卡因所達到的運動阻滯與劑量相關。0.5%-0.75%阻滯運動神經。0.2%的藥液用于術后疼痛治療蛋白結合度高，但脂溶性差。干擾ATP合成，但并不完全終止。驚厥劑量和致死劑量之間的范圍相當大。致心律失常的風險低兩倍。關于利多卡因。26ppt課件上肢的阻滯簡介良好的解剖知識。“沙漏”結構。沙漏的腰部-鎖骨下法和鎖骨中點法。沙漏腰部近端-斜角肌間神經阻滯（麻醉到不了前臂下段的尺側和手部）。沙漏遠端（如腋神經阻滯），阻滯可望到達橈神經和肌皮神經的區(qū)域。完全搞清定位和手術涉及的范圍尤其重要。27ppt課件斜角肌間神經阻滯

臂叢阻滯中最靠近頭端的方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路適合導管的連續(xù)阻滯。28ppt課件前路是1979年發(fā)表的Winnie法的改良技術。Winnie（做在后斜角肌間隙。穿刺點定在環(huán)狀軟骨水平。穿刺靠內，指向尾端和背側）改良法的穿刺點胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外側。選用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎動脈）的風險低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風險低；為連續(xù)導管法導管的置入創(chuàng)造了順利的條件。29ppt課件解剖標志甲狀軟骨上切跡，胸鎖乳突?。ê笮苯羌￠g隙）30ppt課件阻滯技術患者去枕仰臥，阻滯側的手臂安置于其腹部。頭稍轉向一側。將頭部輕輕從手術床抬起有助于識別胸鎖乳突肌后緣。穿刺點定在胸鎖乳突肌后緣、甲狀軟骨上切跡水平。進針方向朝尾端；相對軀體長軸，還得間斷向背側作調整。進入3-4cm后，肱二頭肌的區(qū)域出現(xiàn)顫搐。閾電流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻藥。完全的阻滯在10-15分鐘出現(xiàn)。31ppt課件后路后路可作為前路的替代。穿刺點在頸后，第6、第7頸椎水平，朝著斜角肌間隙，指向背側。由Kappis于1912年首先闡述。Pippa于1990年重新開始使用。32ppt課件阻滯技術患者屈膝收腹側臥位，頭放枕上和體軸一致，頸椎屈曲。在第6和第7頸椎椎體的棘突中點作個記號。穿刺點在這個點外側3cm。穿刺沿著矢狀面，和皮膚方向保持垂直。偏離矢狀面、朝向內側須嚴格避免。進入4-7cm的深度，可探到第7頸椎的橫突。穿刺方向稍調向頭端，刺激針再進1-2cm，直到觸發(fā)二頭肌的顫搐。33ppt課件適應癥單次法肩區(qū)手術，鎖骨外側和肱骨近端，肩關節(jié)松解。導管技術那些術后非常需要疼痛治療的手術，如：肩關節(jié)的關節(jié)成形術或肩關節(jié)松解后的支持性的理療。34ppt課件斜角肌間神經阻滯的禁忌癥對側神經麻痹對側喉返神經麻痹斜角肌間神經阻滯的副作用和并發(fā)癥膈神經麻痹霍納氏綜合癥（星狀神經節(jié)阻滯）喉返神經麻痹穿破血管（頸外靜脈、頸內靜脈、頸總動脈）氣胸（罕見）35ppt課件垂直鎖骨下阻滯（VIB）

近鎖骨中線這個點，神經叢走在鎖骨下。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，神經叢在腋動脈和腋靜脈外側，最深有4cm的距離，籍此三個束支總是在三邊形的胸鎖筋膜的入口處匯聚到一塊。為了解釋骨性標志點的定位，在肩峰腹側骨突和頸靜脈切跡連線中點有一個很好的關聯(lián)。近鎖骨中線這個點，神經叢走在鎖骨下，對于確定穿刺部位相當重要。穿刺必須緊貼著鎖骨下，進針幾乎垂直。尸解發(fā)現(xiàn)，進針深度大于6cm有可能損傷胸膜，但第1肋對誤偏內穿刺提供了相對可靠的保護。36ppt課件阻滯技術患者仰臥位，阻滯側的手最好處于休息位擱在腹部穿刺部位在肩峰的腹側骨突和頸靜脈切跡的中點。需要的運動反應是第1-3指伸肌或指屈肌這些遠側肌肉的顫搐一旦閾電流達到，注入40-50ml的局麻藥。5-15分鐘出現(xiàn)完全的阻滯。阻滯后患者容易耐受上臂止血帶。上述劑量用于術后鎮(zhèn)痛一般持續(xù)8小時左右（3-20小時）。37ppt課件適應癥上臂遠端區(qū)域、前臂和手部的手術操作。38ppt課件禁忌癥胸部畸形鎖骨骨折愈合性脫位不良副作用霍納氏綜合癥誤入血管（鎖骨下動脈，鎖骨下靜脈，頭靜脈或它們的分支）氣胸39ppt課件VIB的優(yōu)點參照點界定清楚—穿刺方向界定清楚學習方便—成功率高操作不會產生麻醉不到位使用Esmarch止血帶沒有問題患者體位擺放舒適導管技術可行40ppt課件腋神經阻滯

經典的臂叢阻滯是在神經束已形成臂部外周神經的區(qū)域進行的。腋神經和肌皮神經（含前臂外側皮神經的神經纖維）在穿刺部位上的神經叢發(fā)出。普遍使用的技術，方便且并發(fā)癥少。解剖標志腋窩，腋動脈，肱二頭肌內側溝，胸大肌，喙肱肌41ppt課件阻滯技術患者仰臥，阻滯側臂部外展不超過90°。從肱二頭肌內側溝往下可摸出臂部上端內側腋動脈的行徑。穿刺部位在腋動脈稍上，在腋窩的最高點并且在胸大肌構成腋窩前界的稍下。消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激針和腋動脈平行，以30°角刺入皮膚。正中神經的區(qū)域可找得到顫搐，甚至更好地，還能在橈神經區(qū)域內找到。閾電位到達，注入40-50ml的局麻藥。如果肌皮神經有受刺激現(xiàn)象，應決不注射麻藥。42ppt課件適應癥所有肘部、前臂和手部的操作。小結腋神經阻滯的優(yōu)點方法簡單，低風險，有沒有神經刺激器都能做。腋神經阻滯的缺點高位的臂部上端止血帶可能不易耐受，臂部上端的內側：肋間臂神經（T2）；臂部上端的外側：腋神經。肌皮神經和橈神經阻滯不到。43ppt課件上述各阻滯方法的禁忌癥絕對禁忌癥穿刺部位的鄰近區(qū)域有感染或血腫穿刺部位遠段欲刺激的神經有損傷患者拒絕相對禁忌癥要麻醉的臂部有神經病學障礙阻滯前仔細檢查神經系統(tǒng)狀況后,可行外周神經阻滯.44ppt課件上述各阻滯方法的副作用/并發(fā)癥鄰近穿刺部位感染、血腫或神經損傷毒性反應（中樞神經系統(tǒng)和/或心血管的并發(fā)癥）使用丙胺卡因時的高鐵血紅蛋白癥過敏（極罕見）45ppt課件下肢阻滯簡介兩支粗大的神經干負責腿部的神經支配：來自腰叢的股神經、閉孔神經和股外側皮神經；來自骶叢的坐骨神經。46ppt課件腰肌間隙阻滯腰叢的頭側、背側入路由Chayen等于1976年首先闡述，稱為腰肌間隙阻滯。腰叢的三支神經（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）在椎旁腰肌間隙,一起靠得很近。一次注射可最佳地保證將所有三支神經完全地麻醉?？赏瑫r