醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)總論-吉林大學(xué)課件

泌尿系統(tǒng)疾病總論吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科

1、掌握腎臟的結(jié)構(gòu)與功能

2、掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟疾病的診斷

3、了解腎臟疾病的防治

3、了解腎臟病學(xué)的發(fā)展動態(tài)講授目的和要求腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)

1.腎臟大體結(jié)構(gòu)腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個，形似蠶豆。正常腎臟重約125～140g,長10.5～11.5cm,寬5～7.2cm,厚2～3cm。遠(yuǎn)端小管曲部近端小管曲部集合管遠(yuǎn)端小管直部近端小管直部腎小球細(xì)段2.腎臟微細(xì)結(jié)構(gòu)3.毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)4.皮質(zhì)和髓質(zhì)腎單位5.腎小球旁器入球小動脈終末部的球旁顆粒細(xì)胞致密斑分泌腎素?zé)o顆粒的球外系膜細(xì)胞6..RAS系統(tǒng)（肝臟）血管緊張素原（腎素）血管緊張素I

（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）血管緊張素II血管緊張素II作用：

1.血管收縮作用

2.調(diào)節(jié)腎小球濾過和促進(jìn)醛固酮分泌

2.直接抑制小管轉(zhuǎn)運和細(xì)胞生長

3.促進(jìn)纖維生成

4.促進(jìn)炎癥形成RAS系統(tǒng)在高血壓、心血管和腎臟發(fā)病中起主要作用7.腎間質(zhì)

是腎單位和血管之間的組織包括間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)I型細(xì)胞：產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素皮質(zhì)部間質(zhì)細(xì)胞：II型細(xì)胞：骨髓衍生細(xì)胞

髓質(zhì)部部間質(zhì)細(xì)胞：I、II、III

型細(xì)胞8腎臟血液循環(huán)腎動脈葉間動脈弓狀動脈小葉間動脈入球小動脈出球小動脈腎小管周圍毛細(xì)血管小葉間靜脈弓型靜脈葉間靜脈腎靜脈*有利于腎小球、腎小管的相互聯(lián)系和調(diào)節(jié)二、腎臟的功能

（一）腎小球濾過功能（glomerularfiltrationfunction）排泄代謝產(chǎn)物含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾過排出（二）腎小管重吸收和分泌功能

（tubularreabsorptionandexcretionfunction）腎小球每日濾過的原尿約180L，但終尿1500ml左右。其中99％以上的水和其他物質(zhì)被腎小管重吸收。1.近端腎小管：主要承擔(dān)濾液重收，葡萄糖、氨基酸100％重吸收；90％HCO3，70％水、NaCl重吸收。2.髓袢：逆流倍增降支細(xì)段：水易通過，N+、尿素不易通過升支細(xì)段：水不易通過，Na+易通過，尿素中等量通過升支粗段：水不易通過，Na+重吸收，尿素不易通過3.遠(yuǎn)端小管：水及ADH易通過分泌K+，Na+-K+交換，尿素不易通過（三）內(nèi)分泌功能

（endocrinefunction）

球旁器分泌腎素血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ、血管緊張素ⅢRAS系統(tǒng)前列腺素族、EPO、1α-羥化酶腎臟疾病的診查一腎臟疾病常見綜合征

（一）腎病綜合征

大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，高脂血癥

（二）腎炎綜合征

蛋白尿，血尿，水腫，高血壓

急性腎炎綜合征:腎炎綜合征表現(xiàn)，起病急，病程<1年

急進(jìn)性腎炎綜合征:腎炎綜合征表現(xiàn)，腎功能急進(jìn)性惡化，數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿

慢性腎炎綜合征:腎炎綜合征表現(xiàn)，病程遷延一年以上

（三）無癥狀尿異常

單純性血尿和（或）無癥狀蛋白尿，不能解釋的膿尿

（四）急性及急進(jìn)性腎衰竭綜合征：急性腎衰竭GFR下降幾天？

急進(jìn)性腎衰竭GFR下降幾周？（五）慢性腎臟病

慢性腎臟病（chronik

kidney

disease)評估和分期

腎臟損傷或GFR<60ml/min/1.73m2

，持續(xù)3個月或3個月以上，診斷CKD腎臟損傷：腎病理學(xué)異?；蚰I受損（血、尿異?；蛴跋駥W(xué)異常）二實驗室與輔助檢查

（一）尿液評估1.尿蛋白測定每日尿蛋白持續(xù)超過300mg，任一次尿蛋白／肌酐200mg/g，任一次尿測試片尿蛋白300mg／L。

產(chǎn)生原因：（1）功能性蛋白尿：高熱、劇烈運動、急性疾病。腎小球毛細(xì)血管充血，通透性增加，為良性過程。直立性蛋白尿一般<1g/dl。體位性蛋白尿：青少年，直立和脊柱前凸出現(xiàn)，臥位消失，<1g／d。（2）腎小球性蛋白尿：腎小球基底膜受損：選擇性非選擇性（3）腎小管性蛋白尿：腎小管間質(zhì)病變、各種重金屬中毒超過腎小管吸收，小分子蛋白排出，如：2微球蛋白、溶菌酶。

（4）溢出性蛋白尿：骨髓瘤輕鏈蛋白血紅蛋白、肌紅蛋白一些小分子蛋白增多，腎小球濾過超過腎小管吸收。

2..尿液分析（1）血尿鏡下血尿：離心后尿沉渣3個／HP（2）白細(xì)胞尿新鮮離心尿WBC>5個／HP，1小時尿液WBC>40萬或12小時WBC>100萬個膿尿：蛻變的白細(xì)胞為膿細(xì)胞，也稱為膿尿（3）菌尿尿液涂片，每個高倍視野菌見到細(xì)菌或菌落計數(shù)105

3.尿液測定尿本周氏蛋白、尿蛋白電泳等（二）腎功能評估（一）腎血流量1.定義：在一定單位內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量2.正常值：9010ml/L3.方法：對氨基馬尿酸檢驗（二）腎小球濾過率1.定義：單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力2.內(nèi)生肌酐清除率（140－年齡）體重（kg）（1）Ccr（ml/min）＝－－－－－－－－－－－－－－（男性）

0.81血肌酐（mol／L）（140－年齡）體重（kg）0.85

（2）Ccr（ml/min）＝－－－－－－－－－－－－－－－－（女性）

0.81

血肌酐（mol／L

）（三）腎臟疾病血清學(xué)檢查抗核抗體類風(fēng)濕因子補(bǔ)體血漿蛋白電泳血清免疫球蛋白抗基底膜抗體血清肝炎標(biāo)志物抗中性粒細(xì)胞抗體（四）影像學(xué)檢查1.超聲：腎臟大小、位置、形態(tài)、有無結(jié)石、腎盂積水、腫瘤2.腎盂造影：腎臟大小、腎盂腎盞、輸尿管、膀胱病變3.CT、MRI：腎臟大小、腎臟腫瘤和囊腫、腎結(jié)核4.（放射線核素）腎圖：靜脈注射131碘-鄰碘馬尿酸（五）腎活檢腎臟疾病形態(tài)學(xué)診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后腎臟疾病防治一、根據(jù)腎小球病理、腎臟病發(fā)病機(jī)理制定治療方案

1.糖皮質(zhì)激素

2.細(xì)胞毒藥物：CTX、鹽酸氮芥、硫唑嘌呤

3.親免素調(diào)節(jié)劑：CoA、普樂可復(fù)、雷帕霉素、驍悉二、降壓治療

1.ACEI2.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）三、減少尿蛋白四、促RBC生成素、維生素D3五、腎衰竭替代治療

1.血液透析

2.腹膜透析

3.腎移植六、中西醫(yī)結(jié)合治療

大黃，雷公藤多甙片，黃芪原發(fā)性腎小球疾病概述原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)病理分型

A．微小病變性腎病

B．局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎

(1)局灶性腎小球腎炎

(2)局灶和節(jié)段性玻璃樣變和硬化

C．彌漫性腎小球腎炎

(1)膜性腎病

(2)增生性腎炎a．系膜增生性腎小球腎炎b．毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎c．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生性腎小球腎炎I型及Ⅲ型)d．致密沉積物性腎小球腎炎(膜增生性腎小球腎炎Ⅱ型)e．新月體性(毛細(xì)血管外)腎小球腎炎。

（3）硬化性腎小球腎炎。

E．未分類腎小球腎炎。

發(fā)病機(jī)理一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：（1）中性粒細(xì)胞（2）單核-巨噬細(xì)胞（3）淋巴細(xì)胞（4）腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)：各種炎癥介質(zhì)參與腎損害三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿臨床表現(xiàn)（1）蛋白尿腎小球：電荷屏障破壞分子屏障破壞臨床表現(xiàn)（2）血尿肉眼血尿鏡下血尿血尿定位臨床表現(xiàn)（3）水腫腎炎性水腫腎病性水腫臨床表現(xiàn)（4）高血壓容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓腎內(nèi)降壓物質(zhì)（前列腺素、激肽釋放酶、心房利納多肽等）分泌減少的高血壓臨床表現(xiàn)（5）腎功能損害

腎臟疾病不能良好控制，發(fā)展終末期腎衰竭思考題腎臟的結(jié)構(gòu)與功能。腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)。腎臟疾病的診斷。腎小球腎炎的臨床分型和病理分型腎臟病的防治

THANKS1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。

1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑罚瑓蔷贤ㄖ稖夭l辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺