內(nèi)科-抗精神病藥優(yōu)選課件

抗精神失常藥

精神失常是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱。包括:精神病，亦稱精神分裂癥（抗精神病藥）抑郁癥（抗抑郁癥藥）躁狂癥（抗躁狂癥藥）

焦慮癥（抗焦慮癥藥、苯二氮類藥治療）

情感性精神障礙卓艸2020/10/181第一節(jié)抗精神病藥精神病又稱精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常，所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離為主要特征。根據(jù)臨床癥狀，將其分為兩型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，后者則以陰性狀癥（情感淡漠，主動性缺乏）為主。抗精神病藥又稱神經(jīng)松弛藥（neuroleptics）。因為主要用于治療精神分裂癥，也稱為抗精神分裂癥藥（antischizophrenicdrugs）按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其他類。本章述及藥物大多對Ⅰ型治療效果好，對Ⅱ型則效果較差甚至無效。2020/10/182一、吩噻嗪類氯丙嗪是這類藥物的典型代表，也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物，應(yīng)用始于1952年，帶來了精神分裂癥臨床治療學(xué)的重大突破，使數(shù)以萬計的精神分裂癥患者脫離了傳統(tǒng)的電休克治療的痛苦，也引發(fā)了藥物學(xué)家對該類藥物的極大興趣。帶動了抗精神病藥物的研究和發(fā)展，并取得了較大成就。2020/10/183氯丙嗪（chlorpromazine)[藥理作用及機制]（一）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用1、神經(jīng)安定作用（neurolepticeffect,抗精神病作用）動物試驗中氯丙嗪能明顯減少自發(fā)活動，易誘導(dǎo)入睡，但動物對刺激有良好的覺醒反應(yīng)，與巴比妥類催眠藥不同，加大劑量也不引起麻醉；能減少動物的攻擊行為，使之馴服，易于接近。精神病人口服氯丙嗪后，可出現(xiàn)安定，活動減少，感情淡漠和注意力下降，對周圍事物不感興趣，答話緩滯，而理智正常，在安靜環(huán)境下易入睡，但易喚醒，醒后神智清楚，隨后又易入睡；能迅速控制病人興奮躁動狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙、理智恢復(fù)、“內(nèi)省力”逐漸恢復(fù)，情緒安定，生活自理。2020/10/184精神分裂癥病因提出很多假說，如腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損，GABA神經(jīng)元的退變，NA功能不足和DA神經(jīng)元功能亢進以及新近提出的興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等。迄今為止，只有腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進學(xué)說比較成熟，得到認可。2020/10/185腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能①黑質(zhì)—紋狀體通路該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運動功能的高級中樞。

DA↓——帕金森病（帕金森綜合癥）DA↑——不自主運動（手足徐動癥、舞蹈病）②中腦邊緣系統(tǒng)通路③中腦皮質(zhì)通路④結(jié)節(jié)——漏斗通路與內(nèi)分泌功能有關(guān)與精神活動、思維、情感反應(yīng)有關(guān)。2020/10/186腦內(nèi)DA受體及其亞型已證實腦內(nèi)存在5種DA亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5）D1樣受體（D1—like

receptors）——D1、D5亞型D2樣受體（D2—likereceptors）——D2、D3、D4亞型

主要存在D2樣受體，值得注意的是D4亞型受體特異性地存在這兩個DA通路，新近報道，尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者腦內(nèi)D4亞型受體上調(diào)高達600%，表明D4亞型受體與精神分裂癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。目前僅發(fā)現(xiàn)氯氮平對其具有高親和力，這是十分富有意義的發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)——漏斗通路主要存在D2樣受體中的D2亞型。

中腦邊緣系統(tǒng)中腦皮質(zhì)通路2020/10/187作用機制氯丙嗪抗精神病作用主要是通過阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)通路的D2樣受體而發(fā)揮療效，值得提出的是，多種抗精神病藥物在發(fā)揮療效時，卻不同程度地引起錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質(zhì)—紋狀體通路的D2樣受體所致。2020/10/1882、鎮(zhèn)吐作用氯丙嗪有較強的鎮(zhèn)吐作用，小劑量抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)引起的嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接抑制嘔吐中樞，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動癥），對頑固性呃逆有效。3、對體溫調(diào)節(jié)的作用直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，其降溫作用隨外界環(huán)境溫度的變化而變化。2020/10/189

（二）對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用無治療意義，主要表現(xiàn)副反應(yīng)。

抗α受體——體位性低血壓抗M受體——引起口干、便秘、視力模糊等副作用（三）對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

阻斷結(jié)節(jié)漏斗通路D2受體，減少下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素的釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)；抑制垂體生長激素釋放，影響兒童生長發(fā)育，可試用于巨人癥治療。2020/10/1810[臨床應(yīng)用]

1、精神分裂癥氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）的治療，尤其對急性患者效果顯著，但不能根治，對慢性精分癥療效差，對Ⅱ型精分癥（情感淡漠、主動性缺乏）無效，甚至加重病情；對各種器質(zhì)性精神病（如腦動脈硬化、感染中毒性精神病等）和癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。

2、止吐氯丙秦對多種藥物（如強心苷、嗎啡、四環(huán)素等）和疾?。蚨景Y和惡性腫瘤）引起的嘔吐有顯著止吐作用；對頑固性呃逆也有顯著療效，但對暈動癥引起的嘔吐無效。2020/10/1811

3、低溫麻醉與人工冬眠氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰?。┛捎糜诘蜏芈樽怼Ｒ部膳c哌替定，異丙唪組成人工冬眠合劑，可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強患者對缺O(jiān)2的耐受力，降低機體對傷害性刺激的反應(yīng)性，有利于危重患者度過缺氧、缺能階段，為進行其他搶救措施贏得時間。例如嚴重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。2020/10/1812[不良反應(yīng)及注意]氯丙秦藥理作用廣泛，臨床用藥時間長，所以不良反應(yīng)較多。

1、一般反應(yīng)中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等）；α受體阻斷癥狀（體位性低血壓）；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。2020/10/18132、錐體外系反應(yīng)長期服用氯丙嗪可出現(xiàn)三種反應(yīng)。①帕金森綜合癥（Parkinsoism）：表情呆板，肌張力增高，動作遲緩，肌肉震顫、流涎等；②靜坐不能（akathisia)：坐立不安，反復(fù)徘徊（強迫癥狀）。③急性肌張力障礙（acutedystonia)：多出現(xiàn)用藥后1~5天。表現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運動障礙等。

機制：阻斷黑質(zhì)—紋狀體D2樣受體，膽堿能神經(jīng)功能增強所致，藥物減量，停藥可減輕或消除；可用中樞抗膽堿藥緩解（安坦）；部分患者長期用藥后還可引起一種特殊而持久的運動障礙——遲發(fā)性運動障礙（tardivedyskinsia)，表現(xiàn)頭面部不自主刻板運動，舞蹈樣手足徐動癥，停藥后長期不消失，目前尚難治療。2020/10/18143、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)長期用藥可致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、過敏反應(yīng)常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細胞減少，溶血性貧血及再障等，應(yīng)立即停藥，對癥處理。5、急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克，并出現(xiàn)心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長，T波低平或倒置），應(yīng)立即停藥，對癥處理。2020/10/1815其他吩噻嗪類藥物奮乃靜(perpheenazine)：作用緩和，具有鎮(zhèn)靜作用，心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奮乃靜（fluphenazine)：二者鎮(zhèn)靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達嗪（thioridazine,甲硫達嗪）：鎮(zhèn)靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優(yōu)點。2020/10/1816表1吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥物抗精神病劑量（mg/日）作用鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應(yīng)降壓作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奮乃靜2.5~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達嗪200~300+++++++++強++次+弱

2020/10/1817二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登）

作用特點其調(diào)整情緒，控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強，但抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪，抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應(yīng)較輕，錐體外系癥狀也較少。臨床適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。2020/10/1818三、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）

作用特點選擇性阻斷D2樣受體，有很強的抗精神病作用，但錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高，程度嚴重，能明顯控制各種精神運動興奮作用，同時對慢性癥狀有較好療效。氟哌利多（droperidol）

作用特點作用與氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強鎮(zhèn)痛藥的作用。與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚，對環(huán)境淡漠，被稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)（neuroleptanalgesia)，作為一種外科麻醉，可以進行小的手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等，其特點是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。2020/10/1819四、其他類舒必利（sulplride)

作用特點對緊張型精神分裂癥療效高，奏效快，有藥物電休克之稱。減輕幻覺和妄想作用，改善病人與周圍接觸，活躍情緒，對憂郁癥也有治療作用，對其他藥物無效的難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)D2受體，對紋狀體D2受體親和力低，因此錐體外系不良反應(yīng)少。2020/10/1820氯氮平（clozapine)

作用特點本品屬苯二氮類，為一廣譜抗精神病藥?？咕癫∽饔脵C制為阻斷5-HT2A受體和D2受體，協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)的相互平衡而發(fā)揮治療作用，被稱為5-HT-DA受體拮抗藥(serotonin-dopamineantagonist;SDA）。作用較強，其他藥物無效者常能奏效。有鎮(zhèn)靜催眠作用，能較快控制各種類型精神分裂癥的興奮躁動、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀，而對情感淡漠、邏輯思維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人，對長期應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥（如氯丙嗪）而引起的遲發(fā)性運動障礙也有明顯改善作用。幾無錐體外系反應(yīng)，亦無內(nèi)分泌方面不良反應(yīng)，嚴重的是產(chǎn)生粒細胞減少或缺乏。此不良反應(yīng)機制復(fù)雜，有遺傳因素，免疫異常，也有直接毒性。多發(fā)生在用藥開始階段。及時發(fā)現(xiàn)，立即停藥，并積極搶救（如使用抗生素，輸白細胞或輸血，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素），?？啥蛇^危險而恢復(fù)。艸卓2020/10/1821利培酮(risperidone，維思通）

作用特點是新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥，對陽性癥狀（幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語）均有效，對認知功能及情感障礙亦有改善作用。但對興奮癥狀療效欠佳。由于本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)均輕，病人樂于接受，目前已成為一線藥物，唯本品90年代才開始應(yīng)用，正在積累經(jīng)驗。2020/10/1822第二節(jié)抗躁狂抑郁癥藥

躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affectivedisorders)，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作——單相型躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作——雙相型病因單胺學(xué)說可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)。NA↑——躁狂（情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多）NA↓——抑郁（情緒低落，言語減少，精神運動遲緩，常自責(zé)，甚至自殺）

藥物治療學(xué)基礎(chǔ)按單胺學(xué)說理論凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能——抗抑郁癥5-HT↓（共同基礎(chǔ)）2020/10/1823抑郁癥藥抑郁癥是情感障礙精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀，其病因與發(fā)作類型尚未統(tǒng)一，分類和命名也不一致。心因性或反應(yīng)性抑郁癥（外界因素所致）內(nèi)源性抑郁癥（無明顯外因）其他：更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等發(fā)作表現(xiàn)：單相型情感障礙以抑郁癥為主雙相型抑郁和躁狂間隔發(fā)作抑郁癥的治療應(yīng)采用綜合措施，藥物治療是其中重要部分，但不宜單純依靠藥物，例如對心因性抑郁癥在誘因消除后?？勺詣泳徑?，并非都需用藥，心理治療和環(huán)境改善常起重要作用。目前應(yīng)用抗抑郁癥藥都是按單胺假說建立的動物模型篩選出來的，故藥理作用、不良反應(yīng)等大同小異。2020/10/1824三環(huán)類（TCAs）抗抑郁癥藥丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepen，多慮平）

地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）阿米替林（amitriptyline）選擇性5-HT再攝取抑制藥非選擇性單胺（）再攝取抑制藥選擇性NA攝取抑制藥5-HTNA2020/10/1825表1三環(huán)類抗抑郁癥藥作用比較藥物T1/2（h)抑制單胺類遞質(zhì)再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++2020/10/1826

丙米嗪（imipramine,米帕明）[藥理作用與機制]

對抑郁癥患者，能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責(zé)，減輕運動抑制，連續(xù)用藥2~3周后療效才顯著，故不作應(yīng)急治療用藥。對正常人，不僅不表現(xiàn)興奮或提高情緒，反而出現(xiàn)思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現(xiàn)象。

作用機制：屬非選擇性單胺再攝取抑制藥，確切機制，尚不明確。目前認為，主要阻斷NA、5-HT在神經(jīng)末梢（前膜）的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，而發(fā)揮抗抑郁作用。2020/10/1827[不良反應(yīng)及注意]

1、外周抗膽堿反應(yīng)本品可阻斷M受體，引起口干、便秘、視力模糊等常見，可在用藥過程中逐漸消失，但可致眼壓升高、腸麻痹、排尿困難、尿潴留等，必須停藥處理，必要時注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。

2、心血管反應(yīng)可見心率加快，體位性低血壓，劑量過大對心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發(fā)心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。

3、精神異常反應(yīng)老年或用藥過量可出現(xiàn)躁狂興奮、恐懼癥發(fā)作。雙相型抑郁癥可轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作。故本品只適用于單相型抑郁癥治療。2020/10/1828

其他抗抑郁癥藥

馬普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）為近年合成的四環(huán)類抗抑郁癥藥，能選擇性抑制NA的再攝取，對5-HT再攝取無影響，特點為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小，臨床適用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA、DA再攝取，對5-HT再攝取抑制作用弱?？鼓憠A作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，尤其老年患者易接受。氟西?。╢luoxetine)和文拉法辛（Venlafaxine）是選擇性5-HT再攝取抑制藥，其作用與三環(huán)類藥物相似，鎮(zhèn)靜作用、不良反應(yīng)較少，對強迫癥有效，也可用于神經(jīng)性貪食癥。2020/10/1829

抗躁狂藥躁狂癥